骨關(guān)節(jié)炎診療指南

骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年12頁(yè))--本頁(yè)僅作為文檔封面，使用時(shí)請(qǐng)直接刪除即可----10骨關(guān)節(jié)炎診療指南〔2023年版〕來(lái)源： 為了準(zhǔn)時(shí)反映當(dāng)今OAOA生診療行為，自20236輯部組織國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)領(lǐng)域相關(guān)專(zhuān)家，依據(jù)近年OAOA指南，遵循科學(xué)性、有用性和先進(jìn)性原則對(duì)原指南進(jìn)展更。定義OA弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。體質(zhì)因素有肯定的關(guān)系，繼發(fā)性O(shè)A勞損或先天性疾病等。流行病學(xué)OA好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高，65歲以上的人群50%以上為OA患者。累及部位包括膝、髖、踝、手和脊柱(頸椎、腰椎)等關(guān)節(jié)，來(lái)自中國(guó)安康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(ChinaHealthandRetire-mentLongitudinalStudy,CHARLS) 的爭(zhēng)論結(jié)果顯示，我國(guó)膝關(guān)節(jié)病癥性O(shè)A〔膝關(guān)節(jié)Kellgren&Lawrence評(píng)分≥2分，同時(shí)存在膝關(guān)節(jié)苦痛〕的患病率為%；女性高于男性；呈現(xiàn)明顯的地域差異，即西南地區(qū)%)和西北地區(qū)%)最高，華北地區(qū)%)和東部沿海地區(qū)%)相對(duì)較低。從性0A患病率高于城市地區(qū)。在城市人口中，手部關(guān)節(jié)OA的3%(OA〔CroftX片上存在以下影像學(xué)征象中的任意一條：關(guān)節(jié)間隙最窄處≤；≥2233OA〕〔男性〕和%〔女性〕，農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié)0AOA漸漸上升的趨勢(shì)。OA是病癥性膝關(guān)節(jié)OA，爭(zhēng)論認(rèn)為可導(dǎo)致全因死亡率增加近1OA性、肥胖和關(guān)節(jié)損傷與膝關(guān)節(jié)OA素；年齡、性別是髖關(guān)節(jié)OA0A女性發(fā)病率高于男性。診斷(一)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)苦痛及壓痛是OA～%苦痛在各個(gè)關(guān)節(jié)均可消滅，其中以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。初期為輕度或中度連續(xù)性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重；苦痛常與天氣變化有關(guān)，嚴(yán)寒、潮濕環(huán)境均可加重苦痛，OA或夜間痛。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤其明顯。節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過(guò)30min絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重。，最終導(dǎo)致殘疾。關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié)0AHeberdenBouchard結(jié)節(jié)。膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可以造成關(guān)節(jié)腫大。骨摩擦音(感)：OA。由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平坦，活動(dòng)時(shí)可以消滅骨摩擦音(感)。OA。關(guān)節(jié)苦痛和活動(dòng)力量下降可以導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)四周肌肉萎縮，關(guān)節(jié)無(wú)力。(二)影像學(xué)檢查OA是首選的影像學(xué)檢查。在XOA下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。局部患者可有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體，甚至關(guān)節(jié)變形。：表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及胭窩囊腫。MRIOAOA：常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等，多用于 OA的鑒別診斷。(三)試驗(yàn)室檢查有滑膜炎癥，可消滅C(C-reactiveprotein，CRP)(erythrocyte 輕度增高。繼發(fā)性O(shè)A室檢查特別。(四)診斷要點(diǎn)OA診斷需依據(jù)患者病史、病癥、體征、X線表現(xiàn)及試驗(yàn)室檢查做出臨床診斷，具體可參照?qǐng)D1。此外，本指南提出了髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)以供參考(表1-3)定。(五)臨床分期目前，對(duì)OA的臨床分期有多種方法，包括依據(jù)臨床特點(diǎn)的四級(jí)分期、依據(jù)XKellgren&Lawrence分級(jí)(表4)和依據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的Outbridge5)。但是上述各類(lèi)分級(jí)方法對(duì)于患者的臨床治療并無(wú)明確的指導(dǎo)意義，絕大局部被用于臨床爭(zhēng)論。治療量。2)。