失禁性皮炎不良事件原因分析和整改措施

失禁性皮炎不良事件原因分析和整改措施一、病人基本情況患者XXX，女，82歲，因“頭暈、心悸伴左側(cè)肢體乏力半天”門(mén)診醫(yī)生診斷：1、大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗塞；2、雙肺炎；3、2型糖尿??；4、慢性胃炎；5、腦萎縮等，于2022年02月11日20：00入住內(nèi)1科，經(jīng)治療后2月-20日復(fù)查胸部CT示：1、雙肺慢支炎。2、右肺上葉后段磨玻璃樣小結(jié)節(jié)（建議隨診）等。XXX主任查房后根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整治療方案，并改二級(jí)護(hù)理，繼續(xù)觀(guān)察患者病情變化。2-24患者無(wú)訴頭暈，左側(cè)肢體無(wú)乏力，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)心悸、氣促，無(wú)腹痛、腹瀉，睡眠尚可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕性啰音。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。準(zhǔn)予出院。2-250：05因乏力、氣促8小時(shí)余入住XX市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科。病人在總院入院時(shí)皮膚狀況：皮疹、失禁性皮炎，面色蒼白，伴雙下肢不對(duì)稱(chēng)凹陷性浮腫。以右下肢為重。帶入失禁性皮炎：1、臀部早期尿失禁失禁性皮炎。2、生殖器早期尿失禁失禁性皮炎。3、右腹股溝皺褶早期尿失禁失禁性皮炎。4、左腹股溝皺褶早期失禁性皮炎。5、肛周皮膚早期尿失禁失禁性皮炎。帶入壓力性損傷：無(wú)。二、不良事件經(jīng)過(guò)由于家人沒(méi)時(shí)間陪護(hù)病人，在本院住院10余天都是請(qǐng)醫(yī)院陪護(hù)公司人員照顧。入院時(shí)沒(méi)發(fā)現(xiàn)褥瘡，出院回家沖涼時(shí)卻發(fā)現(xiàn)了大片褥瘡。病情還沒(méi)得到控制就出院了。出院當(dāng)晚約22點(diǎn)又請(qǐng)沙浦救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)送入住XX市第一人民醫(yī)院。家屬向陳冬梅書(shū)記時(shí)間反饋病人情況。三、不良事件調(diào)查情況1、病人入院時(shí)神清，皮膚完好，左側(cè)肢體乏力，生活部分自理，大小便正常，按醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理。2、家屬請(qǐng)XX公司陪護(hù)一對(duì)一服務(wù)，據(jù)了解當(dāng)時(shí)內(nèi)一科陪護(hù)2人，共同照顧5-6個(gè)病人。3、入院初期病人由于肢體乏力，行動(dòng)不便，長(zhǎng)時(shí)間臥床。護(hù)士每班床邊交接班時(shí)都有進(jìn)行皮膚交接，當(dāng)時(shí)并無(wú)發(fā)現(xiàn)皮膚異常情況。4、病人入院后有偶爾小便失禁的癥狀，陪人建議家屬買(mǎi)紙尿褲給病人使用，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人有使用紙尿褲但無(wú)及時(shí)向主管醫(yī)生反饋并采取相應(yīng)的措施（再次進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）。5、據(jù)了解患者病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)常要求陪人協(xié)助上洗手間大小便，由于陪護(hù)人員怕麻煩，所以長(zhǎng)期幫病人穿紙尿褲并以天氣冷為由，無(wú)及時(shí)幫病人更換紙尿褲并清潔皮膚。6、出院前3天護(hù)士查房發(fā)現(xiàn)患者肛周皮膚潮紅，護(hù)士囑陪護(hù)要勤換紙尿褲，換后及時(shí)清洗皮膚，保持皮膚干潔。但護(hù)士無(wú)及時(shí)將皮膚情況報(bào)告主管醫(yī)生并記錄。四、不良事件原因分析（一）護(hù)理人員方面（1）護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差、責(zé)任心不強(qiáng)，交接班制度落實(shí)不到位，發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)潮紅，只告知陪護(hù)勤換紙尿褲，保持皮膚干潔，無(wú)落實(shí)跟蹤記錄，也未及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生落實(shí)相應(yīng)措施。（2）護(hù)士病情觀(guān)察不到位，對(duì)患者動(dòng)態(tài)評(píng)估不仔細(xì)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)不過(guò)關(guān)，出現(xiàn)問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，反饋病人情況，缺乏宣教引起矛盾。（3）科護(hù)長(zhǎng)查房督導(dǎo)不到位，護(hù)士思想松懈。（4）對(duì)陪護(hù)人員的監(jiān)管、培訓(xùn)不到位。（二）陪護(hù)人員方面（1）陪護(hù)人員工作態(tài)度不端正，照顧病人不周，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降。（2）陪護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，愛(ài)心欠缺。（3）陪護(hù)人員無(wú)履行與家屬簽約一對(duì)一服務(wù)。一人護(hù)理多個(gè)病人。五、護(hù)理事件整改措施。（一）護(hù)理人員方面（1）積極電話(huà)回訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)時(shí)的疾病情況，向家屬道歉，安慰家屬。已爭(zhēng)取他們的諒解。（2）立即組織全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)：進(jìn)一步深化學(xué)習(xí)壓瘡防范相關(guān)制度，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)估高?；颊叩膲函忥L(fēng)險(xiǎn)，保證高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)到100%。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚異常，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，積極采取相應(yīng)護(hù)理措施，即時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)核查并提出實(shí)施方案，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。強(qiáng)調(diào)患者住院期間無(wú)家屬陪護(hù)，護(hù)士工作中應(yīng)該做到勤觀(guān)察、勤巡視、勤整理，發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，及時(shí)與家屬溝通。（3）將此次不良事件向全院護(hù)理人員通報(bào)，要求各臨床科室組織學(xué)習(xí)，舉一反三。促使全院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（4）科室加強(qiáng)陪護(hù)人員培訓(xùn)，使陪護(hù)人員掌握科室生活護(hù)理知識(shí)，發(fā)現(xiàn)異常情況懂得及時(shí)向護(hù)士或醫(yī)生報(bào)告。（5）完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。（二）陪護(hù)公司方面1、陪護(hù)人員XXX節(jié)后屢屢犯規(guī)，解除其與XX公司的相關(guān)協(xié)議，不再錄用。2、就此事對(duì)全體員工進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)現(xiàn)有員工加強(qiáng)責(zé)任心，愛(ài)心教育，落實(shí)公司相關(guān)制度，對(duì)造成患者出現(xiàn)褥瘡或其它問(wèn)題的員工，公司根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。3、公司經(jīng)理加強(qiáng)督查，駐場(chǎng)主管加強(qiáng)巡查，并有巡查記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。4、患者出入院第一時(shí)間做好全面體表檢查，發(fā)現(xiàn)褥瘡，濕疹，紅腫的部位，記錄并同家屬溝通。5、落實(shí)監(jiān)管制度，如：一個(gè)陪護(hù)人員不能同時(shí)照顧3個(gè)以上的病人；簽約一對(duì)一服務(wù)