ICU的腸內(nèi)營養(yǎng)策略

主要(Yao)內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng)第一頁，共四十四頁。營養(yǎng)不良在ICU患者中常(Chang)見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第二頁，共四十四頁。營養(yǎng)不良造成(Cheng)的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療第三頁，共四十四頁。機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障生物屏障腸粘膜上皮細(xì)胞、缺血、通透性增加腸道菌群sIgA腸(Chang)的屏障功能第四頁，共四十四頁。ICU患者營(Ying)養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第五頁，共四十四頁。指(Zhi)南推薦：

ICU患者應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)《中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》：通常早期EN是指“進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)。

中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第六頁，共四十四頁。危重患者營養(yǎng)支持(Chi)原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第七頁，共四十四頁。主要(Yao)內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng)第八頁，共四十四頁。營養(yǎng)支持治(Zhi)療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第九頁，共四十四頁。腸內(nèi)(Nei)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)第十頁，共四十四頁。長(Chang)達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第十一頁，共四十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用(Yong)指征胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第十二頁，共四十四頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小(Xiao)結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第十三頁，共四十四頁。主要內(nèi)(Nei)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng)第十四頁，共四十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(Yang)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑口服液體劑第十五頁，共四十四頁。人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(Guo)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)第十六頁，共四十四頁。短(Duan)肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.第十七頁，共四十四頁。不同(Tong)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)氮平衡的改善速度(g/day)短肽對(duì)氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.第十八頁，共四十四頁。百普系列(Lie)的能量組成BasedoninformationPeptisorbpackageinsert不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收減輕胃腸道負(fù)擔(dān)提供不需脂肪酸中鏈甘油三酯(MCT)50%第十九頁，共四十四頁。早(Zao)期中期后期應(yīng)激狀態(tài)基本恢復(fù)胃腸功能部分恢復(fù)，但尚未正常從早期滋養(yǎng)腸道到后期營養(yǎng)達(dá)標(biāo)，

百普力更好的滿足重癥患者胃腸損傷的營養(yǎng)需求應(yīng)激狀態(tài)逐漸改善胃腸功能開始恢復(fù)滋養(yǎng)腸道，有效維護(hù)腸屏障胃排空快，降低返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)急性胃腸損傷吸收利用率高，營養(yǎng)改善快早期EN:滋養(yǎng)腸道，逐步增加劑量營養(yǎng)達(dá)標(biāo)第二十頁，共四十四頁。百普系列：明顯(Xian)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)****P<0.05術(shù)后第1天術(shù)后第14天營養(yǎng)狀況的變化(g/l)王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.第二十一頁，共四十四頁。百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨(An)基酸水平P<0.05P<0.025血漿氨基酸(umol/L)整蛋白組百普力組ZieglerFetal,Gut1990;31:1277.第二十二頁，共四十四頁。百普系(Xi)列：體重減輕明顯少于整蛋白百普系列整蛋白體重減輕程度(kg)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.第二十三頁，共四十四頁。百(Bai)普系列：顯著提高患者免疫能力免疫功能的變化(%)術(shù)后第1天術(shù)后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.第二十四頁，共四十四頁。百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功(Gong)能P<0.01開始時(shí)間(t/h)對(duì)照組百普力組黃海球等,大腸肛門病外科雜志2004;10(2):108-111.第二十五頁，共四十四頁。百普系(Xi)列：減少重癥患者住院時(shí)間住院時(shí)間(天)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.第二十六頁，共四十四頁。百普力?：保(Bao)護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能2、3肽具有獨(dú)特的直接刺激粘膜生長作用雙通道高效吸收（短肽+氨基酸)無需消化，直接全部被吸收保護(hù)和維護(hù)腸粘膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能快速補(bǔ)充蛋白質(zhì),促進(jìn)腸道屏障的恢復(fù)直接營養(yǎng)，減輕腸道負(fù)擔(dān)第二十七頁，共四十四頁。百普力處方(Fang)資料

百普力?：1.0Kcal/ml,500ml/瓶

用法：口服或鼻飼從10-20ml/h始泵入，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加輸注速度2-3天逐漸加至需要量，一般患者2-4瓶/天如果患者耐受較差，則根據(jù)耐受程度、逐步調(diào)整劑量第二十八頁，共四十四頁。全能營養(yǎng)(Yang)

健康加素營養(yǎng)全面均衡，能量密度可調(diào)，滿足高代謝需求，減少液體入量ICU第二十九頁，共四十四頁。100%酪蛋(Dan)白100%植物脂肪30種維生素、礦物質(zhì)麥芽糖糊精不含乳糖·提供16%能量·100%優(yōu)質(zhì)蛋白，生物利用度高·提供36%能量·中鏈脂肪酸含量占總脂肪酸17.4%，快速供能·足夠的必需脂肪酸·提供48%能量·避免乳糖不耐受引起的腹瀉·不含蔗糖，適合糖尿病病人使用·全面均衡·特有類胡蘿卜素，增加機(jī)體抗氧化性·低渣，適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備第三十頁，共四十四頁。一項(xiàng)隨機(jī)，單盲研究，共22例參與者(Zhe)，分為酪蛋白組（n=12）和大豆蛋白組（n=10），發(fā)現(xiàn)酪蛋白的生物利用度顯著高于大豆蛋白。LuikingYC.,etal.Caseinandsoyproteinmealsdifferentiallyaffectwhole-bodyandsplanchnicproteinmetabolisminhealthyhumans.JNutr.2005;135(5):1080-7.100%優(yōu)質(zhì)酪蛋白，更高生物利用度第三十一頁，共四十四頁。VaismanN,etal.Enteralfeedingenrichedwithcarotenoidsnormalizesthecarotenoidstatusandreducesoxidativestressinlong-term.enterallyfedpatients.ClinNutr.2006;25(6):897-905.特有(You)類胡蘿卜素，抗氧化一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共納入了51例長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療作為單一營養(yǎng)來源的患者，其中26例患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療中補(bǔ)充了類胡蘿卜素（治療組，3mg/1500kcal），其余25例患者未補(bǔ)充類胡蘿卜素（對(duì)照組）。觀察3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療組NF-κB水平與對(duì)照組相比顯著下降，提示類胡蘿卜素可有效改善患者的氧化應(yīng)激。第三十二頁，共四十四頁。能全素推(Tui)薦使用量與沖調(diào)方法第三十三頁，共四十四頁。危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策(Ce)流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方—如：康全力第三十四頁，共四十四頁。主要(Yao)內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng)第三十五頁，共四十四頁。腸內(nèi)(Nei)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第三十六頁，共四十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)治療(Liao)的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第三十七頁，共四十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(Yang)的管飼喂養(yǎng)(Yang)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)第三十八頁，共四十四頁。腸內(nèi)營(Ying)養(yǎng)使用注意事項(xiàng)

EN時(shí)床頭抬高30-45°，保持至EN后30分鐘（降低誤吸從10-20ml/h開始，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加輸注速度如果患者耐受良好，腸內(nèi)營養(yǎng)可在開始之后的48-72小時(shí)達(dá)到目標(biāo)量如果患者耐受較差，則根據(jù)耐受