院病歷書寫要求及內(nèi)容

院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。<一>住院志的書寫要求1、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、住院志記錄的內(nèi)容①患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。②主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。③現(xiàn)病史包括：起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏等。⑤個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。⑥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。⑦?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。4、上級(jí)醫(yī)師審閱修改住院志時(shí)，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。5、眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢問清楚后填寫。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務(wù)人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無誤時(shí)，請陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。6、凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異常”等，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。如系編號(hào)前有“口”，則在編號(hào)前“口”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。7、婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)。8、搶救病人直接進(jìn)入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進(jìn)入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。9、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求其內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。10、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。11、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。<二>首次病程記錄的要求及內(nèi)容1、首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成（急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄）。書寫時(shí)，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。2、“病例特點(diǎn)”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。3、診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷。4、診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。具體內(nèi)容如下：檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。治療計(jì)劃：簡明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。5、病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成<三>日常病程記錄內(nèi)容及說明1、日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。2、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名。3、日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。4、日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記人；對各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析、判斷。診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計(jì)劃；本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見；新診斷的確定或原有診斷的修改、補(bǔ)充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。<四>上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明l、上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時(shí)間”后面注明上級(jí)醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱）。2、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內(nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；③新的診療意見；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。時(shí)間要求每周1—2次。4、患者入院48小時(shí)之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級(jí)職稱醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時(shí)間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。不得在首次病程記錄后面連續(xù)書寫為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。<五>疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明1、疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。2、疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。3、疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。4、疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。<六>交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。2、交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。3、交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。4、交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。<七>轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明1、轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄。2、轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時(shí)內(nèi)完成。3、患者在入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負(fù)責(zé)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。4、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。5、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。<八>階段小結(jié)內(nèi)容及說明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時(shí)間長（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。2、階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。主要是對原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說明理由。3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。4、如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結(jié)。<九>搶救記錄內(nèi)容及說明1、搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或職稱并加以注明。記錄時(shí)間、搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起止時(shí)間。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。2、搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。3、書寫“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項(xiàng)<十>會(huì)診記錄說明1、會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請單上部分由申請會(huì)診科室醫(yī)生書寫，下部分由會(huì)診醫(yī)生書寫科室醫(yī)師意見及會(huì)診科室醫(yī)師意見。2、書寫會(huì)診意見內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。3、多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。4、申請會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會(huì)診記錄”。5、會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。6、會(huì)診時(shí)間要求：急會(huì)診可電話通知，10分鐘到位，平會(huì)診48小時(shí)到位，點(diǎn)名會(huì)診不超過72小時(shí)到位。<十一>術(shù)前小結(jié)格式及說明1、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)．前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。2、術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。3、“注意事項(xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。4、如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，不必另頁書寫術(shù)前小結(jié)。<十二>術(shù)前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。2、要在上級(jí)醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果和應(yīng)對措施進(jìn)行討論。3、討論意見只要求有綜合意見，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。4、術(shù)前討論要求另頁書寫，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。5、在急診搶救手術(shù)前因病情危重而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。6、術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。<十三>麻醉術(shù)前訪視單格式及說明1、由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人時(shí)填寫。2、病史摘要：主要是評(píng)估患者有無麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。3、急診手術(shù)采不及訪視時(shí)應(yīng)在病程記錄中說明。4、填寫時(shí)，其癥狀與體征及病史，陽性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。5、麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。<十四>麻醉記錄單說明1、麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、血壓、心率、呼吸頻率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。2、吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文。3、各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時(shí)間記錄到分鐘。4、血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫5、附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。6、輸血、輸液的填寫要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號(hào)以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。7、手術(shù)總時(shí)間以手術(shù)劃刀時(shí)間到縫完皮膚的時(shí)間計(jì)算為準(zhǔn)。8、手術(shù)者應(yīng)填寫手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)士要填寫洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。9、麻醉記錄單的原件歸人病歷，復(fù)印件可留存在科室。10、在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護(hù)士均由麻醉師填寫。<十五>麻醉記錄格式及說明1、麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。2、麻醉記錄單系指麻醉醫(yī)師用各種符號(hào)或文字按照時(shí)間順序記錄在表格中的麻醉經(jīng)過及處理措施。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間及麻醉醫(yī)師簽名等。3、麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結(jié)、蘇醒評(píng)估、術(shù)后隨訪?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見?！疤K醒評(píng)估”系指接受全麻的手術(shù)患者在麻醉結(jié)束后對其意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄，以制定蘇醒評(píng)估表格來記錄，應(yīng)在患者被送回病房前完成，患者離開蘇醒室時(shí)的實(shí)際得分≥4分?！靶g(shù)后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時(shí)隨訪、及時(shí)記錄，一般患者在48小時(shí)內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。4、麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。要求同麻醉記錄單一起歸檔。5、手術(shù)患者送回病房，由麻醉醫(yī)師向當(dāng)班護(hù)士交班，交（接）班者分別簽名。<十六>手術(shù)記錄內(nèi)容說明1、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、手術(shù)經(jīng)過包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。③術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。3、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中，以便備查。4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁書寫。<十七>術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說明l、術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)書寫完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。2、其記錄內(nèi)容如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。3、“手術(shù)簡要經(jīng)過”欄中主要是描述重點(diǎn)手，術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術(shù)計(jì)劃的理由及出入量等情況。4、“術(shù)后注意觀察事項(xiàng)”是指對患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。5、術(shù)后對特殊患者要隨時(shí)查看，對轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。6、術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄。<十八>授權(quán)委托書填寫說明1、患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫。2、委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。3、委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。4、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。5、委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。6、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場見證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書。7、委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。<十九>常用知情同意書格式及說明1、臨床常見知情同意書包括：治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書等。2、上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險(xiǎn)；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。3、常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。4、特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。5、選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，·依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。6、“治療方案知情同意書”不要求與每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。7、凡進(jìn)行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù)?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認(rèn)為有必要采取輸血治療時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行知情談話。8