右心衰竭共識

關(guān)于右心衰竭共識第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三定義和流行病學(xué)定義任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機體所需要的心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征分類慢性右心衰竭急性右心衰竭第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三定義和流行病學(xué)流行病學(xué)我國尚無流行病學(xué)數(shù)據(jù)據(jù)美國健康中心報道，估計右心衰竭的患病率為5%，與左心衰竭相當(dāng)估計發(fā)病率和患病率較高危險因素各種類型的肺動脈高壓高原相關(guān)性疾病左心衰竭右室心肌病變COPD過度肥胖、OSAS其他第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三病因右心室壓力超負(fù)荷和（或）容量超負(fù)荷右心室壓力超負(fù)荷：肺動脈高壓右心室流出道梗阻右心室容量超負(fù)荷：三尖瓣、肺動脈瓣關(guān)閉不全房間隔缺損、冠狀動脈-右房/右室瘺其他類癌晚期肝轉(zhuǎn)移某些復(fù)雜先心病，可同時存在壓力和容量超負(fù)荷第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三病因右心室心肌自身病變右心室心肌梗死右心室心肌疾?。褐滦穆墒СＰ杂沂倚募〔∠拗菩孕募〔⌒募⊙讎?yán)重感染第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三病理生理學(xué)與發(fā)病機制病理生理學(xué)超容量和超壓力負(fù)荷對左、右心室引起不同的病理改變慢性壓力超負(fù)荷——右心室肥厚——右心室擴張——心肌收縮力降低慢性壓力超負(fù)荷——右心室擴大——三尖瓣關(guān)閉不全——右心室壓力增高——擠壓左心室、左室舒張受限——左室舒張末壓、肺小動脈楔壓升高——右心室后負(fù)荷增加第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三病理生理學(xué)與發(fā)病機制發(fā)病機制神經(jīng)內(nèi)分沒系統(tǒng)過度激活心室重構(gòu)心肌細(xì)胞凋亡基因表達(dá)異常細(xì)胞因子作用炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)體循環(huán)靜脈淤血、右心排血量減少癥狀呼吸困難消化道癥狀：上腹飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐心悸體征原有心臟病體征右心室增大肝臟腫大頸靜脈征水腫胸水和腹水心包積液營養(yǎng)不良第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三相關(guān)檢查心電圖X線超聲心動圖放射性核素顯像心臟MRI右心導(dǎo)管檢查6分鐘步行距離試驗心肺運動試驗（CPET）血清標(biāo)志物第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三相關(guān)檢查血清標(biāo)志物BNP和NT-proBNP水平增高與右心擴大和功能不全密切相關(guān)，并可用于急性肺血栓栓塞癥和肺動脈高壓的危險分層。右心衰竭時室壁張力增高，氧耗增加，冠狀動脈血流減少，導(dǎo)致右心缺血或發(fā)生微梗死，繼而引起肌鈣蛋白水平增高第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三診斷、鑒別診斷和分期診斷目前尚無國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)共識建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因存在右心衰竭的癥狀和體征存在右心結(jié)構(gòu)、功能和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)急性右心衰竭可根據(jù)引起右心衰竭的疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴沂夜Ｈ?dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷。第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三診斷、鑒別診斷和分期鑒別診斷體循環(huán)淤血頸靜脈怒張：右心衰VS腔靜脈系統(tǒng)疾病肝臟增大：右心衰VS原發(fā)肝臟疾病水腫：右心衰VS肝、腎、甲低、下肢靜脈疾病、藥物等漿膜腔積液：右心衰VS肝病、特異性感染等休克：急性右心衰VS其他原因休克，尤其是左心衰竭縮窄性心包炎第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三診斷、鑒別診斷和分期分期階段A：有高危因素，無心臟結(jié)構(gòu)變化及癥狀和體征階段B：出現(xiàn)右心衰竭或結(jié)構(gòu)性變化，但無癥狀階段C：出現(xiàn)心功能不全或結(jié)構(gòu)性變化，癥狀和/或體征階段D：難治性右心衰竭第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三治療原則根據(jù)不同階段積極治療原發(fā)疾病減輕負(fù)荷、增強心肌收縮維持竇律維持房室正常順序、間期、左右心室同步收縮第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三治療一般治療去除誘發(fā)因素：感染、勞累、情緒、妊娠、分娩、長時間乘飛機或高原旅行調(diào)整生活方式：限鹽、戒煙戒酒心理與精神治療氧療：血氧飽和度＜90%者，15小時以上，維持PO2在60mmHg以上康復(fù)治療健康教育第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三治療藥物治療利尿劑：COPD并右心衰，避免使用強效利尿劑；監(jiān)測電解質(zhì)、血氣洋地黃制劑：合并竇律＞100bpm或房顫伴快速心室率是指征抗凝：血管活性藥：硝酸酯類和硝普鈉：肺動脈高壓避免使用多巴酚丁胺和多巴胺：2ug/kg/min--8ug/kg/minACEI和β阻滯劑：動脈性肺動脈高壓者不用合并心律失常的治療：非藥物治療：心臟再同步化治療第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三幾種主要疾病導(dǎo)致的

