癌癥疼痛姑息治療

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癌癥疼痛姑息治療

CancerPainRelieve

第2頁/共95頁癌癥病人和疼痛的發(fā)生率

WHO1999年報：

①每年新發(fā)癌癥1000余萬，死于癌癥706萬,占全球總死亡人數(shù)的12.6%，較前略有增長。②在確診時和疾病中期有30%-45%的患者有中度到重度疼痛③接受抗癌治療患者中50%有不同程度的疼痛④晚期患者的70%有疼痛。

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①現(xiàn)有癌癥患者160萬人以上，死亡140萬。②50%有輕、中重度疼痛③30%極度疼痛。我國1999年第4頁/共95頁目前WHO癌癥止痛調(diào)查

（Brazil,India,SriLanka,Israel,Japan）疼痛完全緩解率<10%

阿片類：Japan30%Israel6%美國1177名醫(yī)生有85%同意大部分癌性疼痛患者未得到足夠治療。69%癌性疼痛患者在疼痛未得到治療時有自殺的想法。第5頁/共95頁癌癥止痛的發(fā)展概況國際：WHO1982年在意大利組織了專家會議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會。經(jīng)討論并一致認(rèn)為應(yīng)用現(xiàn)有的為數(shù)有限的鎮(zhèn)痛藥物就可以解決大多數(shù)癌癥病人的疼痛。并提出了2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)。1983年正式頒發(fā)了鎮(zhèn)痛治療原則。第6頁/共95頁國際：NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)最新頒布的原則也強調(diào)，對癌癥患者不控制嗎啡類藥物的使用劑量和給藥途徑。第7頁/共95頁國內(nèi)：1990年12月首次在廣州與世界衛(wèi)生組織共同組織了全國性專題會議學(xué)習(xí)班1991年4月以衛(wèi)藥發(fā)（91）第12號文件下達(dá)了關(guān)于我國開展“癌癥病人三階梯止痛治療工作的通知”。1992年于北京、合肥組織了國際學(xué)術(shù)討論會和第二屆學(xué)習(xí)班。1993年參考WHO的方案，制定了適合我國情況的指原則

在我國三階梯止痛療法已經(jīng)得以推進(jìn)，嗎啡的消耗量從不足10公斤/年達(dá)到100公斤/年。第8頁/共95頁1998年中國嗎啡消耗量Kg/百萬人口第9頁/共95頁每百萬居民中每日使用一定劑量鎮(zhèn)痛藥的人數(shù)1994-1998第10頁/共95頁

26個發(fā)達(dá)國家10，339136個發(fā)展中國家2241991年嗎啡消耗量（kg）第11頁/共95頁影響癌痛治療方案實施的三個方面：與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的障礙與患者有關(guān)的障礙：與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門有關(guān)的障礙：第12頁/共95頁疼痛定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，常合并有實質(zhì)上或潛在的組織損傷。機體受到體內(nèi)或體外傷害性刺激時，通過神經(jīng)系統(tǒng)傳入意識領(lǐng)域，引起復(fù)雜的感覺反應(yīng)，并伴有不愉快的情緒活動、軀體運動以及自主神經(jīng)運動，因此，疼痛不僅是一種簡單的生理應(yīng)答，同時還是一種主觀的心理體驗，隨著個人經(jīng)歷的不同，疼痛的感受及其意義也不同。第13頁/共95頁總疼痛：包括各種對身體有害刺激因素引起的疼痛的總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸多因素，反映了疼痛的復(fù)雜性。第14頁/共95頁與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的障礙缺乏癌痛教育不掌握治療癌癥知識；對癌癥可以完全控制缺乏認(rèn)識；對癌痛評估不足；顧慮對控制藥物的處方管理；擔(dān)心藥物的副作用，擔(dān)心藥物成癮；擔(dān)心患者對止痛藥物產(chǎn)生耐藥性。第15頁/共95頁

