2022年醫(yī)學(xué)專題-糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)概述北醫(yī)三院

糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)概述(ɡàishù)北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科第一頁，共三十頁。給藥劑量(jìliàng)（甲潑尼龍為例）長期服用維持(wéichí)劑量：2.0～12.0mg/d小劑量：<0.4mg·kg-1·d-1中等劑量：0.4～0.8mg·kg-1·d-1大劑量：大于0.8mg·kg-1·d-1沖擊劑量：7.5～30.0mg·kg-1·d-12第二頁，共三十頁。常見(chánɡjiàn)的不良反應(yīng)累及系統(tǒng)PoetkerDM,et.OtolaryngolClinNorthAm.2010.43(4):753-68.第三頁，共三十頁。GCs不良反應(yīng)嚴(yán)重(yánzhòng)程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病白內(nèi)障第四頁，共三十頁。皮膚(pífū)5庫欣綜合征，表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、紫紋、多汗、體重增加延緩傷口愈合、痤瘡、糠秕馬拉色菌毛囊炎、毛細血管擴張、激素性紅斑、紫癜(zǐdiàn)和脂膜炎等對癥治療：皮損在減少或停用激素后會逐漸消失

第五頁，共三十頁。骨骼改變(gǎibiàn)——劑量依賴抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質(zhì)疏松、壞死發(fā)生率約40%，多見于兒童(értóng)、青少年、絕經(jīng)期婦女和老年人在治療的第一年骨質(zhì)丟失最為明顯(約12%-20%)，隨著藥物使用(shǐyòng)累積時間越長，流失越多第六頁，共三十頁。骨骼改變(gǎibiàn)——防治措施避免吸煙和酗酒防止咖啡因攝入預(yù)防跌倒不做負重運動防治開始于應(yīng)用的早期>65歲的老人有脆性骨病史預(yù)計治療期＞3個月者短期大劑量激素(jīsù)沖擊療法>持續(xù)口服法

7第七頁，共三十頁。骨骼(gǔgé)改變——藥物治療鈣劑和維生素D預(yù)計使用激素>3個月,應(yīng)在開始治療(zhìliáo)時同時補充美國ACR提出應(yīng)通過藥物或食物補充，鈣劑1000～1500mg/d和維生素D800IU/d藥物不能預(yù)防大劑量激素誘發(fā)的骨質(zhì)流失。雙磷酸鹽所有開始長期糖皮質(zhì)激素治療的患者均應(yīng)合并用雙膦酸鹽尤其是絕經(jīng)后婦女和＞65歲的男性阿侖膦酸，口服70mg/W8第八頁，共三十頁。骨骼改變(gǎibiàn)——藥物治療甲狀旁腺素——能促進骨形成和骨吸收特立帕肽，20μg/d，皮下注射至少3個月能顯著(xiǎnzhù)增加椎骨密度降鈣素對雙膦酸鹽不耐受或有禁忌的病人性激素替代療法噻嗪類利尿藥和限制食鹽伴有高尿鈣癥或高血壓的病人

9第九頁，共三十頁。肌病近端肌無力和上肢(shàngzhī)肌肉萎縮，劑量呈正相關(guān)常發(fā)生在潑尼松相當(dāng)劑量＞40mg/d時，使用氟化激素如地塞米松激素減量后約3～4周癥狀開始改善，停用激素后肌肉功能恢復(fù)正常需數(shù)月至1年防治長療程的患者避免使用氟化激素合用激素助減劑（如免疫抑制劑）以減少激素的用量隔晨療法，降低發(fā)生率適當(dāng)運動和高蛋白飲食可減輕肌萎縮

10第十頁，共三十頁。內(nèi)分泌和代謝(dàixiè)1、血脂升高——激素導(dǎo)致(dǎozhì)

