甲狀腺結(jié)節(jié)處理原則

1見(jiàn)首選治療良性病變腺葉切除后，發(fā)現(xiàn)乳頭狀甲狀腺癌隨訪，直至也現(xiàn)癥狀（具體見(jiàn)增加惡性可能性）結(jié)節(jié)<1cm，淋巴結(jié)無(wú)腫大見(jiàn)FNA結(jié)果臨床甲狀腺功能正?！馮SH測(cè)定●FNA結(jié)節(jié)●FNA腫大的可疑淋巴結(jié)結(jié)節(jié)>1cm一些因素增加惡性可能性1見(jiàn)首選治療良性病變腺葉切除后，發(fā)現(xiàn)乳頭狀甲狀腺癌隨訪，直至也現(xiàn)癥狀（具體見(jiàn)增加惡性可能性）結(jié)節(jié)<1cm，淋巴結(jié)無(wú)腫大見(jiàn)FNA結(jié)果臨床甲狀腺功能正?！馮SH測(cè)定●FNA結(jié)節(jié)●FNA腫大的可疑淋巴結(jié)結(jié)節(jié)>1cm一些因素增加惡性可能性●年齡<15yor>45y●男性●結(jié)節(jié)>4cm●放射暴露史※甲狀腺癌相關(guān)的疾病史※嗜鉻細(xì)胞瘤※甲亢※Gardner’s綜合征※Carney綜合征※Cowden’s綜合征※FAP甲狀腺結(jié)節(jié)高度懷疑惡性高度懷疑惡性●結(jié)節(jié)迅速增大●結(jié)節(jié)固定●與周圍組織粘連●甲狀腺癌家族史●聲帶麻痹●區(qū)域淋巴結(jié)腫大●頸部受侵癥狀見(jiàn)乳頭狀癌初次治療乳頭狀癌見(jiàn)乳頭狀癌初次治療乳頭狀癌見(jiàn)濾泡性癌初次治療濾泡性癌見(jiàn)濾泡性癌初次治療濾泡性癌癌見(jiàn)Hürthle細(xì)胞初次治療Hürthle癌見(jiàn)Hürthle細(xì)胞初次治療Hürthle細(xì)胞見(jiàn)髓樣癌初次治療髓樣癌見(jiàn)髓樣癌初次治療髓樣癌觀察+再穿刺或手術(shù)，如果結(jié)節(jié)增大見(jiàn)未分化癌初次治療未分化癌觀察+再穿刺或手術(shù)，如果結(jié)節(jié)增大見(jiàn)未分化癌初次治療未分化癌考慮甲狀腺素治療o(wú)r手術(shù)TSH增高考慮甲狀腺素治療o(wú)r手術(shù)TSH增高見(jiàn)上面的病理分類治療路濾泡增生或Hürthle見(jiàn)上面的病理分類治療路濾泡增生或Hürthle細(xì)胞增生（懷疑/不典型）手術(shù)TSH正常手術(shù)TSH正常手術(shù)冷結(jié)節(jié)手術(shù)冷結(jié)節(jié)甲狀腺掃描TSH降低甲狀腺掃描TSH降低2觀察（甲狀腺素治療+針吸，如果結(jié)節(jié)增大）良性重取，考慮B超引導(dǎo)且立即細(xì)胞學(xué)檢查或考慮手術(shù)取樣不夠按毒性甲狀腺腫治療（很少有惡性）按淋巴瘤治療甲狀腺淋巴瘤熱結(jié)節(jié)2觀察（甲狀腺素治療+針吸，如果結(jié)節(jié)增大）良性重取，考慮B超引導(dǎo)且立即細(xì)胞學(xué)檢查或考慮手術(shù)取樣不夠按毒性甲狀腺腫治療（很少有惡性）按淋巴瘤治療甲狀腺淋巴瘤熱結(jié)節(jié)診斷過(guò)程FNA結(jié)果診斷過(guò)程FNA結(jié)果●胸片●頸部B超●胸片●頸部B超●CT/MRI（如果固定，或縱隔病變，不行碘劑增強(qiáng)，除非必要）●評(píng)估聲帶活動(dòng)（2B）乳頭狀甲狀腺癌FNA+行甲狀腺全切，如果淋巴結(jié)陽(yáng)性●頸正中淋巴結(jié)清掃（levelVI）●頸側(cè)部淋巴結(jié)清掃（levelII-V，膈神經(jīng)淋巴結(jié)鏈，頸內(nèi)靜脈淋巴鏈，胸鎖