器質(zhì)性精神障礙

關(guān)于器質(zhì)性精神障礙第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三一、概念*

腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（mentaldisordersduetobrainorganicdisease）是一組由腦變性、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、癲癇等因素直接損害CNS所致精神障礙的總稱。第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三*概念的解釋包含：一組疾病病因：腦部疾病直接損傷CNS表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征+精神癥狀預后：取決于腦部疾病（性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度、病程、治療）第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三*概念的解釋：病因變性：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease)、、帕金森病、路易體癡呆血管性：腦卒中、血管性癡呆占位：腫瘤、硬膜下血腫感染：腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病創(chuàng)傷：腦外傷中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、藥物癲癇第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三*概念的解釋：臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、實驗室陽性結(jié)果2.精神癥狀急性腦病綜合征（acutebrainsyndrome）慢性腦病綜合征（chronicbrainsyndrome）

第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三急性腦病綜合征1由腦部彌漫性、暫時性病變所致起病較急、病程較短暫、可逆，預后較好程度不等的意識障礙，晝重夜輕特殊的認知、情感和精神運動障礙第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三急性腦病綜合征2關(guān)于急性意識障礙A.意識清晰度下降--主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦彌散投射系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)受到損害所致。其具體表現(xiàn)可以有嗜睡、意識混濁、昏睡和昏迷。B.在急性腦病綜合征主要表現(xiàn)為譫妄C.早期意識障礙的識別注意障礙、瞬時記憶障礙、言語應答反應、非言語應答反應是否正常、定向力是否完整、與外界的情感交流、能否完成平時能順利完成的某些特殊活動第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三意識障礙：清晰度降低

對刺激警覺性非言語刺激言語刺激反射嗜睡 正常(閾值)

正常 正常全部存在混濁 下降 有反應 遲鈍全部存在昏睡 明顯下降 部分反應消失吞咽、角膜↓昏迷 消失 消失 消失對光反射消失第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三急性腦病綜合征3特殊的認知、情感和精神運動障礙生動的錯覺、幻覺思維不連貫；片段妄想注意不集中；記憶下降情緒不穩(wěn)、激越精神運動性興奮第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三慢性腦病綜合征11.人格改變

可出現(xiàn)于記憶及智能缺陷之前行為不得體、情緒不穩(wěn)定、欣快；原有人格特征進一步加重總的趨勢是固執(zhí)、狹隘、暴躁、易沖動、刻板、孤僻、自私、多疑、膽小、啰嗦、猶豫不決、喪失責任感；情感幼稚、欣快、強制性哭笑或情感失禁，直至情感衰退；生活逐漸變得單調(diào)、刻板、興趣減少，與外界不協(xié)調(diào)、格格不入常見于腦外傷、腦腫瘤、癲癇、腦血管硬化等第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三慢性腦病綜合征22.遺忘綜合征遺忘（amnesia）指對識記過的事物或場景不能回憶近事遺忘，特別是人名、地點和數(shù)值錯構(gòu)（paramnesia）歪曲的回憶虛構(gòu)（confabulation）指虛幻的回憶從病理心理學看，錯構(gòu)和虛構(gòu)是患者填補記憶空白的方式第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三慢性腦病綜合征33.柯薩克夫綜合征近事記憶喪失定向障礙虛構(gòu)常見于酒精中毒，及腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病、一氧化碳中毒等第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三慢性腦病綜合征55.智力障礙全面性智能衰退、人格改變、片段的妄想進一步發(fā)展為定向障礙、大小便失禁、日常生活不能料理常見于老年性癡呆，腦腫瘤、腦外傷、腦血管疾病等第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三慢性腦病綜合征4智能障礙（disordersofintelligence）表現(xiàn)為常識、判斷推理和理解能力、計算能力記憶能力的全面減退根據(jù)IQ值，臨床上將智能障礙作了如下的劃分IQ大于85為正常智能70-85為邊緣智能50-69為輕度智能障礙35-49為中度智能障礙20-34為重度智能障礙IQ小于20為極重度智能障礙。第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三韋氏智力測驗IQ等級劃分90-110中等