(一)根底治療對(duì)病變程度不重、病癥較輕的使患者樹(shù)立正確的治療目標(biāo)，減輕苦痛、改善和維持關(guān)節(jié)功能，延緩疾病進(jìn)展。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過(guò)口頭或書(shū)面形式進(jìn)展OA評(píng)估機(jī)制，依據(jù)每日活動(dòng)狀況，建議患者轉(zhuǎn)變不良的生活及工作習(xí)慣、避開(kāi)長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，同時(shí)削減或避開(kāi)爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關(guān)節(jié)功能，而且可減輕關(guān)節(jié)苦痛。，改善和維持關(guān)節(jié)功能，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，延緩疾病進(jìn)程的目的。發(fā)病部位及程度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇。關(guān)節(jié)四周肌肉力氣訓(xùn)練加強(qiáng)關(guān)節(jié)四周肌肉力氣，既可改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又可促進(jìn)局部血液循環(huán)，但應(yīng)留意關(guān)節(jié)活動(dòng)度及平衡(本體感覺(jué))的熬煉。由醫(yī)生依據(jù)患者自身狀況及病變程度指導(dǎo)并肌肉訓(xùn)練；靜蹲訓(xùn)練；抗阻力訓(xùn)練。括：①關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；②牽拉；③關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。度的目的。常用方法包括水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同治療方法適用人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸的使用尚存肯定爭(zhēng)議，臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的具體狀況選擇適宜的治療方法?？隙ú町?，患者必要時(shí)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇適宜的行動(dòng)關(guān)心器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實(shí)、松軟、寬松的鞋具關(guān)心行走，但對(duì)轉(zhuǎn)變負(fù)重力線的關(guān)心工具，如外側(cè)楔形鞋墊尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)慎重選用。(二)藥物治療OA非甾體類(lèi)抗炎藥物〔nonsteroidalantiinflam-matorydrugs,NSAIDs 、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種NSAIDs類(lèi)藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可生。對(duì)中、重度苦痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服NSAIDs全身應(yīng)用藥物：依據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。用藥原則：①用藥前進(jìn)展危急因素評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；②依據(jù)患者個(gè)體狀況，劑量個(gè)體化；③盡量使用最低有效劑量，避開(kāi)過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊加使用；④用藥 依據(jù)病情選擇相應(yīng)的試驗(yàn)室檢査。NSAIDsNSAIDs6)。假設(shè)患者上消化道不良反響的危急性較高，可使用選擇性COX-2NSAIDs類(lèi)藥物，應(yīng)同時(shí)加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。假設(shè)患者心血管疾病危急性較高，應(yīng)慎用NSAIDs類(lèi)藥物(包括非選擇性和選擇性COX-2抑制劑)，同時(shí)口服兩種不同的NSAIDsNSAIDs類(lèi)藥物治療無(wú)效或不耐受者，可使用非NSAIDs生率相對(duì)較高，建議慎重承受。的風(fēng)險(xiǎn)，必需嚴(yán)格無(wú)菌操作及標(biāo)準(zhǔn)操作。影響，建議每年應(yīng)用最多不超過(guò)2～33～6玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解苦痛，安全性較高，可削減鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)早、中期 患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭(zhēng)議，建議依據(jù)患者個(gè)體狀況應(yīng)用。對(duì)于其作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步爭(zhēng)論。臨床上對(duì)有病癥的OAOA〔symptomaticslow-actingdrugsforosteoarthritis,能、延緩病程進(jìn)展的作用，但也有爭(zhēng)論認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。目前，該類(lèi)藥物對(duì) 床療效均尚存爭(zhēng)議，對(duì)有病癥的OA患者可選擇性使用?？蓱?yīng)用于長(zhǎng)期持續(xù)苦痛的OANSAIDs短期內(nèi)到達(dá)緩解苦痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，但應(yīng)用時(shí)需留意藥物不良反響，包括口干、胃腸道反響等。