不愿如實報告疼痛；認(rèn)為疼痛是不可避免的也不可能治好；擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力；害怕疼痛加重是病情惡化；怕藥物成癮；擔(dān)心對止痛藥產(chǎn)生耐受性，使以后疼痛加重時而無效；害怕副作用。與患者有關(guān)的障礙：第16頁/共95頁與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門有關(guān)的障礙：對癌痛治療重視不夠；對醫(yī)生控制藥品管理過嚴(yán),不能保證臨床需要。第17頁/共95頁造成的誤區(qū)阿片類只用于臨終阿片類只用于癌癥患者阿片類導(dǎo)致欣快阿片類 引起呼吸抑制阿片類使患者成癮使用阿片類就是自殺總之阿片類很危險?。?！第18頁/共95頁缺乏科學(xué)性的研究對照性研究預(yù)期壽命生活質(zhì)量癥狀行為表現(xiàn)“耐受性”第19頁/共95頁控制癌癥疼痛的重要性癌癥疼痛的危害：癌癥疼痛是癌癥患者常見和最忍受的癥狀之一，常比癌癥引起死亡更令人畏懼。癌癥疼痛會從心理、生理、精神和社會多個方面。未緩解的疼痛可以影響活動能力、食欲和睡眠，使本已衰弱的患者情況更加惡化，破壞患者的生存質(zhì)量第20頁/共95頁

鎮(zhèn)痛治療的原則1.正確診斷疼痛的性質(zhì)（部位、病因）2.仔細(xì)評估疼痛的強度3.情每一種治療方式和方法4.根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物的療效、副反應(yīng)、藥理學(xué)和患者的個體情況確定疼痛的治療方案5.考慮影響疼痛治療的其他因素：身體、心理、社會、文化和精神因素6.貫徹總體合作治療計劃7.對患者進(jìn)行疼痛的再評估第21頁/共95頁●關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問題的通知（國藥管安[1998]160號）：對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量(即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制）?！駠H禁毒公約有兩條宗旨①禁止非法種植、生產(chǎn)、販運、濫用毒品②確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要?！癜┌Y疼痛處理三階梯止痛治療及綜合治療的基本原則已經(jīng)制定。讓癌癥病人無痛的可能性：第22頁/共95頁癌痛的種類：疼痛有許多類型，尤其是癌癥所引起的疼痛，包括軀體的、內(nèi)臟的、牽涉性和神經(jīng)性的疼痛軀體性疼痛常因定位準(zhǔn)確而較易判斷；內(nèi)臟疼痛的診斷則比較困難，常為脹痛或痙攣痛而難以定位。70-80%的癌痛是神經(jīng)性疼痛，診斷更為困難，常表現(xiàn)為燒灼感或電擊感，還有感覺異常。

第23頁/共95頁腫瘤浸潤或治療本身腫瘤浸潤化療放療外科手術(shù)均可引起疼痛第24頁/共95頁

骨和軟骨組織受累，骨髓內(nèi)血流緩慢循環(huán)血中的腫瘤細(xì)胞易于著床，肺癌病人尤其如此，有60%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的原因有---骨直接受累和局部感受器的直接刺激；腫瘤骨浸潤時PGE1、PGE2在引起成骨和溶骨作用的同時也有強烈的致痛作用。骨侵潤疼痛為機械性的易于定位。骨受累第25頁/共95頁周圍神經(jīng)受累：化療放療后常出現(xiàn)。單發(fā)神經(jīng)受累：腹膜后腫塊常累及椎旁間隙，有時與神經(jīng)根癥狀相似。疼痛可局限于背部、季肋部、腹部，也可以部位廣泛的疼痛，呈持續(xù)燒灼樣痛，或出現(xiàn)感覺異常。