50%110-120中上16.1%80-90中下

16.1%120-130優(yōu)秀6.7%70-85邊緣6.7%>130極優(yōu)秀2.2%<70智能障礙2.2%第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三智能障礙(智能各個方面的全面低下)A.精神發(fā)育遲滯（mentalretardation） 大腦發(fā)育成熟以前(<18歲)，有害因素損害大腦，致使智能發(fā)育受阻。第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三B.癡呆（dementia） 大腦發(fā)育成熟以后，致病因素損害大腦，導致的智能衰退。智能障礙第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三慢性腦病綜合征66.類精神分裂癥狀態(tài)7.抑郁狀態(tài)8.類躁狂狀態(tài)9.衰弱綜合征第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三臨床相關(guān)影響因素

病變進展速度

腦損害的范圍和嚴重程度

腦損害的部位

年齡因素

心理社會因素

第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三腦器質(zhì)性精神障礙：診斷一、臨床表現(xiàn)：

1.腦部疾病（癥狀、體征、實驗室檢查）

2.各種綜合征之一二、嚴重程度：日常生活或社會功能受損三、病程：精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展、預后與腦部疾病相關(guān)四、排除：其它原因所致精神障礙第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三腦器質(zhì)性精神障礙：處理原則病因治療為主（治療腦部原發(fā)疾?。?作用：1、減輕或消除CNS癥狀和體征

2、減輕或緩解精神癥狀對癥治療為輔（治療精神癥狀）安全、有效、短期第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三阿爾茨海默?。ˋlzheimerdisease,AD）

是一種原因未明的腦變性疾病、女性多于男性《全球疾病負擔》（GBD）研究提出“傷殘調(diào)整生命年”（DisabilityAdjustedLifeYear,DALY）的概念，我國癡呆的DALYS增加的比例是最高的，由0.7%(1990)升至1.3%(2020)

一般將65歲以前發(fā)病的稱為早發(fā)性AD；而65歲以上的則稱為晚發(fā)性AD65歲后每增加5歲，患病率增加1倍，患病率就大約增加1倍，80歲時增加至8-10%，90歲時增加至30-40%，第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三WhatisAlzheimer'sDisease?

FirstdescribedinbyGermanneurologist,DrAloisAlzheimer,thisdiseaseisaprogressive,degenerativedisorderthataffectsthebrain.第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

大約從前年開始大家都覺得周婆婆有些變了，平時很少出門，偶爾與人見面時，招呼也懶得打了，附近的麻將館和門球場也難見她的身影；家人覺得他的記性有點不好，比如做飯時忘記剛放了鹽，又再放鹽，經(jīng)常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。脾氣越來越壞，自己把手表放忘了，便懷疑是媳婦給偷了，在家里大吵大鬧；常常不注意衛(wèi)生，在外撿拾破爛視為珍寶，亂取他人之物據(jù)為己有，爭吃搶喝恰似孩童；記性也變得更壞了，吃飯不久又要求進餐，甚至忘記了自己和家人的姓名，出門時常迷路。

周婆婆的故事第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三阿爾茨海默?。焊攀瞿X部進行性發(fā)展、退行性變性疾病發(fā)病年齡：>65歲病程：平均5–10年起病潛隱、發(fā)展慢、進行性加重 臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征預后：不可逆第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

Alzheimer'sDisease

affects5%ofpeopleover65

affects20%ofpeopleover80第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三阿爾茨海默病：病因和發(fā)病機制病理學：皮質(zhì)萎縮溝回增寬腦室擴大老年斑神經(jīng)纖維纏結(jié)遺傳：家族聚集性

21（APP）19（APOE）1（PS2）

14（PS1）染色體基因突變第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機制神經(jīng)生化：皮層和海馬

