高職臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)高血壓病

原發(fā)性高血壓

primaryhypertension原發(fā)性高血壓定義：體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)：原因不明95%，高血壓病繼發(fā)：某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因。原發(fā)性高血壓

本身癥狀（血壓升高所致），本身又是危險(xiǎn)因素,導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官損害，功能衰竭原發(fā)性高血壓流行病學(xué)

一.患病率高二.并發(fā)癥多

腦卒中心衰腎衰

三.防治水平低20世紀(jì)50年代以來(lái)進(jìn)行了三次(59.79.91年)普查，高血壓患病率分別為5.11%、7.73%、11.88%，總體呈上升趨勢(shì)，推算現(xiàn)有高血壓患者已超過(guò)1億人。以每年新發(fā)現(xiàn)350萬(wàn)例的速度上升原發(fā)性高血壓總之，中國(guó)特色的高血壓防治現(xiàn)狀是：

患病率高.致殘率高.死亡率高知曉率低.治療率低.控制率低

“三低”“三高”1991年資料：我國(guó)高血壓知曉率城市36.3%，農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%，農(nóng)村5.4%；控制率城市4.2%，農(nóng)村1.2%。美國(guó)高血壓知曉率68.4%、治療率53.6%、控制率27.4%。血壓水平的定義類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓

140~149＜90原發(fā)性高血壓18歲以上成人，未服抗高血壓藥物的情況下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg為高血壓。患者SBP與DBP屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。原發(fā)性高血壓

患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的均值為據(jù)原發(fā)性高血壓一、遺傳因素占40%二、環(huán)境因素占60%

飲食、精神應(yīng)激三、其他因素體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病因有明顯的家庭聚集性

⒈飲食：鈉鹽攝入量越高，高血壓患病率越高。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素；飲酒超過(guò)50g乙醇者高血壓患病率明顯增高

⒉精神應(yīng)激：腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者原發(fā)性高血壓血壓的調(diào)節(jié)：

平均動(dòng)脈血壓(BP)=心排血量(CO)×總外周阻力(PR)

心排血量：血容量、心率、心肌收縮力

總外周阻力：

阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性（大動(dòng)脈）降低血管舒縮狀態(tài)

原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓病因及發(fā)病機(jī)制不明目前普遍認(rèn)為是在一定遺傳背景下由多因素共同作用的結(jié)果高血壓的發(fā)病機(jī)制主要集中在以下幾個(gè)方面

1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

2.腎性水鈉潴留

3.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常

5.胰島素抵抗

原發(fā)性高血壓病因和發(fā)病機(jī)制示意圖原發(fā)性高血壓

早期無(wú)改變，持續(xù)及進(jìn)展小動(dòng)脈改變，管壁增厚，管腔狹窄，血管重構(gòu)，靶器官損害，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。病理原發(fā)性高血壓

心：心室肥厚、衰竭、脂質(zhì)沉積腦：腦出血腦血栓

腎：腎衰視網(wǎng)膜：動(dòng)脈痙攣、硬化、出血、滲出病理病理圖示：腎入球動(dòng)脈玻璃樣變高血壓之腦出血左室向心性肥大，心室壁增厚原發(fā)性高血壓㈠癥狀：早期無(wú)癥狀、或頭痛、眩暈、疲勞、心悸等㈡體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音、第四心音㈢惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血，腎臟損害突出；病性進(jìn)展迅速，預(yù)后差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥原發(fā)性高血壓

⒈高血壓危象⒉高血壓腦?、衬X血管?、葱牧λソ撷德阅I功能衰竭⒍主動(dòng)脈夾層分離并發(fā)癥小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩燥、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有痙攣動(dòng)脈累及的靶器官缺血癥狀。過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。實(shí)驗(yàn)室檢查眼底

1級(jí)---動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)

2級(jí)---狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫

3級(jí)---眼底出血、滲出

4級(jí)---視神經(jīng)乳頭水腫

尿常規(guī)、血糖、血膽固醇、甘油三酯、腎功能、心電圖等；部分根據(jù)需要可進(jìn)一步檢查超聲心動(dòng)圖等。診斷與鑒別診斷：診斷

1.強(qiáng)調(diào)必須在不同時(shí)間(非同日)測(cè)量2次或2次以上血壓方能確定有無(wú)高血壓

2.確定高血壓后應(yīng)通過(guò)必要的檢查來(lái)排除繼發(fā)性高血壓

3.判斷為原發(fā)性高血壓后，對(duì)其進(jìn)行臨床分期并做危險(xiǎn)分層病史體格檢查血壓測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷：

---評(píng)估血壓水平：1、2、3級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓

140~149＜90診斷與鑒別診斷----臨床評(píng)估

---高血壓的危險(xiǎn)分層五、診斷與鑒別診斷----臨床評(píng)估

---危險(xiǎn)因素靶器官受損相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)因素:I用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素:

