2022年醫(yī)學(xué)專題-糖尿病綜合-圍手術(shù)

糖尿病的綜合(zōnghé)治療解放軍總醫(yī)院老年(lǎonián)內(nèi)分泌科田慧第一頁，共四十六頁。糖尿病的危害性大血管(xuèguǎn)病變與相關(guān)臟器

心臟血管腦血管內(nèi)臟血管下肢血管動脈(dòngmài)粥樣硬化第二頁，共四十六頁。糖尿病有什麼危害(wēihài)WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時的慢性高血糖，將導(dǎo)致各種(ɡèzhǒnɡ)組織，特別是眼睛、腎臟、神經(jīng)、心血管及腦血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。血管損傷—大血管病變—心、腦、肢體(zhītǐ)血管梗塞微血管病變—腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等病變代謝異?！Y酸中毒，高滲性昏迷代謝綜合征—高血壓病，糖尿病，脂代謝紊亂，肥胖，尿酸代謝異常（痛風(fēng)）致殘率高盲、聾、呆拐、癱國內(nèi)資料顯示，糖尿病相關(guān)死亡慢性病死亡中已排為第四、第五位身心、社會、經(jīng)濟(jì)影響大中國2000年——3000萬糖尿病人均醫(yī)療費9000人民幣/年全年：270億人民幣第三頁，共四十六頁。糖尿病的大血管(xuèguǎn)病變中國糖尿病并發(fā)(bìngfā)疾?。ɑ疾÷?）糖尿病類型高血壓腦血管病變心血管病變糖尿病足眼部病變腎臟病變神經(jīng)病變T1DM9.11.84.02.620.522.544.9T2DM34.212.617.15.235.734.761.8總計31.912.215.95.034.333.660.3CDS組織調(diào)查全國大城市24496例在內(nèi)分泌科住院糖尿病患者(huànzhě)的合并癥情況第四頁，共四十六頁。UKPDS(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy)1976年——1997年9月23家醫(yī)院，入選5102例新診斷(zhěnduàn)的2型糖尿病，隨診觀察近十年/例

主要結(jié)果(jiēguǒ)①嚴(yán)格控制血糖——

微血管病終點危險性減少25%DM相關(guān)終點危險性減少12%

HbA1c自9%降至8%，每下降1個白分點

DM相關(guān)死亡下降25%，各種原因死亡下降7%，致命、非致命心梗降低18%第五頁，共四十六頁。UKPDS(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy)1976年——1997年9月

主要(zhǔyào)結(jié)果②嚴(yán)格控制血壓(<150/85mmHg)——每千人年發(fā)生危險度

致死性心肌梗塞減少30%(P=0.10)心功能衰竭減少55.5%(P=0.0043)致死性卒中減少58%(P=0.044)非致死性卒中減少43.8%(P=0.029)視網(wǎng)膜光凝治療減少38.6%(P=0.023)

任何糖尿病相關(guān)終點減少24%(P=0.0046)糖尿病相關(guān)死亡減少32.5%(P=0.019)大血管合并癥減少37.5%(P=0.0092)第六頁，共四十六頁。

控制指標(biāo)目標(biāo)血漿葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1

（80–110mg/dl）餐后2小時(mmol/L)4.4-8.0

（80–145mg/dl）

糖化血紅蛋白(%)6.5總膽固醇(mmol/L)4.5

（174mg/dl）甘油三酯(mmol/L)1.5

（133mg/dl）高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.1

（39mg/dl）低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)2.5

（97mg/dl）

尿白蛋白/肌酐（uAlbCrmg/g）男22（2.5mg/mmol）

女31（3.5mg/mmol）血壓(mmHg)130/80

運動（分鐘/周）150（亞太地區(qū)2型糖尿病政策(zhèngcè)組制定——2005年）2型糖尿病控制目標(biāo)和干預(yù)(gānyù)的閾值第七頁，共四十六頁。糖尿病現(xiàn)代(xiàndài)治療