Ach假說（膽堿乙?；浮阴Ｄ憠A↓）

NE、5-HT（情緒、行為）發(fā)病機制：神經(jīng)元凋亡與修復的失衡第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三引起癡呆的病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病Alzheimer`s、Pick病、CDJ病、帕金森病、路易體癡呆顱內(nèi)疾病腦占位性病變感染和創(chuàng)傷代謝障礙和內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙、肝衰竭、肺衰竭、腎衰竭等肝豆狀核變性血管性疾病血管性癡呆中毒、缺氧酒精、重金屬、一氧化碳、藥物第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)—輕度首發(fā)癥狀----近記憶障礙時間定向障礙學習新知識困難計算力減退對工作和家務等漫不經(jīng)心，主動性減退可有輕度焦慮和抑郁個人生活基本自理，需督促第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)—中度近記憶障礙日益嚴重遠記憶也受損忘記工作經(jīng)歷和生日等錯構(gòu)和虛構(gòu)時間和地點定向障礙甚至在家中找不到衛(wèi)生間等言語功能障礙、命名不能、失認、失用精神和行為障礙被偷竊妄想、嫉妒妄想、睡眠障礙、本能活動亢進日常生活需人幫助第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)—重度不知道自己的姓名、年齡不認識親人只有自發(fā)言語、到反復發(fā)出不可理解的聲音、到喪失語言功能活動減少、到喪失行走能力、到終日臥床出現(xiàn)原始反射如強握、吸吮反射最后常因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三*阿爾茨海默病：臨床表現(xiàn)

早期 中期 晚期記憶障礙 + ++ +++癡呆

— + ++…人格改變 — + +其他精神癥狀— + + 社會功能減退 ?

+ ++…第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三診斷病史體格實驗室檢查CTMRI簡易智力狀態(tài)檢查（minimentalstateexamination,MMSE），MMSE有11個問題，總分30分

18-24分為輕度癡呆16-17分為中度癡呆≤15分為重度癡呆

第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷

老年期抑郁癥其他原因所致癡呆，如血管性癡呆、皮質(zhì)下癡呆等VitB1缺乏、腦腫瘤第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三阿爾茨海默?。鸿b別診斷血管性癡呆(vasculardementia,VD)良性健忘癥抑郁障礙其他癡呆：維生素B1缺乏、惡性貧血、甲低、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三AD與VD的鑒別

鑒別點

ADVD高血壓病史或反復卒中史

無有病程特點起病緩慢，進行性發(fā)展病情波動，階梯式惡化

早期癥狀

人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀

全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力

早期即喪失自知力自知力與人格相當長時間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征

早期常無早期常有腦影像等檢查

彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數(shù)量表評分

低于4分高于7分第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三老年人正常記憶減退與癡呆遺忘的鑒別正常記憶減退癡呆遺忘遺忘程度部分遺忘全部遺忘認知功能正?？刹糠只蛉繂适榫w變化焦慮、擔心、抑郁無動于衷、漠不關(guān)心、很少有喜怒哀樂的情緒變化思維變化借助其他方法提醒自己聽之任之，病態(tài)猜疑對遺忘的態(tài)度積極要求治療，采取各種保健措施泰然處之，不想治療第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三治療

首要的是生活照顧和護理改善認知功能藥物已酰膽堿酯酶（AchE）抑制劑如多那培佐（donepezil）、石杉堿-甲對癥控制精神癥狀第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三阿爾茨海默?。侯A防

已知的危險因素：年齡、基因和Down綜合征可能的危險因素：頭部外傷、女性、血管性疾病可能的保護性因素：教育、非甾體抗炎藥、雌激素第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三AD的預防

已知的AD發(fā)生的危險因素：年齡、基因和Down綜合征年齡是AD發(fā)病最重要的危險因素可能的危險因素：頭部外傷、女性、血管性疾病

可能的保護性因素：教育、非甾體抗炎藥、雌激素

第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（一）概念：多發(fā)梗塞性癡呆（Multi-infarctdementia,MID）指由腦動脈硬化影響大腦血液供應，腦外部動脈硬化斑的微栓子或缺血，引起大腦白質(zhì)中心散在性多數(shù)小梗塞灶所致的癡呆。MID屬于血管性癡呆（VD），男性多于女性。發(fā)病年齡一般在50~60歲，比AD早。多發(fā)梗塞性癡呆第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（二）臨床表現(xiàn)1、多數(shù)病人有高血壓、高血脂及腦血管意外病史；2、起病較急；3、早期以腦衰弱綜合征為主要臨床相伴記憶障礙。人格，自知力相對完整；4、進一步發(fā)展可出現(xiàn)智能損害，如“網(wǎng)眼癡呆”（理介、判斷力尚可，計算力，命名較差）和情感失禁；第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三5、晚期表現(xiàn)出全面性癡呆，個人生活不能自理；6、急性起病，表現(xiàn)為輕重不等的意識障礙；7、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；8、病程具有階梯進程的特點。第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（三）、診斷及鑒別診斷：診斷：1、有高血壓或動脈硬化病史；2、有近記憶障礙及情緒不穩(wěn)、人格保持相對完整；3、病程具有階段梯進展；第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三4、伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。5、CT：皮質(zhì)萎縮，多處低密度區(qū)6、MRI：可清晰顯示腔隙梗塞灶，為直徑2~15mm的卵園形或逗點狀）鑒別診斷：1、阿爾采木?。阂姳淼?7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三AD與VD的鑒別

