傳染病學(xué)教學(xué)課件：艾滋病

AIDS艾滋病Acquired

Immuno

Deficiency

Syndrome獲得性——后天得到的，而不是遺傳的免疫缺陷——人體的免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損綜合征——患者多個系統(tǒng)受到損害概述AIDS的簡稱，由HIV感染引起侵犯、破壞CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能損害，最終并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會性感染和腫瘤傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高HIV起源紐約統(tǒng)計1971～1979年的記錄，卡波西肉瘤和肺孢子蟲性肺炎是非常罕見的疾病，共有19例15～49歲的男性發(fā)生卡波西肉瘤，1981年以后，卡波西肉瘤的發(fā)病率突然增加，臨床資料強(qiáng)烈支持艾滋病是一種以前在美國沒有見過的新的疾病。在世界范圍內(nèi)查出最早HIV血樣標(biāo)本的是從在剛果民主共和國的一名班圖族成年男子1959年抽取的血樣標(biāo)本。這一發(fā)現(xiàn)證明，艾滋病病毒可能在1959年以前就開始感染人類。1983年法國巴斯德研究所蒙泰尼埃(LucMontagnier)從法國淋巴結(jié)病病人血液中分離到HIV-1型1984年美國NIH蓋洛(RobertGallo)稱也分離到HIV，并研制出抗-HIV診斷試劑盒艾滋病的特點(diǎn)主要經(jīng)血液、性接觸和母嬰傳播的慢性傳染病主要侵犯破壞CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能損害，最終并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會性感染和腫瘤。(T、B及小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，骨髓干細(xì)胞)傳播迅速，發(fā)病緩慢，病死率極高。病原學(xué)HIV是單鏈RNA病毒(含兩條完全相同的單鏈)，1983年由法國巴斯德研究所的科學(xué)家獨(dú)立發(fā)現(xiàn)。1986年統(tǒng)一命名HIV。HIV可分為兩個型：HIV-1型(1983)和HIV-2型(1985)。HIV-l是世界流行型；HIV-2型呈地區(qū)性流行，主要在西非。我國主要流行HIV-1型。具有包膜，圓球狀，直徑為100~120nm基因組是正鏈RNA，9.2kb(HIV-1)在病毒顆粒中有逆轉(zhuǎn)錄酶(Reversetranscriptase,依賴RNA的DNA聚合酶)能整合于宿主細(xì)胞的染色體逆轉(zhuǎn)錄病毒的特性HIV基因結(jié)構(gòu)3個基因編碼結(jié)構(gòu)基因：組特異性抗原基因（gag，核心蛋白p24、p17、p9、p6)；包膜蛋白基因（env，gp120及gp41)；多聚酶基因（pol，逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶、RNA酶H)2個調(diào)節(jié)基因：反式激活（tat）、病毒蛋白調(diào)節(jié)因子（rev）4個輔助基因(nef負(fù)調(diào)控因子、vif、vpu、vpr)與病毒成熟及釋放有關(guān)。HIV形態(tài)(球形20面立體)ElectronMicroscopePhotoofHIV-1HIV的抵抗力對外界抵抗力較弱，對熱敏感，560C30分鐘能滅活，用75％的酒精經(jīng)1分鐘，用0.1％的家用漂白粉或30％酒精5分鐘即能將之殺滅，5％-8％的甲醛及有機(jī)氯溶液均能滅活病毒。對0.1%福爾馬林、紫外線不敏感。HIV經(jīng)破損皮膚：0.3%經(jīng)粘膜：0.09%HCV經(jīng)破損皮膚：1.8%HBV經(jīng)破損皮膚：eAg+37～62%eAg-23～37%1985年1989年1995年1998年中國艾滋病流行的變化

ReportedCasesofHIV/AIDSinChina

YearCaseEntryPhaseExpansionPhaseRapidSpreadPhase艾滋病疫情在我國呈現(xiàn)怎樣的特點(diǎn)？

艾滋病疫情上升幅度進(jìn)一步減緩，近年來艾滋病綜合防治效果開始顯現(xiàn)性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升尤其明顯，約占新發(fā)感染者32.5％，成為新發(fā)感染重要途徑