多發(fā)神經(jīng)受累：多見于多發(fā)性骨髓瘤。

神經(jīng)受累1第26頁/共95頁神經(jīng)受累2神經(jīng)叢臂叢綜合癥：突出表現(xiàn)是進(jìn)行性加重的患側(cè)肩部、椎旁及上肢疼痛，感覺和運動異常則與臂叢損傷有關(guān)。與Pancoast綜合癥和霍納綜合癥并存。腰骶叢綜合癥：1/3系轉(zhuǎn)移癌引起。第27頁/共95頁神經(jīng)受累3神經(jīng)根浸潤和硬膜外壓迫引起的疼痛，以平臥時為重，并常伴有神經(jīng)功能缺陷和局部疼痛。顱神經(jīng)痛疼痛是由顱內(nèi)轉(zhuǎn)移引起，平臥時會加重，還有血行播散和軟腦膜、脊膜轉(zhuǎn)移受累也可導(dǎo)致頭痛，臥位時明顯加重。第28頁/共95頁內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移血管浸潤粘膜炎癥壞死血管閉塞漿膜浸潤實性器官壞死包膜、滑膜牽張中腔臟器或?qū)嵭云鞴僦泄艿拦Ｗ璧?9頁/共95頁與癌癥相關(guān)衰弱，活動受限，便秘，褥瘡，肌肉痙攣等。第30頁/共95頁與癌癥無關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎，動脈瘤糖尿病性神經(jīng)痛等。第31頁/共95頁復(fù)合因素關(guān)于軀體因素的4種疼痛，往往同時有幾種因素，國外有調(diào)查資料提示：大約1/3的患者只有一種疼痛，1/3有兩種疼痛，另1/3有三種或更多的疼痛。另有資料提示：有疼痛的癌癥患者，其中1/3有4個以上的疼痛部位。第32頁/共95頁社會心理因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨。第33頁/共95頁癌癥疼痛評估原則步驟第34頁/共95頁原則相信患者的主訴由于疼痛是患者主觀的感覺，缺少客觀體征，加上疼痛不僅是軀體對有害刺激因素的生理反應(yīng)，且有精神和心理因素影響。因此，對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，#也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說的那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為是怎樣。第35頁/共95頁步驟1詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史：注意患者的精神狀態(tài)分析有關(guān)的心理社會因素：絕大多數(shù)患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨等心理心理障礙對止痛藥物反應(yīng)很差，需要特殊的心理支持仔細(xì)的體格檢查：對了解病史、明確病因和發(fā)現(xiàn)意外事件及時處理都非常重要。第36頁/共95頁步驟2疼痛獲得控制后，仍有必要再次對疼痛進(jìn)行評估。因為疼痛會隨著病情的進(jìn)展而變化。疼痛好轉(zhuǎn)或完全緩解，腫瘤依然存在。第37頁/共95頁0級-無痛1級-輕度疼痛：呈有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受擾。2級-中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠干擾。３級-重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位主訴疼痛程度分級法（VRS）:第38頁/共95頁數(shù)字分級法（NRS）：用0－10的數(shù)字代表不同的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者圈出一個最代表疼痛程度的數(shù)字：0＝無痛

4－6＝中度疼痛

1－3＝輕度疼痛

7－10＝重度疼痛第39頁/共95頁疼痛評估的注意用患者自測法必須向患者解釋這些0-10分?jǐn)?shù)字的含義0分代表沒有疼痛10分代表最嚴(yán)重的疼痛，象鐵錘猛擊頭部一樣5分表示疼痛可使患者臥床不起。第40頁/共95頁各期病人和各類疼痛

的處理原則第41頁/共95頁何時開始鎮(zhèn)痛藥物治療？一般傳統(tǒng)觀念認(rèn)為多在臨終前數(shù)周（例如最后的二個月）。實際上，在這一終末期到來之前數(shù)月甚至數(shù)年患者就已可出現(xiàn)間斷性、持續(xù)性和頑固性疼痛，給病人帶來難以忍受的痛苦，并使病人的一般狀況迅速惡化，免疫機能降低，所以，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)改變這些概念，對有疼痛的病人應(yīng)果斷地采取各種治療手段。第42頁/共95頁對于早期、正接受積極治療的患者對于早期、正接受積極治療的患者，治療目的是充分緩解癌痛，使病人能耐受抗癌治療所必須的診治措施，可能為暫時使用鎮(zhèn)痛藥物。第43頁/共95頁腫瘤進(jìn)展或治療失敗隨著腫瘤進(jìn)展或治療失敗，只有鎮(zhèn)痛藥物才能有效地控制疼痛，此后，患者進(jìn)入需要長期持續(xù)使用麻醉劑的階段第44頁/共95頁對于晚期患者目的是充分緩解癌痛、改善其生活質(zhì)量，并達(dá)到相對無痛苦地死亡。早期以無痛為目標(biāo)。后期，以疼痛不影響睡眠為目標(biāo)，其次以在白天安靜時無疼痛（即解除休息時疼痛）為目標(biāo)。最后以站立、活動時短暫無疼痛（解除站立或活動時疼痛）為目標(biāo)。第45頁/共95頁鎮(zhèn)痛治療的類型藥物治療：非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、阿片類藥物及輔助藥物介入治療：神經(jīng)阻斷術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、局部麻醉、神經(jīng)刺激及藥物輸注系統(tǒng)神經(jīng)外科治療：神經(jīng)分離術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)及垂體切斷術(shù)心理治療：支持療法、生物反饋及放松訓(xùn)練。重點是藥物治療，外科手術(shù)不常用。僅對進(jìn)展期和預(yù)計生存期少于6個月的患者考慮使用麻醉的方法。第46頁/共95頁WHO1996藥物是癌性疼痛治療的主要方法第47頁/共95頁藥物非甾體類藥物弱阿片類藥物強阿片類藥物輔助用藥第48頁/共95頁非阿片類(非甾體類)鎮(zhèn)痛藥：作用原理特點非阿片類止痛藥物不良反應(yīng)是癌痛治療的一線藥。第49頁/共95頁作用原理通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯。從而減少這些炎性物質(zhì)引起疼痛刺激向神經(jīng)感受器的傳導(dǎo)，而達(dá)止痛效果。可能也作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但不刺激阿片受體。第50頁/共95頁特點有劑量極限性(即天花板效應(yīng))，一般不超過4g/24h。為非處方用藥，對輕度疼痛有確切效果，對中、重度疼痛與阿片類藥物合并使用可增加療效；不產(chǎn)生耐藥性、生理或心理依賴性。第51頁/共95頁非阿片類止痛藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用