宏觀(hóngguān)上——重于早防早治早治早防避免(bìmiǎn)非遺傳因素的影響合理飲食、增加運動加強(qiáng)健康保健知識的宣教定期普查，盡早查出糖代謝異常減輕Ｂ細(xì)胞負(fù)荷，控制體重控制血糖，綜合治療，整體達(dá)標(biāo)第八頁，共四十六頁。9121Gest?rteGlukose-toleranz正常23456789101

1GlukoseresistenzGlukose

(mmol/l)Kardiovaskul?res

RisikoIGT心血管風(fēng)險胰島素抵抗血糖(mmol/L)心血管風(fēng)險，時鐘早已啟動糖尿病早期(zǎoqī)正常血糖高胰島素血癥第九頁，共四十六頁。２型糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防—預(yù)防糖尿病發(fā)生高危人群早查、早診斷、早干預(yù)二級預(yù)防—預(yù)防糖尿病并發(fā)癥診斷后加強(qiáng)治療，嚴(yán)格控制各項代謝指標(biāo)三級預(yù)防—減少糖尿病的殘廢率和死亡率相關(guān)并發(fā)癥的積極治療及臟器(zānɡqì)保護(hù)預(yù)防糖尿病—強(qiáng)化生活方式干預(yù)(gānyù)藥物干預(yù)第十頁，共四十六頁。IDF建議(jiànyì)代謝綜合征的一級預(yù)防一級預(yù)防：生活(shēnghuó)方式的改進(jìn)中等程度的熱卡限制（頭一年體重下降達(dá)到5-10%）

中等程度體力活動(huódòng)增加飲食成份的改變FulvioM等對41名肥胖代謝綜合征自愿者進(jìn)行為期2年的低熱量（500大卡/日）飲食治療，治療結(jié)束時，各項異常指標(biāo)都有明顯改善[DiabetesCare2005]。一項糖耐量異?；颊叨纂p胍（850mg,Bid）和強(qiáng)化生活方式治療3年的對照研究，與對照組比較，二種治療方式分別減少代謝綜合征發(fā)病17%和41%[AnnInternMed.2005]。

第十一頁，共四十六頁。IDF建議代謝(dàixiè)綜合征的二級預(yù)防二級預(yù)防(yùfáng)：藥物輔助治療目的：通過減少單個組份的相關(guān)風(fēng)險而降低(jiàngdī)總體的CVD和糖尿病風(fēng)險

減低TG（同時降低ApoB和非HDL膽固醇）升高HDL-C水平（貝特類藥物-PPAR激動劑）降低LDL-C水平（其水平升高表示代謝綜合征風(fēng)險增加）（他汀類）治療不同級別的高血壓（血壓140/90mmHg），（非特定藥）糖尿病患者，血壓130/80mmHg就應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療減低胰島素抵抗、延緩2型糖尿病的發(fā)病

（二甲雙胍、格列酮類、阿卡波糖和奧利司他）第十二頁，共四十六頁?！馈拇胧?cuòshī)早查、早治定期普查—一般人群(rénqún)重點篩查—高危人群有糖尿病家族史者、肥胖者合并其他(qítā)代謝綜合征者進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)促進(jìn)體重正?；鶕?jù)情況及早伍用藥物第十三頁，共四十六頁。2型糖尿病的易感人群(rénqún)血緣親屬中有患糖尿病者，尤其是父母；貪食肥胖，特別是腹部肥胖者；分娩過8斤以上巨大胎兒的婦女；出生時低體重兒（<2.5kg）；年齡>40歲以上者；生活富裕，缺少(quēshǎo)體力勞動者；患有高血壓、冠心病、腦血栓、血脂或血尿酸不正常者；有過胰腺疾病或膽石癥者；吸煙、嗜酒者；曾查見血糖不正常者。cm第十四頁，共四十六頁。[目的]嚴(yán)格控制血糖及各項代謝異常，減少急、慢性合并癥的發(fā)生(fāshēng)、發(fā)展，提高生存質(zhì)量飲食教育運動基礎(chǔ)治療自我監(jiān)測