疫情從高危人群向一般人群擴(kuò)散，總體疫情仍為低流行，但部分地區(qū)已仍疫情嚴(yán)重全國收艾滋病影響的人群增多，流行模式多樣化。河南上蔡河南上蔡艾滋病村2001年5月桂希恩教授流行病學(xué)傳染源：病人和無癥狀病毒攜帶者，病毒主要存在血液、精液、子宮和陰道分泌物中，乳汁、唾液和淚水中均能檢出病毒。傳播途徑：(1)性接觸傳播(異性、同性)；（2）經(jīng)血液或血制品傳播；(3)母嬰傳播(胎盤、產(chǎn)程、喂奶)；(4)其它(移植、皮膚破損、牙科等)。日常生活和工作接觸不會傳染，蚊子叮咬不傳播人群普遍易感，高危人群：男同、靜脈藥物依賴者等。發(fā)病機(jī)制

主要是CD4+T淋巴細(xì)胞在HIV直接和間接作用下，細(xì)胞大量破壞和功能受損，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷：直接損傷：侵入繁殖導(dǎo)致細(xì)胞破裂間接損傷：受染細(xì)胞表面有g(shù)p120表達(dá)，與未受染CD4+T淋巴細(xì)胞結(jié)合，融合性損傷。骨髓干細(xì)胞受損：CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生減少。免疫損傷CD8+，B淋巴細(xì)胞，單核-巨噬細(xì)胞，NK細(xì)胞均受損。感染初期，機(jī)體對HIV產(chǎn)生極好免疫反應(yīng)，HIV被抑制，淋巴細(xì)胞內(nèi)病毒復(fù)制呈相對靜止?fàn)顟B(tài)并保持長期無癥狀。感染過程中，HIV基因不斷產(chǎn)生變異，抗原和毒力也不斷變異，逃避細(xì)胞和體液免疫的攻擊，使感染者在2-10年內(nèi)從無癥狀期發(fā)展至AIDS.NaturalHistoryofHIVinfection

CD4LymphocytesN/mm3plasma800400*Primo-infection*intenseviralReplication*immunoreaction

