2023年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

第5頁共5頁2023年?職工基本醫(yī)?療保險(xiǎn)管理?制度第一?條為了進(jìn)一?步完善基本?醫(yī)療保險(xiǎn)制?度。規(guī)范慢?性病患者的?門診醫(yī)療行?為，合理使?用醫(yī)療保險(xiǎn)?統(tǒng)籌基金，?使醫(yī)療保險(xiǎn)?保障范圍逐?步從大病住?院費(fèi)用向門?診費(fèi)用延伸?，根據(jù)《隴?南市城鎮(zhèn)職?工和居民基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?市級統(tǒng)籌實(shí)?施辦法》隴?政___發(fā)?〔〕___?號）隴南市?市直城鎮(zhèn)職?工基本醫(yī)療?保險(xiǎn)住院費(fèi)?用結(jié)算管理?辦法》隴政?___發(fā)〔?〕___號?）規(guī)定，結(jié)?合我市實(shí)際?，制定本暫?行辦法。?第二條本暫?行辦法適用?于參加市直?城鎮(zhèn)職工基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?的人員。?第三條補(bǔ)助?原則：一?）根據(jù)醫(yī)療?保險(xiǎn)統(tǒng)籌基?金的承受能?力確定補(bǔ)助?費(fèi)用支付水?平的原則。?二）實(shí)行?“分病種、?按比例、限?額補(bǔ)助”辦?法。三）?側(cè)重對年齡?較大的參保?人員及長期?藥物治療人?員的補(bǔ)助。?第四條補(bǔ)?助資金__?_補(bǔ)助費(fèi)用?從醫(yī)療保險(xiǎn)?統(tǒng)籌基金和?歷年結(jié)余基?金中支付。?第五條補(bǔ)?助標(biāo)準(zhǔn):確?定為享受特?殊慢性病門?診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)?助的參保人?員。職人員?補(bǔ)助比例上?限為___?%退休人員?補(bǔ)助比例上?限為___?%統(tǒng)籌基金?支付特殊慢?性病門診補(bǔ)?助費(fèi)年度最?高支付限額?為___元?。確定享?受特殊慢性?病門診醫(yī)療?費(fèi)補(bǔ)助的幾?種特殊慢性?病門診醫(yī)療?費(fèi)用單據(jù)均?可納入報(bào)銷?范圍，身患?多種特殊慢?性病的參保?人員。但每?人每年多種?特殊慢性病?的報(bào)銷費(fèi)用?總額不超過?個(gè)人報(bào)銷比?例規(guī)定的單?病種最高限?額。第六?條補(bǔ)助病種?：一）器?官移植依賴?抗排異藥物?治療；二?）糖尿病（?中度以上）?伴并發(fā)癥；?三）高血?壓病（Ⅱ期?以上）伴并?發(fā)癥；四?）冠心?。?五）腦血?栓后遺癥；?六）尿毒?癥門診透析?治療；七?）惡性腫瘤?及手術(shù)后放?化療；八?）慢性肝炎?（活動(dòng)期）?九）再生?障礙性貧血?、白血病（?需繼續(xù)化療?者）十）?慢性阻塞性?肺氣腫。?第七條申報(bào)?程序：向?所在單位提?出書面申請?，參保人員?申請享受特?殊慢性病門?診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)?助的由本人?持相關(guān)資料?。單位對參?保人員特殊?慢性病申報(bào)?資料進(jìn)行初?審，并在一?定范圍內(nèi)公?示，符合條?件的填報(bào)《?隴南市城鎮(zhèn)?職工醫(yī)療保?險(xiǎn)特殊慢性?病門診醫(yī)療?費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)?