IABP主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用演示文稿

IABP主(Zhu)動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用演示文稿第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。IABP主動(dòng)脈內(nèi)球囊(Nang)反搏泵的臨床使用第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。IABP是一種血管內(nèi)、類似導(dǎo)管的裝置，具有一容量為30～50ml的球囊，定植于胸主動(dòng)脈內(nèi)(位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)(Yuan)與腎動(dòng)脈以近之間的動(dòng)脈內(nèi))?？山?jīng)皮插入或直接經(jīng)動(dòng)脈插管由股動(dòng)脈插入。當(dāng)經(jīng)皮插入時(shí)，可經(jīng)鞘管或直接(無(wú)鞘管)植入球囊。置于LSA與腎A之間AO內(nèi)的球囊，在體外觸發(fā)信號(hào)與驅(qū)動(dòng)裝置的控制下，于舒張期充氣，突然阻滯AO內(nèi)血流，使AO內(nèi)DBP↑，憑此增加冠脈血流與心肌氧供；收縮期球囊放氣突然塌陷，AO壓力驟然↓減輕了心室收縮期間心臟的后負(fù)荷，憑此使心肌氧耗↓。IABP增加心臟供氧，同時(shí)減少心肌耗氧。有可能使CI↑、CA及周圍循環(huán)血流灌注和尿量↑。由于CO可能↑、球囊充氣時(shí)的舒張期增壓使腦、腎灌注↑，可增加尿量，減輕酸中毒，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有利于危重及休克患者的功能恢復(fù)。第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。球囊充氣(Qi)期帶來(lái)的益處 球囊放氣(Qi)期帶來(lái)的益處增加冠狀動(dòng)脈血流 減輕后負(fù)荷提高舒張壓 縮短等容收縮時(shí)相增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán) 增加心搏出量增加體循環(huán)的灌注 提高心輸出量

IABP的主要組成部分：主要由球囊導(dǎo)管及控制驅(qū)動(dòng)和監(jiān)測(cè)警報(bào)系統(tǒng)組成。球囊導(dǎo)管：球囊的舒縮使AO內(nèi)的壓力與流經(jīng)AO的血流發(fā)生改變，且可測(cè)定AOP。球囊容量成人為20-50ml，小兒為4-15ml。應(yīng)根據(jù)病人年齡、體重、身高來(lái)選擇球囊容量。根據(jù)身高的選擇方法為：身高<160cm160-180cm>180cm球囊選擇30ml40ml50ml 第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。球囊容量一般相當(dāng)于心臟SV的50%。球囊擴(kuò)張程度以達(dá)AO直徑的90～95%（85%）較理想。阻塞程度太高會(huì)加重全血細(xì)胞破壞及可能的主動(dòng)脈壁損傷。氣囊充氣時(shí)間應(yīng)始于心臟舒張開始之時(shí)，在整個(gè)舒張過(guò)程中氣囊保持充氣，而氣囊排氣應(yīng)處于心臟收(Shou)縮開始之IVC（等容收縮期）。精確的充排氣時(shí)間極為重要。只有精確的充氣時(shí)間才能達(dá)到：1、CA血量及壓力↑，灌注量↑，輸至心臟的氧氣也↑；2、增加舒張壓，同時(shí)增加到達(dá)遠(yuǎn)端器官與組織的灌注量，如：尿量及腦灌注量↑；3、CA側(cè)枝循環(huán)隨著CA灌注壓(CPP)↑而↑；4、增加體灌注壓。精確的排氣時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)是：1、整個(gè)收縮期內(nèi)球囊排空，使后負(fù)荷↓，心肌氧需求↓；2、IVC縮短使氧需求↓；3、后負(fù)荷↓使LV排空更有效，因此，SV↑。此外，前負(fù)荷量也會(huì)↓；4、對(duì)VSD和MR患者，則增加前向CO與減少L→R分流量。第五頁(yè)，共五十一頁(yè)?？刂乞?qū)動(dòng)及報(bào)警系統(tǒng)：主機(jī)裝置全自動(dòng)控制，操作簡(jiǎn)單實(shí)用。應(yīng)用驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)包括觸發(fā)裝置（心電圖觸發(fā)，動(dòng)脈壓力波觸發(fā)等）、壓力氣源、控制器、監(jiān)測(cè)儀及示波器、警報(bào)裝置等部分。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?bào)警設(shè)計(jì)，尤其是氣囊在患者血管內(nèi)的壓力值、氣量、及運(yùn)動(dòng)情況，電腦會(huì)同時(shí)同步作出檢(Jian)測(cè)。提供自動(dòng)報(bào)警說(shuō)明及檢(Jian)修流程，顯示于屏幕上。根據(jù)氣體的密度和黏度選擇驅(qū)動(dòng)氣體。目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體。二氧化碳價(jià)廉、無(wú)氣栓的優(yōu)點(diǎn)為常用氣體。氦氣優(yōu)點(diǎn)為氣體運(yùn)輸時(shí)具有最小的層流和很快的擴(kuò)張性，便于球囊舒縮，這對(duì)快速型心律失常尤為重要，是一種理想氣體。各型IABP在監(jiān)測(cè)及報(bào)警系統(tǒng)上均電腦化管理，操作簡(jiǎn)便、直接，增加了安全性、使反搏機(jī)能有效安全運(yùn)轉(zhuǎn)。第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。IABP球囊插入(Ru)前的評(píng)估球囊插入之前，仔細(xì)檢查與核對(duì)足背A。根據(jù)身高選擇球囊。嚴(yán)格評(píng)估雙腿皮膚顏色及皮溫、微血管再填充能力、脈搏值、基準(zhǔn)觸覺及運(yùn)動(dòng)、足背/橈動(dòng)脈指數(shù)（A/Bindex）=足背ASBP/橈ASBP。A/B指數(shù)：0.80-1.0為正常、0.60-0.80為輕度循環(huán)受損、0.40-0.60為中度循環(huán)受損、<0.40為重度循環(huán)受損。監(jiān)測(cè)的是其變化而非某一定值。血液動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)：CO、PAWP、CVP；完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；患者及家屬對(duì)IABP的了解。第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。IABP的置(Zhi)入