Equilibria*

immunodeficiency*intenseviralReplication, pluslossofimmuno-control

CD4Stability:-virologic-immunological-clinical

clinicaleventsHIVViralLoad

病理改變多種機(jī)會性病原體感染炎癥反應(yīng)少，病原體繁殖多病變在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官反應(yīng)性淋巴結(jié)病變腫瘤性病變臨床表現(xiàn)(四期)下列每一期都有傳染性急性感染期無癥狀期持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)艾滋病期急性感染期潛伏期半月至半年急性感染癥狀(一過性)：感染病毒約一月左右出現(xiàn)癥狀，如發(fā)熱、疲乏、頭痛、腹瀉、關(guān)節(jié)痛等。3-14天后自然消失?？蓹z出HIVRNA及p24抗原。CD4+T淋巴細(xì)胞一過性減少。窗口期人體在感染了HIV后，通常3周發(fā)生HIV抗體轉(zhuǎn)陽從感染HIV到產(chǎn)生抗體稱為“窗口期”一般認(rèn)為“窗口期”為1-3個月，有些可達(dá)6個月無癥狀感染期此期病人無明顯癥狀，從表面上看與正常人無異，但具有傳染性血中可檢出HIVRNA及核心(p24)和包膜蛋白(gp120)抗體此期可持續(xù)2-10年或更長CD4+T淋巴細(xì)胞逐漸下降全身淋巴結(jié)腫大期除腹股溝外全身兩處以上淋巴結(jié)腫大，直徑>1cm，質(zhì)韌，無壓痛及粘連?；顧z為反應(yīng)性增生。一般持續(xù)3月以上，部分?jǐn)?shù)月至半年?？捎衅７?、發(fā)熱、不適、體重減輕等。艾滋病期全身癥狀不規(guī)則發(fā)熱、乏力、全身不適、厭食、體重下降(>10%)、慢性腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈、頭痛、惡心、癲癇、癡呆。腦脊液蛋白、糖、細(xì)胞、氯化物可正常各種機(jī)會性感染HSV、CMV、卡氏肺孢子菌、結(jié)核桿菌及弓形蟲、隱球菌、隱孢子蟲、EBV繼發(fā)腫瘤Kaposi’s肉瘤(KS)、非霍奇金淋巴瘤等各系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)機(jī)會感染引起的肺炎、結(jié)核、KS等最常見卡氏肺孢子菌肺炎，是AIDS主要致死原因之一。痰、胸水、氣管灌洗液找到病原菌確診其它如結(jié)核、病毒、真菌等消化系統(tǒng)吞咽疼痛、腹瀉、消瘦是主要癥狀神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭痛、癡呆、癲癇、肢體癱瘓，HIV直接引起或CMV腦炎、隱球菌腦膜炎、腦弓形蟲病血液系統(tǒng)粒細(xì)胞、血小板減少、貧血、NHL等泌尿系統(tǒng)機(jī)會感染是腎損害主要原因，可有蛋白尿、氮質(zhì)血癥等HIV本身可引起腎損害，可迅速發(fā)展至尿毒癥皮膚粘膜口腔毛狀白斑(舌兩側(cè)緣粗厚白色突起)，是乳頭瘤病毒和EBV感染所致，抗真菌無效其它常見有念珠菌等真菌感染，肛周傳染性軟疣，單純皰疹等Kaposi’s肉瘤(KS)：AIDS的主要癥狀之一，來源于血管內(nèi)皮和淋巴內(nèi)皮細(xì)胞，多見于皮膚和面部。單純皰疹病毒感染白色念珠菌感染涂片耶氏肺孢菌肺炎（PCP）肺孢菌是一種真菌，但習(xí)慣上將其稱為原蟲正常兒童感染率高，但無癥狀是AIDS病人常見的并發(fā)癥和重要死因見于CD4﹤200的病人確診：誘導(dǎo)痰涂片，支氣管肺泡灌洗，經(jīng)支氣管活檢等肺孢菌肺炎（PCP）卡氏肺孢菌典型的弓形體腦炎表現(xiàn)為“環(huán)狀增強(qiáng)”損害隱球菌(CSF)CD4計數(shù)與機(jī)會性感染關(guān)系CD4＋細(xì)胞數(shù)（/mm3)常見機(jī)會性感染>500很少出現(xiàn)350-500偶爾單純皰疹或帶狀皰疹、結(jié)核200-350皮膚霉菌感染、口腔念珠菌100-200PCP、隱球菌、弓形體腦病<100CMV、鳥分枝桿菌感染(MAIC)巨細(xì)胞病毒感染沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄醬”，可作為診斷依據(jù)巨細(xì)胞病毒涂片或組織活檢：病毒包含體（鷹眼細(xì)胞）播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染卡波氏肉瘤KaposiSarcoma(hhv8)實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體檢查：酶聯(lián)免疫試驗(yàn)（ELISA）、免疫熒光試驗(yàn)(IFA)、快速檢測（快速試紙條和明膠顆粒凝集試驗(yàn)）（gp24，gp120）確認(rèn)(WesternBlot)?？乖瓩z查：ELISA法測定p24抗原,陽性低。病毒檢查：RT-PCR、NASBANucliSens、BdnaCD4+T淋巴細(xì)胞檢測：目前常用流式細(xì)胞術(shù)。(0.8-1.2×109/L)血常規(guī)HIV1/2抗體檢測是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)病毒載量測定和CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)是判斷疾病進(jìn)展、臨床用藥、療效和預(yù)后的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。小于18月齡的嬰兒HIV感染診斷采用核酸檢測方法，以2次核酸檢測陽性結(jié)果作為診斷的參考依據(jù)，18月齡以后再經(jīng)抗體檢測確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查X線痰、支氣管分泌物或肺活檢糞、痰、腦脊液涂片弓形蟲、肝炎病毒及CMV感染血或分泌物培養(yǎng)組織活檢診斷HIV感染診斷流行病學(xué)史＋HIV抗體陽性艾滋病診斷流行流行病學(xué)史＋HIV抗體陽性＋機(jī)會性感染等合并癥任何一項(xiàng)，即可診為艾滋病或者HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病AIDS診斷1原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，＞1個月慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，＞1個月6個月之內(nèi)體重下降10％以上反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染肺孢菌肺炎(PCP)反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎活動性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌病AIDS診斷2深部真菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變中青年人出現(xiàn)癡呆活動性巨細(xì)胞病毒感染弓形蟲腦病青霉菌感染反復(fù)發(fā)生的敗血癥皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤鑒別診斷原發(fā)性CD4+淋巴細(xì)胞減少癥(ICL)繼發(fā)性CD4+淋巴細(xì)胞減少治療無特效，強(qiáng)調(diào)綜合治療，抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、控制機(jī)會感染和抗腫瘤抗病毒免疫調(diào)節(jié)并發(fā)癥治療對癥支持預(yù)防性治療治療目的減少發(fā)病、延長生命、提高生活質(zhì)量抑制病毒復(fù)制重建或維持免疫功能減少重建免疫反應(yīng)綜合征減少傳播抗病毒治療監(jiān)測療效評估病毒學(xué)指標(biāo)