右心衰竭第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓：肺動脈平均壓≥25mmHg，且肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≦15mmHg，是動脈壓肺動脈高壓的第一類病情往往漸進性發(fā)展，可以伴急性加重第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓的治療治療引起肺動脈高壓的基礎(chǔ)疾?。合刃牟　⒔Y(jié)締組織病等降低肺動脈壓力和肺血管阻力（靶向治療藥物）內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦前列環(huán)素/前列環(huán)素類似物伊洛前列素磷酸二酯酶抑制劑西地那非第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三動脈性肺動脈高壓右心衰竭的治療一旦右心功能失代償，病情可能急劇加重，此時臨床治療效果差，病死率高治療上需注意：去除或避免誘因：精神刺激、劇烈運動或疲勞、感染、輸液過多、不恰當(dāng)用藥（血管擴張劑）、突然停藥（CCB）液體潴留者應(yīng)限鹽，合理使用利尿劑：緩、維持、低劑量聯(lián)合利尿效果不佳，短期使用正性肌力藥：多巴酚丁胺2-5ug/kg/min

米力農(nóng)25-50ug/kg負(fù)荷，0.25-0.75ug/kg/min維持第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三動脈性肺動脈高壓重度右心衰時避免應(yīng)用非選擇性血管擴張劑如硝普鈉、硝酸酯類、肼苯達(dá)嗪、酚妥拉明選擇性肺血管擴張劑的應(yīng)用：肺動脈高壓靶向治療藥物經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)：經(jīng)規(guī)范化治療無效、NHYAⅢ—Ⅳ級、反復(fù)發(fā)作性暈厥、難治性右心衰竭單肺、雙肺移植或心肺聯(lián)合移植慢性血栓性肺動脈高壓可以遵循上述治療原則，還應(yīng)積極評估手術(shù)指征（肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)）第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三急性肺血管栓塞癥急性肺源性心臟?。盒募隆舛?、煩躁不安、惡心、嘔吐、發(fā)紺、冷汗、血壓下降呼吸＞20次/分、心率＞100次/分、紫紺、頸靜脈充盈/搏動、肺動脈第二心音亢進、三尖瓣區(qū)反流性雜音死亡主要原因：急性右心衰竭、低心排血量第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三急性肺血管栓塞癥呼吸支持治療：PaO2＜60-65mmHg，尤其有心排血量降低，應(yīng)予持續(xù)吸氧，維持PaO2或SaO2為95—98%或盡可能接近正常水平（PaO2≥60mmHg），必要時機械通氣循環(huán)支持治療伴心源性休克者：腎上腺素（1ug/min起始），根據(jù)血壓調(diào)整劑量伴低心排血量而血壓正常者：多巴酚丁胺（2-5ug/kg/min）和多巴胺（2-5ug/kg/min）第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三急性肺血管栓塞癥溶栓和/或抗凝治療：心源性休克和/或持續(xù)低心排血量者，如無絕對禁忌，首選溶栓治療（尿激酶或rt-PA），溶栓后抗凝治療（低分子量肝素）高危者存在溶栓禁忌時刻采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓伴有急性右心衰竭的中?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓，某些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可溶栓伴心源性休克者不推薦大量補液第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三肺部疾病慢性右心衰竭：COPD、哮喘、間質(zhì)性肺病急性右心衰竭：ARDS、重癥肺炎慢性肺源性心臟病積極治療原發(fā)病：吸氧、解痙平喘、祛痰、抗感染改善右心功能：利尿劑（緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替）強心劑（盡在積極抗感染和利尿的基礎(chǔ)上才使用正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）血管擴張藥（部分頑固性心衰，應(yīng)用時應(yīng)加大吸氧流量）抗凝（低分子肝素7-10天）第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三肺部疾病ARDS導(dǎo)致右心衰竭合理機械通氣策略：小潮氣量、相對較低水平的平臺壓、盡量降低呼氣末正壓嚴(yán)格控制液體出入量正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺左西孟旦（新型鈣離子增敏劑）：擴血管、正性肌力作用合理抗凝IABP：短期內(nèi)用于右心的支持是有效的體外膜肺氧合（ECMO）：減少右心室的充盈和射血的負(fù)擔(dān)第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三左心衰竭合并右心衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、食欲不振、肝大、胸水、腹水、外周水腫右心衰竭加重時，呼吸困難減輕，且血壓易偏低，甚至可以沒有呼吸困難肺淤血、肺水腫、胸腔積液、肺動脈段突出、全心擴大、肺動脈高壓、瓣膜反流、BNP增高第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三左心衰竭合并右心衰竭急性期治療以挽救生命為主穩(wěn)定期治療側(cè)重于防治心律失常、康復(fù)和提高生活質(zhì)量治療原則遵循左心衰竭的相關(guān)指南，但應(yīng)更重視容量的平衡管理，保持恰當(dāng)?shù)那柏?fù)荷時必要的ICD、CRT、CRT-D如何使用尚無明確依據(jù)嚴(yán)重終末期，可以考慮使用ECMO、心臟移植或心肺聯(lián)合移植第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三右心瓣膜病常見原因：三尖瓣關(guān)閉不全（功能性、感染性心內(nèi)膜炎、Ebstein畸形、三尖瓣脫垂）肺動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄三尖瓣狹窄不會引起右心室衰竭，但可有類似體循環(huán)淤血的表現(xiàn)