通常經(jīng)皮股動(dòng)脈插入。腹股溝韌帶下方穿刺股動(dòng)脈，避免穿入腹腔及穿刺股淺動(dòng)脈。置入股動(dòng)脈擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器及鞘管送入降主動(dòng)脈胸段，撤出擴(kuò)張器，將IAB插入導(dǎo)引鞘管，IAB頂端marker置于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端(第2、3肋間或隆突水平)。排盡氣囊內(nèi)氣體，連接至床旁控制器，啟動(dòng)。使IAB與病人動(dòng)脈壓力曲線保持1:2同步，設(shè)定充氣、排氣時(shí)間，調(diào)整增益為1:1。對(duì)于未進(jìn)行手術(shù)治療的病人建議使用肝素。頻發(fā)早搏者使用動(dòng)脈壓力觸發(fā)可能更有效。立即拔出球囊的絕對(duì)指證：連接球囊的氣體管線內(nèi)出現(xiàn)血液(提示球囊破裂)、球囊無(wú)法調(diào)節(jié)、或進(jìn)行性肢體缺血以及即將發(fā)生的肢體壞死。IABP也可以在直視下置入股動(dòng)脈。暴露股動(dòng)脈后，將一段長(zhǎng)5cm直徑為8～10mm的人工血管以45°角吻合在股總動(dòng)脈上。將IAB經(jīng)人工血管置入股動(dòng)脈，定位后結(jié)扎人工血管固定IAB。當(dāng)病人有腹主動(dòng)脈瘤或其他嚴(yán)重外周血管病變時(shí)，可以在開胸手術(shù)時(shí)直接將IAB插入胸主動(dòng)脈。第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。圖A：球囊導(dǎo)管(Guan)位置接IABP機(jī)器左鎖骨下動(dòng)脈降主動(dòng)脈腎臟第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。圖B圖A、B：自股A植入IABP導(dǎo)管，左室收縮期球囊突然回(Hui)縮，AOP驟然↓，左室射血阻力↓，使左室后負(fù)荷↓，左室室壁張力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒張期充盈提高動(dòng)脈壓第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。球囊(Nang)位置過(guò)低第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。放(Fang)氣充氣阻斷主動(dòng)脈截面積：85%IAB導(dǎo)管阻塞面積第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。IABP指(Zhi)證心源性休克：心臟切開術(shù)后、AMI、AMI機(jī)械并發(fā)癥(MR、VSD)CABG：術(shù)前：嚴(yán)重的LV功能不全、頑固的缺血性心律失常術(shù)后：心臟切開后心源性休克非外科性血管重建血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的梗死病人高危PCI：嚴(yán)重LV功能不全病人、復(fù)雜冠脈疾病心室輔助泵插入前穩(wěn)定心臟移植受體病人梗死后心絞痛與缺血有關(guān)的室性心律失常第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。IABP禁(Jin)忌癥絕對(duì)禁忌癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤相對(duì)禁忌癥AO-髂A或髂股A疾病腹主動(dòng)脈或胸降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤新近腹股溝部手術(shù)過(guò)度肥胖。第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。Timing－充(Chong)放氣時(shí)機(jī)Inflate 充氣Deflate 放氣第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。怎樣才能正(Zheng)確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī)?

