中國(guó)醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化及影響行業(yè)變革因素分析報(bào)告

上半年中國(guó)醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化及影響行業(yè)變革因素分析

伴隨著人口老齡化、慢性病患病率顯著增長(zhǎng)，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床以及醫(yī)?；I資增速放緩、醫(yī)保目錄調(diào)整節(jié)奏加快等因素，醫(yī)保資金的收支壓力與日俱增。醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化是趨勢(shì)，未來資金使用更趨合理化，醫(yī)保資金的騰籠換鳥將深刻影響行業(yè)變革。

2018年5月31日，在《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》印發(fā)兩個(gè)月后，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌，根據(jù)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，醫(yī)保局整合了人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。新的國(guó)家醫(yī)療保障局兼具市場(chǎng)準(zhǔn)入、藥品定價(jià)、醫(yī)保支付等職能，未來有望真正做到“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，在醫(yī)?？刭M(fèi)和擴(kuò)大保障方面做到更加精細(xì)化管理，醫(yī)保局的成立有望加速醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)程。

國(guó)家醫(yī)保局首次實(shí)現(xiàn)了三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，作為醫(yī)療的主要支付方，同時(shí)參與到醫(yī)療定價(jià)和診療行為引導(dǎo)中，將大大提高定價(jià)、支付等政策推進(jìn)的效率。醫(yī)保局的成立為行業(yè)后端政策的制定與落實(shí)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，醫(yī)改將步入深水區(qū)深刻影響著未來產(chǎn)業(yè)變革。國(guó)家醫(yī)療保障局職能人社部城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)國(guó)家發(fā)改委藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)民政部醫(yī)療救助職責(zé)數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整呈現(xiàn)加速態(tài)勢(shì)，覆蓋范圍不斷拓展助推臨床用藥可及性大幅提升。自2017年起，國(guó)內(nèi)已進(jìn)行了一輪國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整以及三輪醫(yī)保談判目錄調(diào)整，醫(yī)保目錄的調(diào)整節(jié)奏呈現(xiàn)加快趨勢(shì)。隨著醫(yī)保目錄的不斷擴(kuò)充，更多的臨床價(jià)值高的癌癥、罕見病以及重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等納入醫(yī)保支付，臨床用藥的可及性大幅提升。2018-2019年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整情況醫(yī)保目錄調(diào)整類型調(diào)整時(shí)間主導(dǎo)部門調(diào)整內(nèi)容2018版醫(yī)保談判目錄2018年10月10日醫(yī)保局將西妥昔單抗、安羅替尼等17種抗癌藥品正式納入醫(yī)保目錄,并確

定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)2019版國(guó)家醫(yī)保目錄2019年7月（預(yù)計(jì)）醫(yī)保局-2019版醫(yī)保談判目錄2019年9-10月（預(yù)

計(jì)）醫(yī)保局-數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

2019年4月17日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，即將對(duì)國(guó)家醫(yī)保目錄以及新一輪醫(yī)保談判目錄進(jìn)行調(diào)整，具體包括藥品調(diào)入和藥品調(diào)出兩項(xiàng)內(nèi)容，此次調(diào)入的西藥和中成藥應(yīng)當(dāng)是2018年12月31日（含）以前經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局注冊(cè)上市的藥品。按照工作方案披露的工作程序，藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、評(píng)審、發(fā)布常規(guī)準(zhǔn)入目錄、談判、發(fā)布談判準(zhǔn)入目錄5個(gè)階段，常規(guī)目錄預(yù)計(jì)2019年7年發(fā)布、談判準(zhǔn)入目錄預(yù)計(jì)2019年9-10月發(fā)布。

醫(yī)?；I資增長(zhǎng)逐漸放緩，結(jié)余率處于歷史低水平位置。2018年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)總收入20233.22億元，同比增長(zhǎng)14%，總支出16789.43億元，同比增長(zhǎng)17%，由于兩保合一漸進(jìn)尾聲，同比口徑下收入增速與支出增速較往年同期有所下滑。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全年實(shí)現(xiàn)結(jié)余3443.79億元，結(jié)余率為17%；實(shí)現(xiàn)累計(jì)結(jié)余21694.57億元，累計(jì)結(jié)余率為129%，均處于歷史較低水平位置。伴隨著我國(guó)人口老齡化迅速攀升，慢性病患病率顯著增長(zhǎng)，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床，醫(yī)療費(fèi)用支出高企，我國(guó)醫(yī)保資金面臨著較大的收支壓力問題。2008-2018年我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余情況數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

行業(yè)的發(fā)展與居民的醫(yī)療總需求息息相關(guān)，而醫(yī)療總需求又與醫(yī)保支出的規(guī)模與增速關(guān)系緊密，醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展往往是醫(yī)保支付端驅(qū)動(dòng)的。然而，隨著參保人數(shù)難以繼續(xù)大幅增加，未來醫(yī)保收入主要來源于人均收入增長(zhǎng)與財(cái)政補(bǔ)貼，然而我們預(yù)計(jì)后兩者難以支撐醫(yī)保收入保持較快增長(zhǎng)。從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來看，人口老齡化的到來將進(jìn)一步縮小醫(yī)保收入的來源，未來醫(yī)保收支壓力將與日俱增。

在無大量醫(yī)保增量資金支持的大背景下，醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰εc居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求之間的矛盾將會(huì)逐漸激化，解決矛盾的辦法一是通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入擴(kuò)展醫(yī)保資金的來源，二是通過醫(yī)保控費(fèi)以及優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，騰挪空間滿足新增的醫(yī)療需求。然而，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展尚處于初步發(fā)展階段，未來短時(shí)間內(nèi)很難滿足醫(yī)保收支缺口，未來醫(yī)保控費(fèi)仍將是主旋律。2014-2018年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年參保人數(shù)（億人）數(shù)據(jù)來源：公開資料整理2014-2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)（億人）數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