(mg/每4～6h)────────────────────────────────────阿司匹林250-1000口服過敏、胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500-1000口服肝、腎毒性布洛芬200-400口服胃腸道刺激、血小板減少消炎痛25-50口服胃腸道刺激萘普生250-500口服胃腸道刺激━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第52頁/共95頁不良反應(yīng)對血液系統(tǒng)的影響：抗血小板聚集，及使凝集的血小板解聚，其使環(huán)氧化酶抑制后，血小板中血栓烷Ａ的生成減少有關(guān)，臨床可致出血。阿司匹林類藥物多見，而撲熱息痛則對出血無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用第53頁/共95頁不良反應(yīng)對胃腸道的影響：而當(dāng)前列腺素受抑制時，能抑制組織胺、五肽胃泌素分泌，從而胃酸分泌增加，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。另外水楊酸可破壞胃粘膜，使粘膜下毛細(xì)血管受損。導(dǎo)致消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉、甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用。第54頁/共95頁不良反應(yīng)對腎臟的影響：前列腺素在腎內(nèi)有調(diào)節(jié)腎血流動力學(xué)、鈉和水的平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可使腎血管收縮。血流量下降，腎濾過率下降甚至對敏感個體造成急性腎衰對肝的影響：肝臟代謝水楊酸類藥物的能力有限，長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致血液中穩(wěn)態(tài)血藥濃度增加而導(dǎo)致肝臟中毒性改變。第55頁/共95頁不良反應(yīng)非甾體類炎藥的代謝時間隨年齡而增長：消炎痛、撲息痛的半衰期延；阿司匹林的達(dá)峰時間提前，達(dá)峰濃度、曲線下面積也隨之增大；萘普生也隨年齡增長其血漿蛋白結(jié)合率下降，而致血藥濃度上升。第56頁/共95頁綜上所述非甾體類抗炎藥對輕度癌痛有肯定效果對老年人肝、腎功能不良、潰瘍病史者及有出血傾向者則應(yīng)慎用該類藥中撲熱息痛對胃腸、血液、腎臟的毒性明顯較阿司匹林為低，故近年來出現(xiàn)很多以撲熱息痛為組方成分的癌痛一、二階梯用藥。第57頁/共95頁阿片類藥物

第58頁/共95頁阿片類藥物的幾個藥理現(xiàn)象①生理依賴(身體依賴)：藥物連續(xù)使用一段時間后，突然停藥或注射拮抗劑時將出現(xiàn)戒斷綜合征。②耐受性：是隨反復(fù)用藥之后，作用下降，作用時間也縮短，此時需要逐漸增加劑量或縮短給藥時間才能維持其治療效果?！钌硪蕾嚭湍褪苄詾橛冒⑵愃幬锏恼Ｋ幚韺W(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的繼續(xù)使用。第59頁/共95頁心理依賴精神依賴，亦即所謂“成癮”)：這是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)，患者不由自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的為了達(dá)到“欣快感”。

