透中內(nèi)瘺血流量不足原因分析及對策

透中內(nèi)瘺血流量不足原因分析及對策MEDICALINSTITUTIONSCHENYING0907內(nèi)瘺血流量不足內(nèi)瘺血流量不足臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為當血流量增大時，可見血管明顯塌陷，患者血管處有觸電感，同時有大量泡沫析出，靜脈濾網(wǎng)上血流忽上忽下，并伴動靜脈壓報警。1.穿刺時針尖貼緊血管壁或部分在血管外；反復局部或定點穿刺引起血管管壁纖維化，彈性減弱，形成硬結、瘢痕，未穿刺的血管和組織易形成塌陷，使內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄，影響血流量。管腔狹窄。

2.內(nèi)瘺未成熟過早使用，一般內(nèi)瘺應在術后6-8周應用，如果應用時間過早，內(nèi)瘺血管未充分擴張，便會引起血流量不足。

3.患者本身血管條件不佳，造成內(nèi)瘺纖細，流量不足。

4.動靜脈內(nèi)瘺有部分血栓形成。

5.低血壓

患者基礎血壓偏低，或者透前服用降壓藥引起血壓過低。體重控制不良，透析過程超濾過多或過度超濾，導致血壓下降而引起內(nèi)瘺血流量不足。內(nèi)瘺血流量不足的原因6.透析過程中進餐也可引起血壓降低而導致內(nèi)瘺血流量不足。7.

形成血腫壓迫止血方法不當﹑血管條件差和穿刺技術欠佳是血腫形成的主要因素，局部血腫會引起局部粘連﹑機化﹑造成瘺管狹窄從而影響血流量。

8.患者者自身原因

血管纖細﹑糖尿病﹑年老體弱﹑營養(yǎng)不良﹑血管粥樣硬化﹑靜脈狹窄充盈不良﹔

血液粘稠度增加可引起血液高凝狀態(tài)，甚至血栓形成堵塞內(nèi)瘺而影響血流量。

9.患者自我護理不當

平時不重視對內(nèi)瘺的護理或護理方法不正確，透析后止血帶壓迫過緊，時間過長，睡覺時壓迫內(nèi)瘺側肢體等，均可能造成內(nèi)瘺血流量不足。

10.操作相關因素

透析血流量過大超過內(nèi)瘺血流量引起管壁“吸癟”損傷血管內(nèi)膜；內(nèi)瘺使用時間過久，長期穿刺出現(xiàn)血管壁增厚，血管腔狹窄局部血栓形成。內(nèi)瘺血流量不足的危害內(nèi)瘺血流量不足，會導致腎友不能進行充分透析，使得毒素極其代謝產(chǎn)物不能有效清除，在體內(nèi)蓄積，同時設定的水分不能完成超濾，使透析者各種并發(fā)癥發(fā)生。

長期內(nèi)瘺血流量不足，會導致內(nèi)瘺血流緩慢，內(nèi)瘺血管容易形成血栓，而血栓的形成導致血流更加緩慢，形成惡性循環(huán)。內(nèi)瘺狹窄預防及護理5.1做好護瘺健康宣教反復向腎友宣教內(nèi)瘺側肢體不能受壓、受冷、不能睡向瘺側，保證內(nèi)瘺側肢體每天適當活動，禁止在手術患肢進行靜脈輸液﹑注射﹑測血壓等操作。

透析間期做好內(nèi)瘺針眼周圍的熱敷，必要時外搽喜療妥，透析前用洗手液清洗穿刺部位皮膚，透析后正確壓迫穿刺點，了解通路感染的癥狀和體征。

居家時應該知曉出現(xiàn)低血壓及低血糖后的應對措施等。內(nèi)瘺護理的基本知識點反反復復向腎友宣教，并通過提問、復述等形式來評估腎友的掌握程度。教會腎友識別內(nèi)瘺血栓形成的早期表現(xiàn)及預防措施。內(nèi)瘺狹窄預防及護理5.2制定新瘺啟用規(guī)范并嚴格執(zhí)行新瘺啟用須有影像學評估、通路醫(yī)生和科內(nèi)高年資護士共同評估。新瘺啟用當滿足“6原則”特性（內(nèi)瘺血流量>600ml/min，內(nèi)瘺直徑>0.6cm內(nèi)瘺皮下深度<0.6cm），血管邊界清晰可見，內(nèi)瘺即可使用。對于一些老年患者﹑糖尿病患者﹑血管條件較差﹑要延長使用時間，同時做好解釋，并指導檢查患者自我護理工作。5.3新瘺的穿刺管理新瘺使用前常規(guī)做B超檢查，超聲影像下可以清楚看到內(nèi)瘺及周圍各血管的走向及管徑大小和內(nèi)膜情況。新瘺穿刺管理表新瘺穿刺管理表穿刺表相關內(nèi)瘺穿刺表填寫相關項目：患者姓名、性別、年齡、ID、AVF建立時間、AVF位置、AVF術式、首次穿刺圖、穿刺時間、穿刺護士、A1穿刺點距離瘺口、A1和V1兩針間距離、穿刺順序計劃、穿刺異常記錄、內(nèi)瘺異常記錄、透中內(nèi)瘺血流量、透中異常血壓記錄