目前，尚需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期隨訪爭(zhēng)論證明其在OA使用。6，中成藥：包括含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。目前，有爭(zhēng)論說(shuō)明中藥可通過(guò)多種途徑減輕苦痛、延緩OA長(zhǎng)期療效尚需高級(jí)別的爭(zhēng)論證據(jù)。(三)手術(shù)治療置換術(shù)，適用于非手術(shù)治療無(wú)效、影響正常生活的患者，手術(shù)的目的是減輕或消退患者苦痛病癥、改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)體骨軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植和微骨折等技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡兼具診斷和治療的作用，對(duì)伴有機(jī)械病癥的膝關(guān)節(jié)OA月板撕裂移位、骸骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能減輕局部孚、中期OA患者病癥，但有爭(zhēng)論認(rèn)為其遠(yuǎn)期療效與保守治療相當(dāng)。對(duì)伴有機(jī)械病癥但關(guān)節(jié)間隙狹窄較明顯的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的好處可能有限。截骨術(shù)截骨術(shù)多用于膝關(guān)節(jié)OA，能最大限度地保存關(guān)節(jié)，通過(guò)轉(zhuǎn)變力線來(lái)轉(zhuǎn)變關(guān)節(jié)而的接觸面。適合青中年活動(dòng)量大、力線不佳的單間室病變，膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90節(jié)不穩(wěn)及半脫位、無(wú)下肢動(dòng)靜脈嚴(yán)峻病變的患者。膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)包括：①脛骨近端截骨術(shù)，多用于合并股脛關(guān)節(jié)內(nèi)翻較輕，脛骨平臺(tái)塌陷﹤ cm，髕股關(guān)節(jié)根本正常的患者，截骨后易愈合，患者術(shù)后主觀和客觀臨床結(jié)果評(píng)分均明顯改善。②股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，主要用于矯正膝外翻畸形合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室OA的患者。適用于股脛外翻較輕，關(guān)節(jié)線傾斜不重，脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷﹤cm。③腓骨近端鎖骨術(shù)：近年來(lái)興起的技術(shù)，術(shù)后近期能緩解膝關(guān)節(jié)苦痛，適用嚴(yán)內(nèi)翻角〈100°的內(nèi)側(cè)間室退行性O(shè)A患者，短期隨訪KSS、VAS評(píng)分等均有大幅改善，遠(yuǎn)期療效有待高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。選擇開(kāi)放鎖骨與閉合械骨要依據(jù)肢體長(zhǎng)度、韌帶肌腱止點(diǎn)是否受干擾、骨折是否愈合等因素進(jìn)展個(gè)體化選擇。關(guān)節(jié)融合術(shù)實(shí)施關(guān)節(jié)融合術(shù)后會(huì)造成關(guān)節(jié)功能障礙，現(xiàn)已不作為大關(guān)節(jié)OA慢性踝關(guān)節(jié)、指或趾間關(guān)節(jié)OA人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換是終末期OA成熟且有效的治療方法，應(yīng)用日益廣泛。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：①全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于大多數(shù)非手術(shù)治療無(wú)效的終末期腕關(guān)節(jié)OA。②外表置換術(shù)，主要適用于年輕的OA106%～17%，男性達(dá)2%～7%，且存在血清金屬離子增高、假瘤等并發(fā)癥。目前臨床應(yīng)用較少，對(duì)育齡女性、骨質(zhì)疏松或腎功能不全者更應(yīng)慎用。701～22～47055-641580%，高于骨水泥型假體(71%)65～741594(85%)751090%顯區(qū)分。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：①全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于嚴(yán)峻的膝關(guān)節(jié)多間室OA，尤其伴有各種畸形時(shí)其遠(yuǎn)期療效精準(zhǔn)，全1588%～89%。②單髁置換術(shù)，適用于力線轉(zhuǎn)變5°～10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過(guò)15°的膝關(guān)節(jié)單間室OA1568%71%。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)后KOS-ADISHAAS③髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要適用于單純髕股關(guān)節(jié)OA肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：1093%。592%～95%。③半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于病變僅累及肱骨頭或盂肱關(guān)