Portor11882例中有4例；

Portry等10000例中無一例；疼痛本身就是嗎啡對中樞神經(jīng)作用的拮抗劑。第60頁/共95頁假性成癮治療不足間隔時間過長按需給藥第61頁/共95頁分類完全激動劑：含嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氧可酮、美沙酮、羥甲左嗎及芬太尼。目前多用的是嗎啡、可待因。正確使用嗎啡是解決重癥疼痛唯一有效可推行、無蓄積、無成癮的藥物。部分激動劑：丁丙諾非，在阿片類受體的內(nèi)在活性低，且存在鎮(zhèn)痛極限，臨床少用。激動-拮抗混合型：鎮(zhèn)痛新、酒石酸環(huán)丁羥嗎喃，氨甲苯環(huán)蔡醇和環(huán)丁甲羥氫嗎啡。該類藥有劑量極限，不能與嗎啡等激動劑同時服用以免促發(fā)戒斷綜合征，使疼痛加劇。第62頁/共95頁阿片類止痛藥物作用機制和特點：阿片類藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合，而起到強力的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，常用的完全激動劑無天花板效應(yīng)，可因個體止痛之需要而增加劑量，價格低劑量范圍大，對重度疼痛有肯定的療效。第63頁/共95頁弱阿片類止痛藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用

(mg/每4-6小時)───────────────────────────*可待因250-1000口服便秘、嘔吐雙克因30肌注頭痛右旋丙氧酚50-100口服幻覺、精神錯亂氧可酮5-30口服便秘、惡心━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第64頁/共95頁WHO鎮(zhèn)痛階梯方案強效阿片類第65頁/共95頁強效阿片類

藥效比作用時間(h)Morphine18-12Oxycodone28-12Hydromorphone7.58-12Fetanyl-TTS10048-72第66頁/共95頁注意※杜冷?。翰灰擞糜诔掷m(xù)重度癌痛，因其作用時間短（僅2.5～3.5小時，嗎啡4～6小時），止痛作用為嗎啡的1/8，且經(jīng)肝代謝后在產(chǎn)生有效成份杜冷丁酸的同時產(chǎn)生了去甲杜冷丁，而后者的止痛作用為杜冷丁的1/2，但半衰期可達(dá)12～16小時，是杜冷丁的10倍，長期用藥造成去甲杜冷丁在體內(nèi)蓄積,且為脂溶性易于透過血腦屏障，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、震顫、幻覺、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。

第67頁/共95頁注意※二氫埃托菲：近年來發(fā)現(xiàn)該藥長期使用導(dǎo)致明顯的精神依賴及軀體依賴，故現(xiàn)已不用于癌癥的常規(guī)治療。偶然的突發(fā)性疼痛可能效佳?！宥》龋菏且唤M被稱為激動-拮抗復(fù)合劑的阿片類藥物代表，對中度以上的疼痛是一種有效的止痛藥物，一般舌下含化，每次0.2-0.4mg。超過此劑量可引起煩燥不安，叔丁啡不能與其它弱阿片類止痛藥一起使用，二者有相拮抗作用。第68頁/共95頁選擇合適的阿片類藥物不要等待太久正確的選擇藥物，使用長效藥正確的給藥時間，嚴(yán)格按時給藥選擇副反應(yīng)特別是惡心嘔吐和便秘，合成的藥物不會蓄積，并切很少有惡心嗜睡作用。便利性，最容易使用的藥物。第69頁/共95頁WHO作為強阿片類藥物代表的原因1)嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴。2)研究較深，已能從多方面了解其特點，如藥代動力學(xué)方面；副作用；已有嗎啡解毒藥─阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮。3)起作用時間與半衰期相等；4)可隨時增加劑量；5）可經(jīng)多種途徑給藥.第70頁/共95頁藥物治療原則1、三階梯方法2、口服給藥3、按時給藥4、用藥應(yīng)個體化5、注意具體細(xì)節(jié)第71頁/共95頁三階梯止痛方法