根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié)第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。動(dòng)脈壓力波形(Xing)圖PSP舒張期切跡（DN）PSP收縮峰壓舒張期切跡（DN）AVO主動(dòng)脈瓣開放AVOAEDP主動(dòng)脈舒張末壓IVC等容收縮25%SV75%SVXX第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。APSP輔助(Zhu)的收縮峰壓舒張峰壓（PDP）PSP收縮峰壓PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓PAEDPBAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓DN7090110705580反搏搏動(dòng)輔助后搏動(dòng)假設(shè)：BP=90/70第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。動(dòng)脈壓力波形(Xing)圖WithoutIABPWithIABPassist1:2第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。AssistRatios1:11:21:4第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。PDP舒(Shu)張峰壓

應(yīng)大于PSP收縮峰壓

（PDP>PSP）除非: 1.病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量 2.球囊位置太低：因留下更大的血量移動(dòng)空間、球囊效力下降。 3.嚴(yán)重低血容量：最佳增量發(fā)生于SV=氣囊容量，若SV大于或小于氣囊容量，PDP就會(huì)↓。 4.球囊充氣量太?。阂驓饽抑車难阂矊⒈或?qū)動(dòng)故前向血流的移動(dòng)量↓。 5.氣囊未充分打開、氣囊充氣過(guò)晚、氣囊誤置入AO壁內(nèi)、氣囊容量未達(dá)到最大量。6.體循環(huán)阻力太低

PSPPSPPDP舒張峰壓第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。inflationDN比較(Jiao)充氣時(shí)機(jī)和DN的位置DNDNJustpriortoDN第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。deflationIAB放氣時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比(Bi)較BAEDP<PAEDPAPSP<PSPPSPAPSP輔助的收縮峰壓BAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。后負(fù)荷減低不明顯可(Ke)能原因

球囊充氣量未達(dá)最大容量主動(dòng)脈壁順應(yīng)性差導(dǎo)管位置不正確

PSPAPSPBAEDPPAEDP第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。充、放氣(Qi)時(shí)機(jī)錯(cuò)誤充氣過(guò)早充氣過(guò)晚

放氣過(guò)早

放氣過(guò)晚

第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。充氣過(guò)早：在AV關(guān)閉之前充氣，AO壓力↑可使AV提前關(guān)閉、SV↓。如充氣過(guò)早，某些血液(Ye)可返流至LV。充氣發(fā)生在重搏波切跡之前，部分壓力疊加在收縮期第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)影(Ying)響 ? 主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉

?

可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP

?

增加LV室壁張力或后負(fù)荷 ? 每搏量/心輸出量減少 ? 前負(fù)荷增加

?

主動(dòng)脈返流

?

增加MVO2需求

第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。矯(Jiao)正過(guò)程第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。充氣過(guò)晚：充氣滯后于AV關(guān)閉，即在重播(Bo)波切跡后充氣、在充氣之前AO壓力已下降，壓力曲線的V型缺如、PDP↓、冠脈灌注↓第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。血流(Liu)動(dòng)力學(xué)影響PDP(舒張峰壓)增加不明顯

冠狀動(dòng)脈灌注不滿意

第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。放氣過(guò)早:正常情況下放氣應(yīng)恰(Qia)在心室射血之前，如放氣過(guò)早血液將回填主動(dòng)脈。APSP將不低于PSP，心臟的做功不降低，即后負(fù)荷不↓。在PDP后壓力急劇↓、PDP(舒張?jiān)鰤?不滿意、BAEDP變淺或回至基線，即≤PAEDP、APSP可能↑第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。血流(Liu)動(dòng)力學(xué)影響

?

冠脈灌注不滿意

?

冠脈及頸動(dòng)脈可能出現(xiàn)血液逆流

? 后負(fù)荷的降低不滿意 ?MVO2需求增加

第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。矯正放氣過(guò)(Guo)早第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。放氣過(guò)晚：當(dāng)LV射血時(shí)，球囊仍在充氣狀態(tài)。因此抵抗左室射血的壓力(后負(fù)荷)高于無(wú)IABP時(shí)。BAEDP可以等于PAEDP、輔助后心搏的收縮期壓力上升速率延長(zhǎng)、舒張期增壓時(shí)間(Jian)似乎增寬。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。血流動(dòng)力(Li)學(xué)影響

?