模式圖提倡糖尿病患者自我(zìwǒ)管理、自我(zìwǒ)監(jiān)測血糖糖尿病綜合(zōnghé)治療降糖藥物第十五頁，共四十六頁。2型糖尿病和代謝(dàixiè)綜合征的治療2型糖尿病的綜合治療

糖尿病教育飲食治療運動(yùndòng)治療自我監(jiān)測降糖藥衛(wèi)生防病教育生活習(xí)慣調(diào)整(tiáozhěng)自我管理藥物協(xié)助代謝綜合征治療第十六頁，共四十六頁?？吹靡姷挠行?yǒuxíng)的看不見的無形的糖尿病患者(huànzhě)的自我管理管理目標(biāo)——

提高糖尿病患者總體(zǒngtǐ)控制水平；提高糖尿病患者自我保護(hù)能力，減少上當(dāng)受騙和不必要的浪費；提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減少合并癥及相關(guān)疾病的危害；節(jié)約能源和經(jīng)費。價值觀是否值得第十七頁，共四十六頁。糖尿病患者(huànzhě)的自我管理管理內(nèi)容——

學(xué)習(xí)掌握糖尿病基本知識；學(xué)會自我監(jiān)測方法，作監(jiān)測記錄(jìlù)；了解自己血糖變化的特點及影響因素；學(xué)會在特殊情況下，小范圍（劑量）調(diào)整降糖藥；了解如何定期到醫(yī)院就診、檢查（一般、特殊）；了解糖尿病相關(guān)疾病的檢查和治療知識。學(xué)會發(fā)生意外情況下如何保護(hù)自己。接受(jiēshòu)能力—知曉率

自控能力—治療率

自管能力—達(dá)標(biāo)率

第十八頁，共四十六頁。不同時點血糖(xuètáng)監(jiān)測的意義早餐午餐晚餐晚睡前凌晨

8Am10Am5Pm8:00AM–肝糖異生10:00AM-

-細(xì)胞功能的狀況5:00PM–估計HbA1c<7%,切點為7.0mmol/L，敏感性91%監(jiān)測安全性/低血糖風(fēng)險(如果(rúguǒ)血糖<6.0mmol/L風(fēng)險增加)第十九頁，共四十六頁。FreeStyle利舒坦(shūtɑn)1、可多部位取血，10秒鐘顯示(xiǎnshì)結(jié)果；2、顯示屏幕字體大易讀，可存儲250個紀(jì)錄；3、試紙有雙個取血區(qū)，僅需1/3微升血樣。第二十頁，共四十六頁。需要(xūyào)多少？能負(fù)荷(fùhè)多少？吃多少(duōshǎo)？飲食量。。出入平衡量體而食量出為入飲食治療是糖尿病治療的基本措施第二十一頁，共四十六頁。飲食治療按需要提供滿足生理活動的營養(yǎng)素

—總熱量控制根據(jù)病情配給各種(ɡèzhǒnɡ)營養(yǎng)物質(zhì)

—供能要素比例合理避免單次進(jìn)餐負(fù)荷過多致餐后高血糖

—少吃多餐注意降糖藥和飲食的相互影響

—盡可能定時定量慢性病終身治療需要良好的飲食習(xí)慣

—持之以恒必需(bìxū)營養(yǎng)素維生素?zé)o機(jī)鹽微量元素纖維素蛋白質(zhì)糖類脂肪供能要素水原則第二十二頁，共四十六頁。糖尿病的運動(yùndòng)治療因人而宜適可而止動靜(dòngjing)結(jié)合貴在堅持

調(diào)整心態(tài)(xīntài)，調(diào)整情趣增強(qiáng)體質(zhì)，改善代謝異常由弱漸強(qiáng)，從慢到快量時合適，點面均及原則方法目的第二十三頁，共四十六頁。

2型糖尿病治療方案選擇確診糖尿病健康的生活方式(飲食、運動和控制體重)失敗失敗肥胖患者非肥胖患者失敗失敗失敗失敗建議使用胰島素(單用或合用口服降糖藥)成功血糖控制良好維持原治療加用：磺脲類或餐時血糖調(diào)節(jié)劑和噻唑烷二酮類加用：雙胍類和/或