乳突肌切除）甲狀腺全切表現(xiàn)（任一）●年齡<15yor>45y●遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移●雙側(cè)病變●放射暴露史●侵襲至甲狀腺包膜外●直徑>4cm●頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移●甲狀腺乳頭癌或?yàn)V泡性癌家族史全甲狀腺切除（3B）全甲狀腺切除（3B）見(jiàn)乳頭狀癌術(shù)后評(píng)估行甲狀腺全切或腺葉切除表現(xiàn)（全選）●見(jiàn)乳頭狀癌術(shù)后評(píng)估行甲狀腺全切或腺葉切除表現(xiàn)（全選）●年齡15y--45y●無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移●無(wú)放射暴露史●無(wú)侵襲至甲狀腺包膜外●直徑<4cm●無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移●無(wú)甲狀腺乳頭癌或?yàn)V泡性癌家族史或或●侵襲性變異●●侵襲性變異●多病灶●切緣陽(yáng)性完全甲狀腺切除（3B）完全甲狀腺切除（3B）腺葉切除+峽部切除（3B）腺葉切除+峽部切除（3B）甲狀腺素抑制TSH治療●沒(méi)有對(duì)側(cè)病變●切緣陰性甲狀腺素抑制TSH治療●沒(méi)有對(duì)側(cè)病變●切緣陰性隨訪或維持隨訪或維持33●>4cm●●>4cm●切緣陽(yáng)性●疑侵及包膜外術(shù)后評(píng)估完全甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估完全甲狀腺切除完全甲狀腺切除（3）或●考慮Tg+TGA測(cè)定●完全甲狀腺切除（3）或●考慮Tg+TGA測(cè)定●頸部B超（3）●臨床疑淋巴結(jié)或?qū)?cè)病變●侵襲性變異●直徑>1cm(3)●多灶病變●頸部B超●如果以前沒(méi)有做胸外，行胸片良性甲狀腺結(jié)節(jié)切除發(fā)現(xiàn)乳頭甲狀腺癌●頸部B超●如果以前沒(méi)有做胸外，行胸片良性甲狀腺結(jié)節(jié)切除發(fā)現(xiàn)乳頭甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估●無(wú)可疑淋巴結(jié)●切緣陰性●●無(wú)可疑淋巴結(jié)●切緣陰性●直徑<1cm●無(wú)對(duì)側(cè)病變●●考慮Tg+TGA測(cè)定●頸部B超（3）甲狀腺抑制TSH甲狀腺抑制TSH隨訪與維持隨訪與維持55術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估●術(shù)后4-6周TSH+Tg+ATG檢測(cè)●全身放射性碘掃描明確無(wú)頸部殘留病灶●術(shù)后4-6周TSH+Tg+ATG檢測(cè)●全身放射性碘掃描明確無(wú)頸部殘留病灶術(shù)后治療術(shù)后治療明確無(wú)殘留明確無(wú)殘留如果可能重切除如果可能重切除可切除可切除不明確有無(wú)殘留不明確有無(wú)殘留不明確頸部殘留病灶不明確頸部殘留病灶RT不攝取RT不攝取●TSH+Tg+ATG測(cè)定（術(shù)后4-6周）●全身碘131掃描（2B）●TSH+Tg+ATG測(cè)定（術(shù)后4-6周）●全身碘131掃描（2B）甲狀腺素抑制TSH不可切除甲狀腺素抑制TSH不可切除●放射碘治療●放射碘治療后掃描●●放射碘治療●放射碘治療后掃描●RT攝取攝取6隨訪和維持6隨訪和維持不行放射碘治療不