臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

第十一章疾病預(yù)后的研究、評(píng)價(jià)與循證實(shí)踐臨床問題死亡或存活？存活時(shí)間？.治愈？是否復(fù)發(fā)？轉(zhuǎn)變成慢性？并發(fā)癥?預(yù)后的定義指某種疾病的可能結(jié)局或后果，包括痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等出現(xiàn)某種結(jié)局的可能性大小預(yù)后的結(jié)果通常以概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、5年生存率，死亡率等預(yù)后研究的內(nèi)容疾病的各種結(jié)局發(fā)生和概率影響預(yù)后的因素了解疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，幫助臨床決策了解影響預(yù)后的因素，研究改善預(yù)后的方法評(píng)價(jià)治療措施的效果疾病的自然史發(fā)展到指無任何干預(yù)措施狀態(tài)下，疾病從發(fā)生、結(jié)局的整個(gè)過程。發(fā)展到口生物學(xué)發(fā)展期口亞臨床期口臨床期口結(jié)局臨床病程.首次出現(xiàn)癥狀體征到最后結(jié)局.可采取醫(yī)療干預(yù)改變病程、使預(yù)后改變病程早期和晚期進(jìn)行干預(yù)的效果往往不同預(yù)后因素影響疾病預(yù)后的因素都稱為預(yù)后因素預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素不同危險(xiǎn)因素：作用于健康人，能增加患病的危險(xiǎn)性預(yù)后因素：存在于患病病人，影響疾病的結(jié)局?？赡苡绊戭A(yù)后的因素.早期診斷和及時(shí)治療：如腫瘤.疾病本身的特點(diǎn)：性質(zhì)、病程、類型.患者的病情:嚴(yán)重程度、進(jìn)程.患者特征：年齡、性別、身體素質(zhì).醫(yī)療條件、治療方法社會(huì)因素病死率：病程短易于死亡的疾??；治愈率：病程短不易引起死亡的疾?。痪徑饴剩杭膊≈委熀筮M(jìn)入臨床消失期；復(fù)發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作;致殘率：發(fā)生肢體或器官功能喪失；生存率：用于長(zhǎng)病程致死性疾病生存時(shí)間失訪：終檢值、截尾數(shù)據(jù).死于其他疾病.觀察到截止時(shí)尚存活，即未出現(xiàn)觀察終點(diǎn)的情況失訪截尾（刪失）數(shù)據(jù)或終檢值（censoreddata）兩種錯(cuò)誤的做法：.錯(cuò)誤1:丟棄截尾數(shù)據(jù)，只考慮確切數(shù)據(jù)。（損失了信息）.錯(cuò)誤2：將截尾數(shù)據(jù)當(dāng)作確切數(shù)據(jù)處理。（低估了生存時(shí)間的平均水平）。生存資料的主要特點(diǎn)有研究變量有生存時(shí)間：一般不呈正態(tài)分布有結(jié)局：含有裁尾數(shù)據(jù)編號(hào)結(jié)局（死亡二1,存活=0）存活時(shí)間（月）因素1（年齡）因素2（分期）1112341203045231405034135202

預(yù)后評(píng)定：口描述性研究口隊(duì)列研究預(yù)后因素研究□病例對(duì)照研究□回顧性或前瞻性隊(duì)列研究□隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

隨無研究對(duì)象隊(duì)列研究設(shè)計(jì)(Cohortstudy)隨無研究對(duì)象隊(duì)列研究的起始點(diǎn)口必須有明確的標(biāo)準(zhǔn)口常用起點(diǎn)：.確診日期.發(fā)病日期：明確的發(fā)病癥狀或體征，如心梗.治療日期手術(shù)日期