-糖苷酶抑制劑和/或噻唑烷二酮類加用：雙胍類和/或

-糖苷酶抑制劑不宜太晚不宜太早開始加用：磺脲類或餐時血糖調(diào)節(jié)劑第二十四頁，共四十六頁。糖尿病降糖藥應(yīng)用(yìngyòng)的原則

有利于血糖及各項控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥

有利于保護(hù)?細(xì)胞的功能

減輕(jiǎnqīng)糖代謝的負(fù)荷

有利于防治合并癥、并發(fā)疾病

堅持合理治療，避免過度治療

有利于臟器功能的保護(hù)

注意藥物間的相互作用第二十五頁，共四十六頁。糖尿病圍手術(shù)(shǒushù)期治療解放軍總醫(yī)院老年(lǎonián)內(nèi)分泌科田慧第二十六頁，共四十六頁。手術(shù)(shǒushù)對血糖的影響手術(shù)前的準(zhǔn)備術(shù)中、術(shù)后的處置糖尿病圍手術(shù)期治療(zhìliáo)的內(nèi)容第二十七頁，共四十六頁。糖尿病……手術(shù)(shǒushù)約50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)受1次手術(shù)；外科手術(shù)病人合并糖尿病的約為2%；在因外科(wàikē)感染入院治療的患者中糖尿病約占1/3；約30-48.7%經(jīng)歷手術(shù)的糖尿病患者在術(shù)前檢查時才得到診斷；合理應(yīng)用胰島素和抗生素，糖尿病患者手術(shù)預(yù)后與非糖尿病者相似。EldidgeAJ,StarJW.Anaesthes1996;5:45.黃漢源，曾憲九.糖尿病學(xué)(池芝盛主編(zhǔbiān))P323-6.JacoberSJ,SowersJR.ArchInternMed1999;159:2405-11.第二十八頁，共四十六頁。手術(shù)(shǒushù)…影響血糖的因素手術(shù)創(chuàng)傷（應(yīng)激）：一般手術(shù)可使血糖升高<20mg/dl(1.11mmol/L)，大手術(shù)可使血糖升高37-82mg/dl(2.05-4.55mmol/L)；手術(shù)類型：創(chuàng)傷大、人體耗損多增加胰島素需要量；垂體或腎上腺切除、膿腫或感染臟器(zānɡqì)的切開引流或去除，緩解應(yīng)激狀態(tài)（減輕胰島素抵抗），使其需要量減少；手術(shù)相關(guān)用藥：麻醉藥（乙醚、氟烷）、糖皮質(zhì)激素、抗生素（加替沙星）可不同程度的升高血糖；第二十九頁，共四十六頁。常見(chánɡjiàn)手術(shù)合并癥感染（切口感染，肺部感染，泌尿系感染）出血（吻合口出血，消化道出血）與血糖有關(guān)：酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖靜脈血栓(xuèshuān)形成第三十頁，共四十六頁。血糖異常對手術(shù)(shǒushù)預(yù)后及合并癥的影響血糖(xuètáng)過高（>13.9mmol/L,250mg/dl）可致傷口愈合延遲或合并感染，延長手術(shù)恢復(fù)期；嚴(yán)重高血糖（>33.3mmol/L,600mg/dl）致高滲脫水、低血糖出汗過多脫水，均易誘發(fā)靜脈血栓形成；血糖高、胰島素應(yīng)用不當(dāng)致組織能量供應(yīng)不足，脂肪分解過多，引發(fā)酮癥（酸中毒）。第三十一頁，共四十六頁。循證醫(yī)學(xué)(yīxué)的提示1548名手術(shù)后接受呼吸機(jī)治療的患者（63%為心血管手術(shù)），用持續(xù)靜脈胰島素灌注方式將血糖控制(kòngzhì)在80-110mg/dl，與對照組比，減少死亡率34%，減少相關(guān)事件40-50%。（比利時）…