鑒別點

ADVD高血壓病史或反復卒中史

無有病程特點起病緩慢，進行性發(fā)展病情波動，階梯式惡化

早期癥狀

人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀

全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力

早期即喪失自知力自知力與人格相當長時間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征

早期常無早期常有腦影像等檢查

彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數(shù)量表評分

低于4分高于7分第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（四）治療1、治療原發(fā)病；2、改善腦的認知功能；3、必要時選用小劑量抗精神病藥物對癥治療。第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三路易體癡呆引起癡呆的一種常見疾病臨床癥狀：1.癡呆癥狀2.明顯的視幻覺3.類帕金森氏病的臨床表現(xiàn)臨床避免使用抗精神病藥物第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三麻痹性癡呆

Generalparalysisofinsanity1、梅毒螺旋體侵入人腦的慢性腦炎2、潛伏期6～12年，3～5年進入癡呆狀態(tài)3、震顫、構(gòu)音不清、共濟失調(diào)、腱反射亢進和阿－羅氏瞳孔4、血清及腦脊液梅毒血清檢測均呈陽性5、青霉素治療有效第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三三、顱內(nèi)感染所致精神障礙顱內(nèi)感染所致精神障礙是由病毒、細菌或其它微生物直接侵犯腦組織、如散發(fā)性腦炎，流行性腦炎或化膿性腦炎等引起的精神障礙。第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（一）散發(fā)性腦炎伴發(fā)的精神障礙1、病因：2、臨床表現(xiàn)（1）急性或亞急性起病，大多數(shù)2周達到高峰。（2）前驅(qū)癥狀：部分病人在發(fā)病前有上呼吸道感染及消化道癥狀。第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（3）精神障礙：出現(xiàn)率達81%，出現(xiàn)在病程的各期，也可作為主要臨床相。A、意識障礙：最多見、國內(nèi)報導達90%，早期意識障礙呈波動性，時輕時重。B、精神分裂樣癥狀：精神運動性興奮或木僵狀態(tài)，幻覺妄想狀態(tài)。C、智能障礙：記憶障礙突出，持續(xù)時間長，嚴重者發(fā)展成癡呆。第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（4）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：A、顱神經(jīng)損害（面癱），癲癇，偏癱，腦膜刺激癥（30~60%）及病理反射（檢出率達50~80%），肌張力增高。B、植物神經(jīng)功能障礙：出汗增多是本病特征癥狀之一，大小便失禁。第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三3、病程及預后：4、實驗室檢查：（1）血液白細胞增加，中性粒細胞增多。（2）腦脊液白細胞及蛋白增多或正常。（3）EEG檢查：異常率達85~96%。彌漫性異常背景上局限性加重改變。第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三6、治療（1）抗病毒及激素治療：地塞米松10~30mg，靜注持續(xù)10~14天緩慢減量，后改為口服強的松治療。（2）中醫(yī)治療：（3）促大腦合劑：（4）對癥治療：小劑量抗精神病藥物加高壓氧治療。第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三四、腦外傷所致精神障礙（一）臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙1）意識障礙為主要特征伴精神病性癥狀。2）外傷性遺忘（PTA)3）腦衰弱綜合征：見于急性期或恢復期。4）腦外傷后急性障礙第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三1、慢性精神障礙1）智能障礙2）人格改變3）腦外傷后精神病性癥狀4）腦震蕩后綜合征第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（二）診斷及治療