內(nèi)瘺穿刺圖的應用：1.嚴格按照AVF穿刺示意圖進行穿刺、穿刺后在表格上記錄穿刺點并簽名，避免同一部位反復穿刺、選擇穿刺點時須避開血管狹窄、靜脈瓣、內(nèi)膜增生處、關節(jié)及血管瘤處。

2.穿刺圖不是一成不變，而是根據(jù)患者的內(nèi)瘺情況及時做出調(diào)整，因而需要對患者的血管定期進行監(jiān)測并建立檔案，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。首次穿刺首次動脈穿刺點離吻合口至少3cm，朝向心方向穿刺，下一次離上次穿刺點2cm以上，且另選一條靜脈穿刺作回血。穿刺時避開關節(jié)、靜脈瓣和血管狹窄處。糖尿病腎病中老年人偏多，他們的體溫易受室溫影響，要提高室內(nèi)溫度，熱敷內(nèi)瘺血管，待血管擴張后再行穿刺內(nèi)瘺的拔針止血護理透析結束拔針時，一定要待針徹底拔出血管后，再按壓針眼。拔針的角度應該和進針角度一致。拔針后按壓力度要合適，以能止血又能感知內(nèi)瘺血管搏動為宜，時間10-20min。糖尿病因血管條件差，壓迫后容易出現(xiàn)塌陷，故應適當縮短壓迫時間，一般為5-10min。

首次應用內(nèi)瘺透析后，護士要手把手教會患者及其家屬用手按止血的方法，患者應在護士的指導和觀察下，確認止血后方能離開。5.5

動靜脈內(nèi)瘺的使用管理（1）新瘺啟用血泵流速≤200ml/min，避免血泵流速過大刺激與損傷血管內(nèi)膜，致使內(nèi)膜增生。

（2）每次穿刺前常規(guī)行內(nèi)瘺物理評估：問、望、觸、聽，必要時行舉臂試驗和增強試驗。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺感染及震顫或雜音改變時及時報告。透析結束重力回血時，發(fā)現(xiàn)動脈端管路回血困難，要及時和醫(yī)生反饋。

定期進行內(nèi)瘺血流量，血管超聲檢查，如早期發(fā)現(xiàn)有血栓，可用尿激酶溶栓。5.6穿刺失敗血腫的護理（1）血腫小且不繼續(xù)增大，靜脈壓不高或血流量>180ml/min,可不拔針，一般可繼續(xù)透析，透析過程中予冰敷，減少或停止追加肝素，密切觀察血腫的發(fā)展。內(nèi)瘺近肘關節(jié)穿刺請您悠著點?。?）如血腫擴大，血液量不能滿足血液透析治療，拔除內(nèi)瘺針，加壓包扎，改用其他血管通路進行透析，30min后松開包扎，觀察血腫消退情況。（3）皮下血腫發(fā)生后，常規(guī)24h內(nèi)冷敷，24h后熱敷或硫酸鎂外敷以加快吸收，一般1周后血腫可消退。如果腎友血壓極低，內(nèi)瘺血管搏動弱，局部可不做冷敷，避免內(nèi)瘺血管血栓形成5.7預防低血壓控制析間期體重增長在干體重的5%以內(nèi)，及時調(diào)整干體重。對于過度超濾引起的血流量不足，應立即減慢血流量，降低超濾率，或快速輸入生理鹽水，及時補充容量。低血壓可促進血栓形成，故避免患者過度脫水或超濾過快而出現(xiàn)低血壓.加強對透析過程中血壓的監(jiān)測，按醫(yī)囑服用升壓藥及降壓藥。5.8高凝者的護理高凝狀態(tài)透析者按醫(yī)囑予相關藥物治療，定期檢測其血脂﹑血紅蛋白血粘滯度等指標小結內(nèi)瘺是透析者的生命線