ACTH減少所致他汀類藥物可阻止因高血脂所致的動脈粥樣硬化和預(yù)防心肌梗死的發(fā)生補充葉酸和復(fù)方維生素B（含維生素B6和B12）可防止同型半胱氨酸升高合理膳食，減少飽和脂肪和糖類的攝入，增加水果、蔬菜和纖維的攝入

11第十一頁，共三十頁。內(nèi)分泌和代謝(dàixiè)2、血糖升高——激素可減少機體對葡萄糖的利用，促進肝糖原異生，導(dǎo)致高血糖癥長期應(yīng)用激素患者發(fā)生率約為10%～40%，平均為用激素后6周糖尿病患者或糖耐量受損者用激素后可使高血糖加重，隱性糖尿病轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性，加重程度(chéngdù)與以前糖耐量受損情況有關(guān)防治發(fā)現(xiàn)血糖升高者應(yīng)盡量減少激素用量飲食控制激素性糖尿病主要是由于胰島素抵抗所致：優(yōu)先選擇二甲雙胍，噻唑烷二酮類藥物，嚴(yán)重高血糖者可注射胰島素12第十二頁，共三十頁。心血管系統(tǒng)(xìtǒng)水鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓第十三頁，共三十頁。心血管系統(tǒng)(xìtǒng)在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%。其中：281例未曾服用(fúyònɡ)或服用(fúyònɡ)GC少于3個月者，189例（67.3%）患有高血壓58例每日服用潑尼松龍

<7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓59例每日服用潑尼松龍≥7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓

Rheumatology,200847(1):72-75第十四頁，共三十頁。心血管系統(tǒng)(xìtǒng)——防治措施低鹽飲食加服ARB、ACEI、CCB、洛爾類和噻嗪類利尿藥對有基礎(chǔ)性疾病者，用激素作沖擊治療時應(yīng)作心電監(jiān)護，并延長輸注時間2～3h/次出現(xiàn)冠心病或心衰者進行強心、利尿、血管(xuèguǎn)擴張、抗凝等治療15第十五頁，共三十頁。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)情緒改變，記憶力減退，假性腦瘤，神經(jīng)質(zhì)，失眠及精神病等在合成激素中，地塞米松最易引起精神癥狀，且在有精神病史和家族史者中更易發(fā)生激素引起的精神癥狀一般在用藥后數(shù)日或

1～2)周出現(xiàn)(chūxiàn)，也有早至用藥當(dāng)日，晚至藥后2個月出現(xiàn)16第十六頁，共三十頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)——防治措施了解患者(huànzhě)是否有精神疾病或家族史，如有應(yīng)盡量避免應(yīng)用每日分次給藥法能干擾自身激素的正常產(chǎn)生，引起睡眠障礙，如改用時辰給藥法，晚間服二氮卓類抗焦慮藥等可改善睡眠障礙碳酸鋰對防治激素誘發(fā)的躁狂型精神病效果良好對應(yīng)用地塞米松治療的病人，如出現(xiàn)精神癥狀，應(yīng)及時更換其他激素。17第十七頁，共三十頁。

消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)GCs抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血因高甘油三脂血癥引起急性(jíxìng)胰腺炎合用NSAIDS、老年人、有胃潰瘍病史為高危因素第十八頁，共三十頁。消化系統(tǒng)——防治(fángzhì)措施對有消化道潰瘍或用總量>1000mg者應(yīng)予預(yù)防性治療抗酸藥和胃粘膜保護(bǎohù)藥(如鋁碳酸鎂)、H2受體拮抗劑(如雷尼替丁)或PPI不與NSAIDs同時應(yīng)用19第十九頁，共三十頁。白內(nèi)障總劑量和療程是影響后囊膜下白內(nèi)障形成的最重要的因素，用潑尼松10mg/d

連續(xù)1年后容易持續(xù)治療的危險性比間歇治療要大，隔晨療法不能減少其發(fā)生不可逆，以兒童危險性為最高，停用激素治療僅偶可阻止或逆轉(zhuǎn)晶狀體濁化長期用激素治療者每6~12個月行一次眼科檢查，如視力下降至0.3以下，應(yīng)及時(jíshí)超聲霧化治療

