心血管疾病介入治療

心血管疾病介入治療第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日近年來，心導(dǎo)管技術(shù)已發(fā)展成為以治療心血管疾病為主要內(nèi)容的新興學(xué)科，即介入性心臟病學(xué)。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日介入治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展冠心?。ㄐ慕g痛，心肌梗死）二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈瓣狹窄腎動(dòng)脈狹窄先天性心臟病，包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房間隔缺損，室間隔缺損等主動(dòng)脈夾層外周血管疾病第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日冠心病介入治療冠心病是目前威脅人類生命健康的一大類疾病。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄（心絞痛）或阻塞（心肌梗死）導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日冠心病介入治療冠脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)（經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療，percutaneouscoronaryintervention，PCI）是目前治療冠心病，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞病變的比較成熟和有效的方式第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈造影Sones于1959年開始應(yīng)用選擇性冠狀動(dòng)脈造影真正的冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)廣泛的應(yīng)用起源于1967年，由Judkins采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日適應(yīng)證主要目的可以評價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形；可以評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無、嚴(yán)重程度和病變范圍；可以評價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性的改變，包括冠狀動(dòng)脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的有和無；同時(shí)可以兼顧左心功能評價(jià)。評價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；并可以進(jìn)行長期隨訪和預(yù)后評價(jià)第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日適應(yīng)證不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病，不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯；有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心??；不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影；高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員、消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日相對禁忌證未控制的嚴(yán)重的室性心律失常；

未控制的高血壓；

控制的心功能不全未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；發(fā)熱性疾??；出血性疾病；造影劑過敏；嚴(yán)重的腎功能不全；急性心肌炎。第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前向病人作好解釋工作，介紹冠脈造影、支架置入術(shù)的目的，消除病人緊張情緒。書面簽字同意抗凝準(zhǔn)備（波立維，阿司匹林，肝素）雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部區(qū)域備皮青霉素皮試碘過敏試驗(yàn)第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日穿刺部位股動(dòng)脈：股動(dòng)脈粗大，易于穿刺，多年來一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診治的傳統(tǒng)入徑。一般為右股動(dòng)脈，部分患者右側(cè)有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）內(nèi)重復(fù)造影可選左側(cè)第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日穿刺部位皮膚進(jìn)針處應(yīng)選擇腹股溝韌帶下2-3cm處，多數(shù)在皮膚皺褶下1cm左右，進(jìn)針角度為45度，應(yīng)盡量保證血管的穿刺點(diǎn)位于恥骨梳的骨性平臺(tái)上方

第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日穿刺部位血管較粗、穿刺易成功、操作方便，缺點(diǎn)是血管壓力大、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高。且術(shù)后需加壓包扎，下肢制動(dòng)24h。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日穿刺部位橈動(dòng)脈：近來開展的方法，最大優(yōu)點(diǎn)是減少患者臥床時(shí)間，減少血管并發(fā)癥。缺點(diǎn)：1.橈動(dòng)脈穿刺有時(shí)不易成功。橈動(dòng)脈雖然位置表淺，但直徑比股動(dòng)脈小，容易在受激時(shí)發(fā)生痙攣，使穿刺變得困難。2.導(dǎo)管置入不易。3.血管成形操作不易第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日穿刺部位肱動(dòng)脈：為橈動(dòng)脈穿刺失敗的候選部位，也存在術(shù)后壓迫止血不確切的問題。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日投影體位左冠狀動(dòng)脈造影投照體位左肩位（左前斜30°+頭30°），主要顯示左主干（LMT），左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）的中遠(yuǎn)段，回旋支（LCX）右肩位（右前斜30°+頭30°），主要顯示LAD的近中段及近段的分支肝位（右前斜30°+足30°），主要顯示LMT，LAD近段和CX及其分支蜘蛛位（左前斜45°+足30°），主要顯示LMT，LAD的近段及開口部和CX。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日投影體位右冠狀動(dòng)脈造影投照體位左前斜45°，最常用，可顯示右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉后的血管重疊，不易區(qū)分；正位+頭30°，主要顯示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，后降支及后側(cè)支及分支，特別是顯示后三叉開口非常清楚；右前斜30°，主要顯示右冠狀動(dòng)脈中段及其主要分支第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日常見血管名稱左主干，LMT左前降支，leftanteriordescending，LAD左回旋支，leftcircumflex，LCX對角支，diagonalbranch，D右冠狀動(dòng)脈，rightcoronaryartery，RCA后降支，右室支，etc第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理EKG心電、血壓監(jiān)護(hù)24h保持大小便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑及導(dǎo)尿24小時(shí)內(nèi)保持靜脈輸液通暢觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等。保持傷口、敷料干燥，污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。留置血管鞘時(shí)，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理急診手術(shù)患者需用肝素24~48h，防止支架內(nèi)急性血栓形成，必要時(shí)需復(fù)查造影，故鞘管保留。拔鞘管前需停用肝素2h術(shù)后繼續(xù)抗凝預(yù)防支架內(nèi)再狹窄第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理拔鞘同時(shí)置入血管封堵器者，只需臥床6h即可在床上或床邊輕微活動(dòng)拔鞘后未置入血管封堵器者，需臥床24h，局部加壓包扎，沙袋壓迫6~12h，術(shù)后24h傷口換藥第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管封堵器第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管封堵器優(yōu)點(diǎn)：止血確切，痛苦少，臥床時(shí)間短缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)出血是最常見的并發(fā)癥：穿刺處局部瘀斑和直徑小于5ｃｍ的皮下血腫，經(jīng)穿刺處針眼往外滲血及冒血；血尿，口、鼻出血原因：穿刺部位止血壓迫不確切，抗凝力度過強(qiáng)。及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生重新加壓包扎，調(diào)整肝素用量第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日拔鞘管時(shí)注意事項(xiàng)迷走神經(jīng)反射：心率下降，伴有全身虛脫癥狀:表現(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、脈搏微弱、血壓下降、收縮壓<90mmHg以下、惡心、嘔吐等休克癥狀機(jī)理可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):患者術(shù)前常規(guī)禁食，病人術(shù)中出汗較多，病人緊張、恐懼，傷口局部的刺激，觸發(fā)抑制反射，使迷走張力升高，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張和心率減慢。第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日拔鞘管時(shí)注意事項(xiàng)加速輸液速度，靜脈注射50%Glucose60ml靜脈注射阿托品0.5~1ｍｇ經(jīng)上述處理3～5ｍｉｎ后血壓仍偏低者適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物如多巴胺等。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日冠心病的二級(jí)預(yù)防DoubleABCDEAaspirin抗血小板聚集