后負(fù)荷的降低缺如

?

由于LV射血面對(duì)了更大的阻力以及等容收縮時(shí)間的延長(zhǎng)可導(dǎo)致心肌氧耗(MVO2)↑ ? IAB可妨礙左室射血、增加后負(fù)荷

第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。矯正(Zheng)放氣過(guò)晚第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。充放氣時(shí)機(jī)(Ji)三步曲

充氣 1. 在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過(guò)早

如果可見DN–充氣過(guò)晚

第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。充放氣(Qi)時(shí)機(jī)三步曲

放氣2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過(guò)晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過(guò)早

第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。TriggerModes

ECGPatternThisisapresettriggermodeThecomputeranalyzestheheight,width(25-135msec),andslopeofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Rejectionofpacerspikesareautomatic.第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。Trigger－觸發(fā)模(Mo)式ThecomputerintheIABconsoleneedsastimulustocyclethepneumaticsystemwhichinflatesanddeflatestheballoon. Thetriggersignaltellsthecomputerthatanothercardiaccyclehasbegun.第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。TriggerModes

ECGPeakThecomputeranalyzesthe

heightandslope

ofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Thismaybethetriggermodeofchoiceforwidecomplexrhythms.Rejectionofpacerspikesareautomatic.第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。TriggerModes

A-FIBThecomputeranalyzestheQRScomplexinthesamemanneraspeakmode.DeflationisautomaticandoccurswhenthenextR-waveissensed.ThisallowsformoreconsistentdeflationtimingwhenRtoRintervalsareveryirregular.Rejectionofpacerspikesisautomatic.第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。TriggerModes

VPaceThecomputerusestheventricularspikeasthetriggersignal.ThismodecanbeusedwithventricularorAVpacedrhythms.Mustbe100%paced.第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。TriggerModes

APaceThecomputerusestheatrialpacingspikeasthetriggersignal.Thismodecanbeusedwithatriallypacedrhythmsonly.

Mustbe100%paced.第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。TriggerModes

ArterialPressureThecomputerusesthesystolicupstrokeofanarterialpressurewaveformasthetriggersignal.ThismodeisanoptionwhenanECGisunavailableordistorted.第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。TriggerModes

InternalTheballooninflatesanddeflatesatapresetrateregardlessofthepatient’scardiacactivity.ThismodeisonlytobeusedwhenthereisnocardiacoutputandnoECG.Presetrateis80.

Maybevariedbetween40to120bpm.第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。護(hù)(Hu)理項(xiàng)目

觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無(wú)改善觀察有無(wú)并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動(dòng)脈損傷，IABP導(dǎo)管位置正確與否IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例

第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。IABP并(Bing)發(fā)癥女性、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙史及休克是致IABP并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。發(fā)生率在5～35%。MeharwalZS觀察911例CABG術(shù)中IABP病人，5.9%有嚴(yán)重血管并發(fā)癥，5.8%輕微血管并發(fā)癥，肢體缺血需手術(shù)切除血栓栓子2.5%。術(shù)前IABP的血管并發(fā)癥<手術(shù)室麻醉前進(jìn)行的IABP。年齡、三支血管病變、IABP指征、左室室壁瘤手術(shù)及使用帶鞘的球囊均為發(fā)生血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IABP各階段的常見并發(fā)癥如下：球囊插入期主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂：發(fā)生率2～4%。血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；股動(dòng)脈阻塞致腿部血流受阻；無(wú)法通過(guò)IABP導(dǎo)管,約20%病人因AO-髂A粥樣硬化，管腔狹窄無(wú)法置入IABP導(dǎo)管。第四十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。反搏期血栓形成:長(zhǎng)期臥床，抗凝不當(dāng)易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動(dòng)，保持ACT150～180秒氣栓:球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測(cè)，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全；血小板生成減少感染:嚴(yán)重時(shí)敗血癥。植入時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，用抗生素預(yù)防，出血:可見于球囊插入點(diǎn)、侵入監(jiān)視線及壓力造成之潰瘍出血。主動(dòng)脈破裂:因IABP導(dǎo)管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過(guò)高所致的鎖骨下動(dòng)脈受阻、球囊太低所致的腎動(dòng)脈受阻ICU綜合征下肢缺血：導(dǎo)管阻塞或位置不好致血流受阻，約1～2%下肢缺血、壞死。無(wú)鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有↓。不可逆(Ni)性肢體缺血仍時(shí)有發(fā)生。因此，IABP應(yīng)盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中。第四十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。