行放射碘治療甲狀腺床掃描陽(yáng)性甲狀腺床掃描陽(yáng)性T4a(腫瘤侵及包膜外)和年齡>45歲T4a(腫瘤侵及包膜外)和年齡>45歲考慮RT考慮RT輔助性放射碘消融（2B），治療后掃描甲狀腺床掃描陽(yáng)性輔助性放射碘消融（2B），治療后掃描輔助性放射碘消融（2B），治療后掃描甲狀腺床掃描陽(yáng)性輔助性放射碘消融（2B），治療后掃描術(shù)后4-6周明確無(wú)病灶殘留術(shù)后4-6周明確無(wú)病灶殘留放射碘治療，治療后掃描掃描發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射碘治療，治療后掃描掃描發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺素抑制TSH其它甲狀腺素抑制TSH其它隨訪和維持放射碘治療，治療后掃描(3B)Tg>10ng/mL隨訪和維持放射碘治療，治療后掃描(3B)Tg>10ng/mL（停用甲狀腺治療后）碘掃描陰性77若可切除手術(shù)首選和/或若掃描陽(yáng)性放射碘治療若可切除手術(shù)首選和/或若掃描陽(yáng)性放射碘治療和/或RT隨訪與維持局部復(fù)發(fā)●體檢1次/3-6月/2年，然后如果沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)1次/年●血漿Tg測(cè)定，ATG測(cè)定6-12個(gè)月一次，然后每年一次局部復(fù)發(fā)●體檢1次/3-6月/2年，然后如果沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)1次/年●血漿Tg測(cè)定，ATG測(cè)定6-12個(gè)月一次，然后每年一次●若行全甲狀腺切除+消融，(停用甲狀腺治療或給用rhTSH后)全身I131掃描1次/12月，直到結(jié)果陰性；●考慮定期行頸部B超，胸片；●對(duì)于I131掃描陰性而刺激后血漿Tg>5ng/mL考慮其它同位掃描考慮給用100-150mCi劑量的放射性I131治療，治療后掃描（3）Tg>10ng/mL考慮給用100-150mCi劑量的放射性I131治療，治療后掃描（3）Tg>10ng/mL(停用甲狀腺素后)，但掃描陰性見(jiàn)轉(zhuǎn)移治療轉(zhuǎn)移病灶見(jiàn)轉(zhuǎn)移治療轉(zhuǎn)移病灶88考慮腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除；和/或考慮腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除；和/或若掃描陽(yáng)性，rh-TSH支持下放射碘治療，類固醇激素預(yù)防治療。和/或RT孤立腦轉(zhuǎn)移孤立腦轉(zhuǎn)移對(duì)于有癥狀或無(wú)癥狀、對(duì)于有癥狀或無(wú)癥狀、承重的四肢骨可考慮故息手術(shù)；和/或若全身掃描陽(yáng)性，放射碘治療和/或RT考慮給用二磷酸鹽化合物骨轉(zhuǎn)移病灶骨轉(zhuǎn)移病灶有癥狀者，建議局灶切除或擴(kuò)大切除有癥狀者，建議局灶切除或擴(kuò)大切除和/或瘤灶濃聚I131可考慮I131最大劑量放射治療和/或瘤灶不濃聚I131可考慮化療頸外其它地方頸外其它地方99檢查FNA結(jié)果檢查FNA結(jié)果行甲狀腺全切，如果淋巴結(jié)陽(yáng)性●頸正中淋巴結(jié)清掃（levelVI）●頸側(cè)部淋巴結(jié)清掃（行甲狀腺全切，如果淋巴結(jié)陽(yáng)性●頸正中淋巴結(jié)清掃