20第二十頁，共三十頁。生長發(fā)育遲緩(chíhuǎn)激素干擾了機體對氮和礦物質(zhì)的保存，抑制了膠原和蛋白基質(zhì)的合成及減弱了生長激素的效能等盡量改用激素的替代治療，停用激素，患者常會出現(xiàn)一個補償性的發(fā)育急期，使身體發(fā)育至正常水平(shuǐpíng);隔晨治療可減輕，但不能完全消除必要時給予生長激素治療，以起到逆轉(zhuǎn)分解代謝的效應(yīng)

21第二十一頁，共三十頁。腎上腺皮質(zhì)功能(gōngnéng)抑制潑尼松30mg/d，連續(xù)7天，HPA軸即出現(xiàn)受抑，約6周才能恢復(fù)(臥床者需4～6月)激素應(yīng)用的劑量越大，時間越長，HPA軸受抑制越明顯。在停用激素后抑制現(xiàn)象在相當(dāng)時段仍存在(cúnzài)，可能出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”、“虛弱征群”及“應(yīng)激危象”22第二十二頁，共三十頁。HPA抑制——防治(fángzhì)措施減少激素的使用劑量和時間，降階梯，逐漸減量應(yīng)用(yìngyòng)中效激素，停藥前改用隔晨長療程患者停藥后如遇大的應(yīng)激(如手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染等)應(yīng)再補充激素，以免發(fā)生“危象”(出現(xiàn)疲勞、納差、惡心、發(fā)熱、偶有低血壓和休克);長期應(yīng)用激素者加用免疫抑制劑以減少激素的用量;當(dāng)潑尼松量減為隔日用5mg時，應(yīng)檢測晨8時血漿皮質(zhì)醇水平，當(dāng)達到＞10μg/dl時，方能中止激素治療23第二十三頁，共三十頁。感染(gǎnrǎn)一項納入71個研究的meta分析(fēnxī)顯示，整體感染率對照組8.0%vs.激素組12.7%（p<0.1）潑尼松每日劑量<10mg或累計劑量<700mg不增加感染并發(fā)癥另一項meta分析，菌血癥發(fā)生率激素組是對照組1.5倍（p<0.1）平均等量潑尼松日劑量35mg和總劑量2200mg24PoetkerDM,et.OtolaryngolClinNorthAm.2010.43(4):753-68.第二十四頁，共三十頁。常見不良反應(yīng)防治措施(cuòshī)—感染病毒感染：抗病毒治療(zhìliáo)結(jié)核分枝桿菌感染：正規(guī)抗結(jié)核治療真菌感染：按侵襲性深部真菌感染予以規(guī)范的抗真菌治療肺孢子菌感染：首選磺胺甲基異惡唑王海燕,沈悌主編.糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用(yìngyòng).人民衛(wèi)生出版社.北京.2011第二十五頁，共三十頁。感染——防治(fángzhì)措施合理使用激素，權(quán)衡利弊合理應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)感染時應(yīng)用，不建議(jiànyì)預(yù)防應(yīng)用對高危患者可預(yù)防性用藥（真菌感染）26第二十六頁，共三十頁。中成藥防治(fángzhì)激素不良反應(yīng)初始大劑量應(yīng)用：滋陰(zīyīn)降火，清熱解毒，如知柏地黃丸，六味地黃，金匱腎氣中等劑量：陰陽雙補，補脾益腎，可用黃芪、當(dāng)歸一類的藥激素減至維持劑量：溫補脾腎陽氣的藥品，黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、丹參之類27第二十七頁，共三十頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)嚴(yán)格掌握適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時，慎重衡量應(yīng)用GCs的利弊GCs的用量與使用時間在保證療效的前提下，盡量減少采用預(yù)防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙磷酸鹽抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時減、停GC