anti-anginals抗心絞痛，Bbeta-blocker預(yù)防心律失常

bloodpressurecontrol控制血壓Ccholesterollowering控制血脂水平

cigarettesquitting戒煙第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日冠心病的二級(jí)預(yù)防Ddietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病Eeducation健康教育

exercise適當(dāng)鍛煉第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日病例患者，男，55歲，因“心前區(qū)疼痛五天”，外院已診斷為“廣泛前壁心肌梗死”，為行介入治療轉(zhuǎn)入。第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日病例第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日病例左前降支近段99%狹窄第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日病例球囊擴(kuò)張支架第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張風(fēng)濕性心臟病最常見的并發(fā)癥是二尖瓣狹窄。狹窄程度不嚴(yán)重時(shí)可行球囊擴(kuò)張。狹窄程度嚴(yán)重或伴有鈣化時(shí)，須外科手術(shù)行瓣膜置換第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日腎動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)腎動(dòng)脈狹窄可為先天性狹窄，也可為后天動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎等引起。置入支架可緩解腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和腎功能不全第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日 患者，男，68歲，高血壓二十多年，聯(lián)用數(shù)種降壓藥物并較大劑量使用，一直控制不佳右腎動(dòng)脈近端80%狹窄第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日先天性心臟病的介入治療目前介入方式可治療的先心病包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），房間隔缺損（ASD），室間隔缺損（VSD）等。介入治療方式具有創(chuàng)傷小，不用體外循環(huán)，不用輸血，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日PDA封堵術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PatentDuctusArteriosus，PDA）是指胚胎時(shí)期連接肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后未能正常閉合，導(dǎo)致的一系列血流動(dòng)力學(xué)改變。占先心病的5~15%。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日PDA封堵術(shù)導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓造影，未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管使肺動(dòng)脈顯影第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日PDA封堵術(shù)封堵傘封閉后肺動(dòng)脈未顯影第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日ASD封堵術(shù)房間隔缺損（AtrialSeptalDefect，ASD）是指房間隔在發(fā)生、吸收的過程中出現(xiàn)異常，致使其不完整，在左右心房間殘留房間孔。占先心病的10~20%。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日ASD封堵術(shù)導(dǎo)管從右股靜脈通過房間隔缺損至左房造影第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日ASD封堵術(shù)封堵傘到位第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日ASD封堵術(shù)釋放封堵傘第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日VSD封堵術(shù)室間隔缺損（VentricularSeptalDefect，VSD）是指左右心室之間存在著異常交通，引起心室水平的左向右分流，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變。占先心病的12~23%。第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日VSD封堵術(shù)導(dǎo)管送至左心室造影，造影劑分流入右心室第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日VSD封堵術(shù)封堵傘到位第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日VSD封堵術(shù)復(fù)查造影未見右心室顯影第五十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈夾層介入治療主動(dòng)脈