階梯治療藥物

輕度疼痛非阿片類止痛藥±輔助藥中度疼痛弱怕片類藥±非阿片類止痛藥±輔助藥物重度疼痛強阿片類±非阿片類止痛±輔助藥物

第72頁/共95頁WHO三階梯癌癥治療方案的特點方法簡單價格不高采用的藥物為數(shù)不多效果卻很好第73頁/共95頁口服給藥口服并不是最好的給藥途徑，最適合的給藥途徑是皮下或肌肉連續(xù)給藥，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥，這樣便于病人長期用藥，尤其是針對強阿片藥物(如嗎啡片及糖漿等，適當(dāng)?shù)乜诜盟帢O少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（<1%）。這是因為癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神的享受，同時口服嗎啡不符合吸毒的要求和效果。第74頁/共95頁口服以外的給藥途徑若不能口服和/或含服，可以直腸給藥只有在口服和/或含服和直腸給藥方法均不適合或無效時，再考慮腸道外給藥，一般不推薦靜脈迅速止痛。經(jīng)皮貼劑：用于疼痛相對持續(xù)強度較穩(wěn)定者。第75頁/共95頁口服以外的給藥途徑硬膜外或椎管用藥：主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或特殊性疼痛。自控給藥：PCA特殊裝置置入患者靜脈或皮下，患者自行注入藥物，使用方便，但價格昂貴。不提倡神經(jīng)阻滯麻醉。可以代之以放療和激素治療。第76頁/共95頁按時給藥止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地“按時”給藥(3～6小時給藥一次)。而不是━即只在疼痛時給藥，“按需”給藥是醫(yī)院性成癮的一種情況。第77頁/共95頁用藥應(yīng)個體化：即應(yīng)注意具體病人的實際療效。止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大直至病人疼痛消失為止。而不應(yīng)對藥量控制過嚴(yán)，導(dǎo)致用藥不足。在癌痛處理中，目前尚無嗎啡極量的文獻(xiàn)報道。因此，進(jìn)行劑量滴定是成功控制癌痛的關(guān)鍵。一般分為兩個步驟：第78頁/共95頁確定初始劑量：大多數(shù)患者的初始劑量是嗎啡60mg/日，部分情況下為30mg/日。普通嗎啡具體用法是：5-10mg/次，每4小時一次，建議給藥時間是6：00、10：00、14：00、18：00、22：00，為即能持續(xù)控制疼痛又避免夜間服藥引起的不便，最后一次用藥應(yīng)增加50%或100%的劑量。嗎啡控釋片一般10-30mg/次，每12小時一次。若既往口服普通嗎啡片的患者改用嗎啡控釋片時，應(yīng)在給予控釋片初始劑量的同時給予最后一次劑量的嗎啡普通片。第79頁/共95頁調(diào)整及增加劑量調(diào)整劑量:根據(jù)需要每24小時調(diào)整一次劑量，由于個體差異和不同的用藥史，部分患者需要2-3天的劑量滴定，才能完全控制疼痛。增加每日劑量:大部分癌痛患者需要通過劑量調(diào)整才能獲得滿意的疼痛控制。用藥24小時后，如果還未止痛，劑量應(yīng)增加，增加幅度開始可為前次劑量的50%-100%，以后應(yīng)改為33%-50%，如嗎啡控釋片具體增量情況為：（30mg/日）60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日400mg/日-500mg/日。速效嗎啡增量與此一樣。如果出現(xiàn)嗜睡而不覺疼痛，劑量應(yīng)減少50%。第80頁/共95頁調(diào)整及增加劑量

嗎啡控釋片劑量

2x30mg12h若疼痛不緩解A.

2x60mg12hB.3x30mg8h

經(jīng)皮芬太尼貼劑劑量25g/hEvery3.days若疼痛不緩解A.50g/hB.25g/hEvery2.daysNever<2days第81頁/共95頁注意具體細(xì)節(jié)注意處理其它問題○癌痛病人常拌有抑郁、焦慮、失眠等癥宜相應(yīng)地應(yīng)用一些輔助藥物治療?！疰?zhèn)痛藥應(yīng)用中都有程度不同的不良反應(yīng)發(fā)生，如解熱抗炎止痛藥有胃腸刺激，宜采用腸溶型或飯后服用，宜加用制酸、有保護胃粘膜作用的藥物，并避免大劑量長期服用，以防產(chǎn)生肝、腎毒性。第82頁/共95頁注意具體細(xì)節(jié)阿片類藥物主要副作用是便秘、惡心、嘔吐等，宜給予緩瀉劑、多纖維膳食及預(yù)防嘔吐的藥物。在癌痛用阿片類藥物時，一般不會出現(xiàn)精神異常和呼吸抑制現(xiàn)象。癌痛病人由于癌腫折磨，慢性消耗，體質(zhì)一般較差，應(yīng)使用一些支持療法，必要時用一些皮質(zhì)類固醇激素來改善病人的一般狀況，提高患者的情緒、心境和食欲。第83頁/共95頁輔助藥物的使用原則包括：治療特殊類型的疼痛；改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀；增加主要藥物的鎮(zhèn)靜痛效果或減輕副作用；輔助藥物不能