.研究對(duì)象的來源和分組：口代表性：研究人群與目標(biāo)人群一致口分組具有可比性.治療措施的評(píng)價(jià)盡量采用RCT分層分析、多因素分析隨訪和失訪□失訪率越低越好□采取積極的措施加強(qiáng)隨訪估計(jì)可能的失訪原因和對(duì)結(jié)果的影響生存率估計(jì):直接法間接法：Kaplan-Meier,壽命表法預(yù)后因素的分析單一的生存率不能全面反映預(yù)后的規(guī)律生存曲線：口生存率為縱坐標(biāo)時(shí)間為橫坐標(biāo)根據(jù)生存率繪制的曲線口Kaplan-Meier生存曲線口壽命表法生存曲線直觀的比較生存率、生存時(shí)間year間接法:壽命表法應(yīng)用概率論的乘法定律常用于大樣本、長(zhǎng)期的研究可校正失訪的影響是假設(shè)的隊(duì)列，不是實(shí)際的生存率估計(jì)的準(zhǔn)確性受樣本量的影響，早期的估計(jì)值較可靠間接法:Kaplan-Meier法.由Kaplan和Meier于1958年提出，直接用概率乘法定理估計(jì)生存率，故稱乘積極限法(product-limitmethod)，是一種非參數(shù)法，適用于小樣本和大樣本。.壽命表法(life-tablemethod)的應(yīng)用早于Kaplan—Meier法，它是Kaplan-Meier法的近似方法(頻數(shù)表法)。log-rank檢驗(yàn)（對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)、時(shí)序檢驗(yàn)）.該檢驗(yàn)屬非參數(shù)檢驗(yàn)，用于比較兩組或多組生存曲線或生存時(shí)間是否相同。.檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為卡方。.自由度二組數(shù)-1。.PV0.05兩組或多組生存曲線不同。P>0.05，兩組或多組生存曲線差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logranktest(時(shí)序檢驗(yàn))Logrank單因素生存分析因素例數(shù)死亡例數(shù)(%)中位生存天數(shù)2P0-247131(53.0)1051年齡15-573431(75.2)367156.4<0.01(歲)60-208182(87.5)82生存時(shí)間比較兩種錯(cuò)誤的做法：.錯(cuò)誤1:采用平均生存時(shí)間而不是采用中位生存時(shí)間來表示生存時(shí)間的平均水平。.錯(cuò)誤2：采用常規(guī)t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較。（應(yīng)采用log-rank檢驗(yàn)比較幾組生存時(shí)間）多因素分析：Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型Cox回歸模型：Cox’sproportionalhazardsregressionmodel該模型由英國統(tǒng)計(jì)學(xué)家D.R.Cox于1972年提出，主要用于腫瘤和其它慢性病的預(yù)后分析，也可用于隊(duì)列研究的病因探索。其優(yōu)點(diǎn)：口多因素分析方法口不考慮生存時(shí)間分布口利用截尾數(shù)據(jù)變量設(shè)置：口因變量y:0,1變量，即1死亡，0存活口時(shí)間變量：觀察到最后結(jié)果的時(shí)間口自變量：各種可能的影響預(yù)后的因素變量篩選方法口向前引入法（前進(jìn)法）Forward口向后剔除法（后退法）Backward口逐步引入-剔除法（逐步法）Stepwise

變量賦值（數(shù)量化方法）表變量統(tǒng)計(jì)描述：.各組病例數(shù)和構(gòu)成比（分類變量）.均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（數(shù)值變量）變量篩選方法及檢驗(yàn)水準(zhǔn)Cox回歸結(jié)果及統(tǒng)計(jì)解釋

骨髓增生異常綜合征COX模型多因素預(yù)后分析因素回歸系數(shù)8HR(95%CI)值Z值P年齡(*0歲)0.631.87(1.38?2.54)4.000.000中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.371.45(1.05?2.01)2.240.025(<1.0x109/L)血紅蛋白(g</L)0.872.38(1.50?3.79)3.660.000血小板<30x109/L0.361.44(1.06?1.95)2.340.019IPSS積分分組0.742.10(1.71?2.56)7.160.000WPSS積分分組0.191.22(0.90?1.50)1.920.055HR=e°多因素分析：Logistic回歸模型logistic回歸模型可以作多因素分析，并可進(jìn)行相對(duì)危險(xiǎn)度估計(jì)，但不考慮生存時(shí)間的長(zhǎng)短，不能處理隨訪中常見的截尾數(shù)據(jù)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型具有l(wèi)ogistic回歸模型的所有優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)考慮生存結(jié)局和生存時(shí)間的長(zhǎng)短，可處理截尾數(shù)據(jù)；且不考慮基準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的分布。隊(duì)列研究常見的偏倚分組偏倚存活隊(duì)列偏倚失訪偏倚測(cè)量偏倚觀察到的好轉(zhuǎn)率實(shí)際好轉(zhuǎn)率集合隊(duì)列(N=150)結(jié)局?好轉(zhuǎn)75例未好轉(zhuǎn)75例50%50%開始隨訪(N=50)80%50%結(jié)局好轉(zhuǎn)40例未好轉(zhuǎn)10例「―未隨訪~一一~]「失訪!(N=100)〕[好轉(zhuǎn)：35例I81開始隨訪(N=50)80%50%偏倚的處理分層分析多因素分析隨機(jī)化預(yù)后研究的步驟.確立研究的疾病、研究目的.確定觀察指標(biāo)、研究因素.研究方法：前瞻性、回顧性隊(duì)列研究.收集隊(duì)列，登記資料■隨訪.病例一般資料分析■生存率、中位生存時(shí)間、生存曲線■單因素分析：log-rank,Kaplan-Meier多因素分析：COX主要標(biāo)準(zhǔn)：是否有一個(gè)具有代表性，而且定義明確的病人樣本，在其病程的相同起點(diǎn)開始隨訪？口樣本的代表性口相同的起點(diǎn)隨訪時(shí)間是否足夠？隨訪是否完整？次要標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是否