第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三右心瓣膜病基礎(chǔ)疾病的治療遵循右心衰竭的一般治療原則，防止過度利尿造成心排血量減少器質(zhì)性瓣膜疾病因遵循相關(guān)指南給予外科或介入治療第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三急性右心室心肌梗死（RVMI）病因：右冠狀動脈閉塞（85%）左冠狀動脈優(yōu)勢型的回旋支閉塞（10%）常伴隨左室下后壁心梗，單純RVMI≤3%臨床表現(xiàn)：急性右心衰竭——低血壓、頸靜脈充盈、肺部呼吸音清晰三聯(lián)征Kussmaul征、奇脈、右室奔馬律、三尖瓣反流雜音、心律失常心源性休克（死亡率與左心相當(dāng)）第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三急性右心室心肌梗死（RVMI）積極血運重建慎用或避免使用利尿劑、血管擴張劑、嗎啡，除非合并急性左心衰接優(yōu)化右心室前、后負(fù)荷：右心功能對前負(fù)荷有明顯的依賴性，沒有左心衰竭、肺水腫征象的情況下，首選擴容治療第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三急性右心室心肌梗死（RVMI）補液可增加右心室前負(fù)荷，增加心排血量，快速補液至RAP升高而CO不增加或PCWP≥18mmHg時，停止補液（若無Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測條件，可在嚴(yán)密觀察下試驗性快速補液，每次200-300ml，依靠血壓、心率、周圍灌注、肺部啰音作為治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)）第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三急性右心室心肌梗死（RVMI）經(jīng)擴容治療后仍有低血壓者，建議使用正性肌力藥物如多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)和左西孟旦其他治療：抗心律失常對于頑固的低血壓者，可行IABP，ECMO第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三心肌病常見病因：致心律失常性右心室心肌病ARVC致心律失常性右心室發(fā)育不良ARVD限制型心肌病先天性心肌發(fā)育不良先天性心肌致密化不全第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三心肌病ARVC/ARVD右心室（有時包括左心室）心肌被脂肪/纖維脂肪所取代常染色體-顯性遺傳病右心室擴張、右心衰竭、室性快速性心律失常（特別是左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)）、運動時暈厥治療主要目的：減少心律失常猝死的風(fēng)險（ICD）治療次要目的：治療心律失常和右心衰竭（胺碘酮、索他洛爾、射頻消融、右心衰竭一般治療原則、心臟移植）第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三心肌病RCM心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化，心肌順應(yīng)性降低，心臟舒張功能嚴(yán)重受損，而收縮功能保持正常或僅輕度受損淀粉樣變性為常見原因右心衰竭癥狀出現(xiàn)相對較早超聲改變：室壁輕度增厚，心室腔一般正常或輕度擴大，EF正?；蜉p度下降，雙側(cè)心房均增大為突出表現(xiàn)。心室早期充盈速度增加，心房充盈速度減低，等容舒張時間縮短第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三心肌病RCM預(yù)后差，死亡率高對癥治療：利尿、血管擴張劑、控制房顫的心室率等心臟移植第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三器械治療與右心衰竭病因：心臟起搏器置入、ICD置入機制右心室心尖部起搏導(dǎo)致異常的激動順序，心臟運動不同步右心室導(dǎo)線造成引起三尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)：全心衰、右心衰竭診斷：超聲心動圖

第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三器械治療與右心衰竭規(guī)范、合理的藥物治療起搏器升級治療—CRT導(dǎo)線所致者的治療，目前無統(tǒng)一觀點，藥物治療無效者可考慮拔出導(dǎo)線后重新放置少數(shù)三尖瓣損傷、導(dǎo)致反流嚴(yán)重者行外科瓣膜置換術(shù)或修補術(shù)第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三心臟移植與右心衰竭圍手術(shù)期右心衰竭是影響心臟移植手術(shù)成功的一個重要因素如果肺動脈收縮壓＞60mmHg合并如下任一項，術(shù)后發(fā)生右心衰竭和早期死亡的風(fēng)險增加：肺血管阻力PVR＞5Wood單位PVR指數(shù)PVRI＞6Wood·m2跨肺動脈壓力梯度超過16-20mmHg第41頁，共45頁，2023年，2月20日，