（levelVI）●頸側(cè)部淋巴結(jié)清掃（levelII-V，膈神經(jīng)淋巴結(jié)鏈，頸內(nèi)靜脈淋巴鏈，胸鎖乳突肌切除）●胸片●頸部B超●CT/MRI（如果固定，或縱隔病變，不行碘劑增強(qiáng)，除非必要）●評(píng)估聲帶活動(dòng)（2B）濾泡性甲狀腺癌FNA+濾泡性甲狀腺癌FNA+術(shù)后評(píng)估完全甲狀腺切除浸潤(rùn)性癌or術(shù)后評(píng)估完全甲狀腺切除浸潤(rùn)性癌or考慮完全甲狀腺切除或觀察微浸潤(rùn)性癌腺葉+峽部切除考慮完全甲狀腺切除或觀察微浸潤(rùn)性癌腺葉+峽部切除術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估甲狀腺素抑制TSH甲狀腺素抑制TSH10觀察隨訪和維持濾泡增生10觀察隨訪和維持濾泡增生濾泡性癌，接下來(lái)的術(shù)后評(píng)估，術(shù)后治療，隨訪與維持，轉(zhuǎn)移等決策同乳頭狀癌。濾泡性癌，接下來(lái)的術(shù)后評(píng)估，術(shù)后治療，隨訪與維持，轉(zhuǎn)移等決策同乳頭狀癌。Hürthle細(xì)胞瘤的治療決策同濾泡性癌完全一樣。這里就不再累贅！11-？11-？●全甲狀腺腺切除雙側(cè)頸●全甲狀腺腺切除雙側(cè)頸正中淋巴結(jié)清掃(levelVI)+同側(cè)頸旁淋巴改良根治（levelII-V）；●若為雙側(cè)病變，考慮對(duì)側(cè)淋巴結(jié)切除●若為T(mén)4a考慮術(shù)后輔助RT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)直徑>1.0cm或雙側(cè)病變直徑>1.0cm或雙側(cè)病變●降鈣素水平●降鈣素水平●CEA●篩選嗜鉻細(xì)胞瘤●血鈣●篩選癌基因RET突變（10，11，13-16號(hào)外顯子）●考慮頸部B超見(jiàn)術(shù)后2-3個(gè)月后管理見(jiàn)術(shù)后2-3個(gè)月后管理FNA結(jié)果為髓樣癌FNA結(jié)果為髓樣癌●全甲狀腺腺切除雙側(cè)頸正中淋巴結(jié)清●全甲狀腺腺切除雙側(cè)頸正中淋巴結(jié)清掃(levelVI)；●若為T(mén)4a考慮術(shù)后輔助RT直徑<1.0cm非雙側(cè)病變●1歲內(nèi)或確診時(shí)全甲狀腺腺切除+雙側(cè)頸正中淋巴結(jié)清●1歲內(nèi)或確診時(shí)全甲狀腺腺切除+雙側(cè)頸正中淋巴結(jié)清掃(levelVI)；●若為腫瘤>0.5cm考慮更大范圍的淋巴結(jié)清掃（levelII-V）●若為T(mén)4a考慮術(shù)后輔助RT●降鈣素水平●CEA●篩選嗜鉻細(xì)胞瘤MEN2BMEN2B（帶有RET基因883,918,922號(hào)外顯子突變）見(jiàn)術(shù)后2-3個(gè)月后管理見(jiàn)術(shù)后2-3個(gè)月后管理家族性RET癌基因突變家族性RET癌基因突變MEN2MEN2A或家族性髓樣癌（帶有RET基因609,611,618，620，630，634，768，790，791，807，891號(hào)外顯子突變）●基礎(chǔ)降鈣素，若沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鈣刺激實(shí)驗(yàn)●基礎(chǔ)降鈣素，若沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鈣刺激實(shí)驗(yàn)●CEA●篩選嗜鉻細(xì)胞