優(yōu)化結(jié)構(gòu)本質(zhì)上是存量醫(yī)保資金的騰籠換鳥，通過壓縮輔助用藥、降低過期原研藥與仿制藥的價(jià)格以及按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保支付方式改革，不僅在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)后為醫(yī)療服務(wù)提價(jià)的醫(yī)保支付提供重要支撐，而且為新納入醫(yī)保目錄品種、醫(yī)保談判品種、大病醫(yī)保的支付以及創(chuàng)新藥、臨床急需用藥的普及性騰挪空間，提升醫(yī)保資金的運(yùn)用效率。

我國(guó)醫(yī)保資金使用效率尚待提高，未來使用將趨合理化。輔助用藥仍占據(jù)較大比例：雖然近年來輔助用藥在樣本醫(yī)院市場(chǎng)的銷售額占比逐年下滑，但仍維持較高水平。2018年第四季度重點(diǎn)城市樣本醫(yī)院（>=100床位）的臨床用藥結(jié)構(gòu)中，治療性用藥占比約42%，而輔助用藥仍占據(jù)著約23%的市場(chǎng)份額。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從2015年至今全國(guó)各地約有16個(gè)?。ㄊ校┏雠_(tái)對(duì)輔助用藥或重點(diǎn)監(jiān)控用藥的政策18個(gè)，近期衛(wèi)健委披露國(guó)家版輔助用藥目錄擬于近期下發(fā)，未來輔助用藥將得到持續(xù)壓縮。2）大量專利過期原研藥仍然占據(jù)主要的市場(chǎng)，加快推動(dòng)通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)以及帶量采購(gòu)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革等配套措施，未來將逐步替代原研藥以節(jié)省醫(yī)保資金，提升資金使用的效率。2018Q4國(guó)內(nèi)重點(diǎn)城市樣本醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)占比數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

醫(yī)療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長(zhǎng)，平衡難度大，特別是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，利益主體多元化訴求日益明顯，深化改革需要付出更大努力。醫(yī)保局成立后，醫(yī)療保障工作的總體思路將逐步從以增量為主轉(zhuǎn)向更加關(guān)注存量改革、從被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向主動(dòng)購(gòu)買、從碎片化轉(zhuǎn)向更加強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一性，對(duì)醫(yī)療保障作出根本性、整體性、系統(tǒng)性及長(zhǎng)遠(yuǎn)性的制度安排。

醫(yī)療保障重點(diǎn)改革將從完善制度體系建設(shè)、深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革、加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾怼⒑粚?shí)醫(yī)保工作基礎(chǔ)等四個(gè)重點(diǎn)方向著手，有望真正做到“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，在醫(yī)?？刭M(fèi)和擴(kuò)大保障方面做到更加精細(xì)化管理，醫(yī)保局的成立有望加速醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)程。我國(guó)醫(yī)療保障工作的總體思路與重點(diǎn)改革方向工作方針具體內(nèi)容總體思路推進(jìn)新時(shí)代醫(yī)療保障工作，轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，逐步從以增量為主轉(zhuǎn)向更加關(guān)注存量改革、從被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向主動(dòng)購(gòu)

買、從碎片化轉(zhuǎn)向更加強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一性。按照黨的十九大提出的“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，對(duì)醫(yī)療保障作

出根本性、整體性、系統(tǒng)性及長(zhǎng)遠(yuǎn)性的制度安排，全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度。重點(diǎn)改革方向完善制度體系建設(shè)。全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險(xiǎn)制度。推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)保合并實(shí)

施。抓緊研究出臺(tái)醫(yī)療保障待遇清單制度。健全籌資繳費(fèi)制度，研究應(yīng)對(duì)老齡化加速的繳費(fèi)措施，優(yōu)化居民醫(yī)保

財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)的結(jié)構(gòu)。建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。完善醫(yī)療救助制

度，發(fā)揮好兜底保障作用，打贏醫(yī)療保障領(lǐng)域的脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革。繼續(xù)做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)評(píng)估，切實(shí)減輕群眾藥費(fèi)負(fù)

擔(dān)。推進(jìn)治理高值醫(yī)用耗材改革，理順高值醫(yī)用耗材的價(jià)格形成機(jī)制，整治過度使用亂象。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改

革，推進(jìn)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮好價(jià)格的杠桿作用。繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，開展DRGs付

費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為。推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾怼＠^續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)部分省份“回頭看”工作進(jìn)行抽查復(fù)查。發(fā)揮舉報(bào)獎(jiǎng)

勵(lì)制度的威力，建立舉報(bào)線索督辦和反饋機(jī)制。用好協(xié)議管理制度，被解除協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3年內(nèi)不得再納入醫(yī)

保定點(diǎn)。構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，決不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。升級(jí)智能監(jiān)控系統(tǒng)，健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，

完善信息披露制度。加強(qiáng)行政監(jiān)管能力建設(shè)，推動(dòng)建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，積極引入第三方監(jiān)管力量。夯實(shí)醫(yī)保工作基礎(chǔ)。加快推進(jìn)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，努力構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷的醫(yī)保信息系

統(tǒng)。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，確保公民個(gè)人健康數(shù)據(jù)安全。做好醫(yī)保繳費(fèi)職能劃轉(zhuǎn)工作，確?；鹱泐~征繳到位。繼

續(xù)方便群眾辦事，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。持續(xù)推進(jìn)異地

就