收縮壓和舒張壓的水平吸煙男性＞55歲女性＞65歲總膽固醇＞6.5mmol/L

糖尿病早發(fā)心血管病家族史II影響預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素:HDL膽固醇降低

LDL膽固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常肥胖久坐不動(dòng)的生活方式纖維蛋白增高高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)人群高危地區(qū)靶器官損害:

左心室肥厚（ECG、ECHO、造影）

蛋白尿和/或輕度血漿肌酐濃度升高（1.2~2.0mg/dl）超聲或x-線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄

相關(guān)臨床情況:腦血管疾病

缺血性中風(fēng)腦出血

TIA心臟疾病心肌梗塞心絞痛冠脈血管重建術(shù)心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎衰血管疾病夾層動(dòng)脈瘤癥狀性動(dòng)脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫

原發(fā)性高血壓

病人人群

絕對(duì)危險(xiǎn)性（10年間的CVD事件）

低危

<15%

中危

15～20%

高危

20～30%

極高危

>30%

診斷與鑒別診斷

---鑒別診斷：見(jiàn)繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓----治療影響依從性的因素

劑量Dosing療效Efficacy

費(fèi)用Cost

副作用Sideeffects

交流communication老年人高血壓

指的是年齡在60歲以上人群中，收縮壓＞21．3千帕(160毫米汞柱)和(或)舒張壓＞12.7千帕(95毫米汞柱)的高血壓患者。老年人高血壓具有以下特征:①以收縮壓升高為主，對(duì)心臟危害性更大，更易發(fā)生心力衰竭，同時(shí)也更易發(fā)生腦卒中②血壓波動(dòng)比較大③對(duì)抗高血壓藥物的耐受較差，體位性低血壓的發(fā)生率較高④易發(fā)生藥物治療時(shí)的抑郁癥

七、高血壓的治療

㈠高血壓患者的評(píng)估和監(jiān)測(cè)程序高血壓患者的評(píng)估和監(jiān)測(cè)程序七、高血壓的治療

1.所有人血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg年輕人最好降至＜130/80mmHg

2.糖尿病病人降至＜130/80mmHg

3.尿蛋白24小時(shí)＞1.0g，降至＜125/75mmHg

◆長(zhǎng)效、平穩(wěn)、24小時(shí)有效、聯(lián)合用藥

㈡降壓目標(biāo)

七、高血壓的治療㈢非藥物治療

包括四個(gè)方面

減輕體重改變膳食結(jié)構(gòu)限制飲食運(yùn)動(dòng)減輕體重:

降低體重有助于患者降低血壓，體重指數(shù)應(yīng)在20-25之間；

體重指數(shù)＝體重(kg)/[身高(m)]2；

飲酒能增高血壓水平，增加高血壓病患病率，因此高血壓患者應(yīng)戒酒。㈢非藥物治療有氧運(yùn)動(dòng)：

原發(fā)性高血壓限酒：男性每日飲酒（酒精量）<20～30g女性15～20g，孕婦不飲酒

總脂肪<總熱量30%飽和脂肪<10%新鮮蔬菜：400～500g水果：100g肉類：50～100g魚(yú)蝦類:5g蛋：3～4個(gè)∕周奶:250g/日食油:20～25g/日少吃糖類和甜食膳食治療

㈢非藥物治療飲食控制

改善動(dòng)物性食物結(jié)構(gòu)★少食含脂肪高的豬肉★多食含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類和魚(yú)類

㈢非藥物治療★減少鹽的攝入★應(yīng)增加含鉀、鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等；

多吃水果，水果中的鉀離子、鎂離子有利于降壓。北方先每人每日食鹽量8g，以后再降至6g，南方<6g七、高血壓的治療㈣各類降壓藥物選用的臨床參考：治療應(yīng)采取個(gè)體化的原則。應(yīng)根據(jù)高血壓危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及合并疾病等選擇初始降壓藥物。(見(jiàn)表)七、高血壓的治療七、高血壓的治療㈤降壓藥物的應(yīng)用

目前一線抗高血壓藥物有六大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、α受體阻滯劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。七、高血壓的治療用藥選擇：根據(jù)患者特點(diǎn)及是否有合并癥，選用藥物，個(gè)體化原則。用藥注意事項(xiàng)：注意停藥綜合癥；盡量單一用藥；注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的搭配；盡可能使用長(zhǎng)效制劑。七、高血壓的治療㈥高血壓急癥：表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦?。灰部砂l(fā)生在其他疾病過(guò)程中，主要在心腦血管病急性階段，如腦出血、腦梗塞、急性心力衰竭、慢性腎衰竭等情況時(shí)。一般靜脈給藥。常用藥物有：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平及烏拉地爾。這些藥物應(yīng)用中均要注意根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速及藥量，而且不能降壓幅度過(guò)大、過(guò)快，以防腦供血不足。繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變：是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，包括：

急性腎炎：青少年多見(jiàn)，急性起病，有鏈球菌感染史。發(fā)熱、血尿、浮腫。

慢性腎炎