VandenBergmeG,NEngJMed2001;345

第三十二頁，共四十六頁。圍手術(shù)期血糖控制(kòngzhì)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前良好一般(yībān)可接受差FBG(mmol/L)<6.26-8<11.211.2術(shù)中7-11.1mmol/L(8.3-13.9mmol/L)（120-180mg/dl）（150-250mg/dl）術(shù)后FBG<7.8mmol/L第三十三頁，共四十六頁。術(shù)前檢查(jiǎnchá)項目血糖控制水平：FBGPBGHbA1c糖化血清蛋白尿酮體肝、膽、胰、腎臟(shènzàng)功能：ALTASTTBDB淀粉酶脂肪酶CrUN血液電解質(zhì)、蛋白水平：K+Na+Cl-Ca+P-CO2CPTPAlb凝血指標(biāo)炎癥指標(biāo)（血尿常規(guī)）第三十四頁，共四十六頁。術(shù)前血糖控制水平的影響(yǐngxiǎng)因素手術(shù)的迫切性即刻緩期擇期手術(shù)性質(zhì)(xìngzhì)（創(chuàng)傷程度）小中大患者承受手術(shù)的能力年齡少中老臟器功能好中差以往血糖水平正常中等不詳差血糖控制(kòngzhì)力度弱強(qiáng)第三十五頁，共四十六頁。術(shù)前口服(kǒufú)降糖藥的調(diào)整小手術(shù)(shǒushù)（<2h），幾乎不影響進(jìn)食小創(chuàng)傷（白內(nèi)障、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病變等）——術(shù)前血糖控制良好、中等：維持術(shù)前治療差：輔用胰島素治療，擇期手術(shù)第三十六頁，共四十六頁。術(shù)前口服(kǒufú)降糖藥的調(diào)整中大手術(shù)FBG<6.7mmol/L術(shù)前2-3天停長效降糖藥6.8-8mmol/L術(shù)前7天合用胰島素8~mmol/L術(shù)前7天改用胰島素長效磺脲類降糖藥應(yīng)在術(shù)前48-72h停用，輔用中短效胰島素急診手術(shù)即時(jíshí)停用全部口服藥第三十七頁，共四十六頁。術(shù)前胰島素的應(yīng)用(yìngyòng)合用胰島素治療模式（中、小手術(shù)）2次/日（預(yù)混胰島素），3次/日（短、速效(sùxiào)）強(qiáng)化胰島素治療模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1預(yù)混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰島素泵（皮下注射）第三十八頁，共四十六頁。胰島素泵的優(yōu)勢(yōushì)胰島素泵——持續(xù)胰島素皮下注射模式（CSII,continuoussubcutancousinsulininfusion）術(shù)前應(yīng)用(yìngyòng)的優(yōu)勢：明顯縮短調(diào)整期及治療期時間（2.95/8.57天*）在相同血糖控制條件下，減少胰島素用量（27.0±7.9/30.2±5.8天*）減少低血糖發(fā)生（3.84%/21.42%*）*p<0.05劉潔等；臨床(línchuánɡ)內(nèi)科雜志2005；22(4):272-3第三十九頁，共四十六頁。急診手術(shù)(shǒushù)前血糖控制措施約有5-10%的糖尿病患者遇到外科急癥；急癥時血糖水平變化較大，可伴發(fā)不同程度的酮癥酸中毒、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；根據(jù)急癥對人體造成危害程度的嚴(yán)重性決定可能的血糖控制水平：如推遲手術(shù)會威脅生命，可邊手術(shù)邊控制血糖(范圍在8.0-16.7Mm/L)，糾正酸堿平衡；如有數(shù)小時余地，積極控制血糖<15mmol/L，糾正酮癥后再進(jìn)行手術(shù)；急癥治療時加用胰島素劑量不宜過多，可分次注射，避免(bìmiǎn)發(fā)生低血糖。注意監(jiān)測血糖…第四十頁，共四十六頁。手術(shù)(shǒushù)中血糖控制措施監(jiān)測血糖，1次/2小時，或