免疫學(xué)指標(biāo)臨床癥狀病毒學(xué)耐藥檢測藥物副作用觀察藥物濃度檢測成人及青少年抗病毒治療時機(jī)臨床分期CD4細(xì)胞計數(shù)（個/mm3）推薦意見急性感染期無論CD4細(xì)胞計數(shù)為多少建議治療無癥狀感染期<350/mm3，無論血漿病毒載量的值為多少建議治療350-500/mm3之間定期復(fù)查，出現(xiàn)以下情況之一即進(jìn)行治療：1）CD4細(xì)胞計數(shù)1年內(nèi)下降大于30%；2）血漿病毒載量>100，000/mL；3）患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性。有癥狀無論CD4細(xì)胞計數(shù)為多少建議治療嬰幼兒和兒童抗病毒治療時機(jī)免疫學(xué)指標(biāo)<12個月12-35個月26-59個月五歲ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞百分比（％）任何水平＜２０＜１５＜１５ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞百分比（／ｍｍ３）任何水平＜７５０＜３５０＜３５０風(fēng)險短期和長期毒性益處

提高生存率減少癥狀改善生活質(zhì)量降低機(jī)會性感染使用ARV抗病毒藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）AZT/ZDV(疊氮脫氧胸苷/齊多夫定)ddC(雙脫氧胞苷)、ddI(雙脫氧肌苷)3TC(拉米夫定)、d4T(司他夫定)ABC(阿巴卡韋)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）NVP(奈韋拉平)EFV(依非韋倫/施多寧)蛋白酶抑制劑（Pis）整合酶抑制劑融合抑制劑（Fis）ＣＣＲ５抑制劑NucleosideReverseTranscriptaseInhibitors(NRTIs)核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑Zidovudine(ZDV/AZT)齊多夫定300mg每日兩次Didanosine(ddI)去羥肌苷體重≥60kg：400mg每日一次②（緩沖片劑或腸衣膠囊）；或200mg每日兩次（緩沖片劑）；或250mg每日兩次（粉劑）

體重<60kg：每日250mg（緩沖片劑或腸衣膠囊）；或125mg每日兩次（緩沖片劑）；或167mg每日兩次（粉劑）Stavudine(d4T)賽瑞特，司他夫定體重>60kg：40mg，每日兩次；

體重<60kg：30mg，每日兩次Lamivudine(3TC)拉米夫定150mg，每日兩次；或每日300mgNon-NucleosideReverseTranscriptaseInhibitors

(NNRTIs)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NVP)維樂命，奈韋拉平每日200mg口服，共14天；然后200mg口服，每日兩次

Efavirenz(EFV)施多寧，依非韋倫每日600mg空腹口服，睡前服用較好

ProteaseInhibitors(Pls)蛋白酶抑制劑Indinavir(IDV)佳息患，茚地那韋800mg，每8小時一次

成人及青少年抗病毒治療方案初治患者推薦：2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）加1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）或者2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）加1種蛋白酶抑制劑（PIs）嬰幼兒和兒童抗病毒方案推薦一線方案3歲以上或≥10kg且能夠吞服膠囊的兒童AZT或d4Ｔ＋３ＴＣ＋ＮＶＰ／ＥＦＶ3歲以下或＜10kg或不能夠吞服膠囊的兒童AZT或d4Ｔ＋３ＴＣ＋ＮＶＰ免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征指艾滋病患者在經(jīng)抗病毒治療后免疫功能恢復(fù)過程中出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重惡化。免疫重建胸腺激素胸腺移植并發(fā)癥治療1肺孢菌肺炎首選復(fù)方磺胺甲惡唑結(jié)核病異煙肼（H）、丁胺卡那（A）、利福平（R）、利福噴?。↙）、乙胺丁醇（E）、對氨基水楊酸鈉（PAS）、吡嗪酰胺（Z）及鏈霉素（S）弓形蟲腦病