瘤●血鈣●考慮頸部B超（2B）見(jiàn)初次治療見(jiàn)初次治療●5歲前全甲狀腺切除或明確基因突變●●5歲前全甲狀腺切除或明確基因突變●如果鈣刺激降鈣素試驗(yàn)陽(yáng)性或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺和淋巴結(jié)異常，考慮雙側(cè)頸正中淋巴結(jié)清掃(levelVI)；●若腫瘤>1.0cm或頸正中淋巴陽(yáng)性考慮更大范圍的淋巴結(jié)清掃（levelII-V）●成人若為T(mén)4a考慮術(shù)后輔助RT見(jiàn)術(shù)后2-3個(gè)月后管理鈣正常見(jiàn)術(shù)后2-3個(gè)月后管理鈣正常評(píng)估其它引起高鈣的原因MEN2A或家族性髓樣癌評(píng)估其它引起高鈣的原因MEN2A或家族性髓樣癌●5歲前全甲狀腺切除或明確基因突變●●5歲前全甲狀腺切除或明確基因突變●如果鈣刺激降鈣素試驗(yàn)陽(yáng)性或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺和淋巴結(jié)異常，考慮雙側(cè)頸正中淋巴結(jié)清掃(levelVI)；●若腫瘤>1.0cm或頸正中淋巴陽(yáng)性考慮更大范圍的淋巴結(jié)清掃（levelII-V）●手術(shù)治療過(guò)程中暴露甲狀旁腺※若為單個(gè)腺瘤，切除※若多個(gè)腺體增生，切除，或等大于一個(gè)腺體大小的瘤體原位移植※考慮甲狀旁腺低溫保存●成人若為T(mén)4a考慮術(shù)后輔助RT抑制測(cè)定血漿intact甲狀旁激素抑制測(cè)定血漿intact甲狀旁激素鈣升高鈣升高見(jiàn)術(shù)后2-3個(gè)月后管理不抑制見(jiàn)術(shù)后2-3個(gè)月后管理不抑制術(shù)后2-3個(gè)月后管理術(shù)后2-3個(gè)月后管理影像學(xué)檢查陽(yáng)性，或有癥狀影像學(xué)檢查陽(yáng)性，或有癥狀見(jiàn)復(fù)發(fā)或持續(xù)病變考慮影像學(xué)檢查陽(yáng)性見(jiàn)復(fù)發(fā)或持續(xù)病變考慮影像學(xué)檢查陽(yáng)性影像學(xué)陽(yáng)性●每年檢測(cè)降鈣素與CEA●考慮頸部B超●若有跡象輔助其它檢查或更頻繁的檢測(cè)影像學(xué)陽(yáng)性●每年檢測(cè)降鈣素與CEA●考慮頸部B超●若有跡象輔助其它檢查或更頻繁的檢測(cè)影像學(xué)檢查陰性且無(wú)癥狀影像學(xué)檢查陰性且無(wú)癥狀考慮觀察或考慮觀察或若初治手術(shù)不完全，考慮再次手術(shù)影像學(xué)陰性影像學(xué)陰性●基礎(chǔ)降鈣素●●基礎(chǔ)降鈣素●CEA●每年檢測(cè)降鈣素與CEA●●每年檢測(cè)降鈣素與CEA●考慮頸部B超●若有跡象輔助其它檢查或更頻繁的檢測(cè)對(duì)于MEN2Bor2A，每年篩選嗜酪細(xì)胞瘤和甲狀旁亢（MEN2A）見(jiàn)復(fù)發(fā)或持續(xù)病變影像學(xué)陽(yáng)性見(jiàn)復(fù)發(fā)或持續(xù)病變影像學(xué)陽(yáng)性繼續(xù)觀察影像學(xué)陰性觀察陰性繼續(xù)觀察影像學(xué)陰性觀察陰性復(fù)發(fā)或持續(xù)病變復(fù)發(fā)或持續(xù)病變手術(shù)或手術(shù)或若不可手術(shù)，行RT局部病變局部病變●●若為局灶性癥狀行RT或基于DTIC方案化療或臨床試驗(yàn)●骨轉(zhuǎn)移考慮雙磷酸鹽類藥物治療彌漫性有