表》由單位?負(fù)責(zé)人簽署?意見，加蓋?單位公章，?于每年__?_月底以前?報(bào)送市社會?保險(xiǎn)局。?于每年__?_月底前向?市社會保險(xiǎn)?局提出申請?。關(guān)破企業(yè)?的參保人員?申請享受特?殊慢性病門?診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)?助的由本人?持相關(guān)資料?。第八條?申報(bào)所需資?料：一）?患有器官移?植依賴抗排?異藥物治療?、尿毒癥門?診透析治療?、惡性腫瘤?及手術(shù)后放?化療和再生?障礙性貧血?、白血?。?需繼續(xù)化療?者）等四種?特殊慢性病?的人員申報(bào)?享受特殊慢?性病門診醫(yī)?療費(fèi)補(bǔ)助時(shí)?。1器官?移植依賴抗?排異藥物治?療人員提供?器官移植術(shù)?記錄；2?尿毒癥門診?透析治療人?員提供二級?及以上醫(yī)院?主治醫(yī)師開?具的診斷證?明及長期透?析記錄；?3惡性腫瘤?及手術(shù)后放?化療人員和?再生障礙性?貧血、白血??。ㄐ枥^續(xù)?化療者）需?提供二級及?以上醫(yī)院主?治醫(yī)師開具?的診斷證明?、住院（手?術(shù)）病歷記?錄及申請之?日前一年內(nèi)?放、化療記?錄。二）?患有糖尿病?（中度以上?）伴并發(fā)癥?、高血壓病?（Ⅱ期以上?）伴并發(fā)癥?、冠心病、?腦血栓后遺?癥、慢性肝?炎（活動(dòng)期?）慢性阻塞?性肺氣腫六?種特殊慢性?病人員申報(bào)?享受特殊慢?性病門診醫(yī)?療補(bǔ)助費(fèi)時(shí)?。需提供住?院或門診病?歷記錄、二?級及以上醫(yī)?院?？浦魅?或副主任主?治醫(yī)師開具?的診斷證明?和可證明患?有特殊慢性?病的醫(yī)學(xué)檢?查有關(guān)資料?。第九條?鑒定程序：?市社會保險(xiǎn)?局建立醫(yī)療?衛(wèi)生專家?guī)?。組成專家?組進(jìn)行鑒定?工作。市社?會保險(xiǎn)局接?收特殊慢性?病門診醫(yī)療?費(fèi)補(bǔ)助申請?后，按以下?程序___?鑒定：一?）參保人員?申報(bào)器官移?植依賴抗排?異藥物治療?、尿毒癥門?診透析治療?、惡性腫瘤?及手術(shù)后放?化療、再生?障礙性貧血?、白血?。?需繼續(xù)化療?者）門診醫(yī)?療費(fèi)補(bǔ)助的?憑申請人提?供的相關(guān)資?料。按《特?殊慢性病各?病種鑒定標(biāo)?準(zhǔn)》鑒定標(biāo)?準(zhǔn)見附件二?）進(jìn)行鑒定?，提出鑒定?意見。專家?組認(rèn)為需要?進(jìn)一步進(jìn)行?醫(yī)學(xué)檢查_?_通知申請?人持___?明在規(guī)定的?時(shí)間到指定?醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)?學(xué)檢查。?二）參保人?員申報(bào)糖尿??。ㄖ卸纫?上）伴并發(fā)?癥、高血壓?病（Ⅱ期以?上）伴并發(fā)?癥、冠心病?、腦血栓后?遺癥、慢性?肝炎（活動(dòng)?期）醫(yī)療費(fèi)?補(bǔ)助的由市?社會保險(xiǎn)局?通知申請人?持___明?在規(guī)定的時(shí)?間到指定醫(yī)?院進(jìn)行醫(yī)學(xué)?檢查。醫(yī)學(xué)?檢查由市社?會保險(xiǎn)局統(tǒng)?一___。?從醫(yī)療衛(wèi)生?專家?guī)熘须S?機(jī)抽取專家?，組成專家?組，按《特?殊慢性病各?病種鑒定標(biāo)?準(zhǔn)》鑒定標(biāo)?準(zhǔn)進(jìn)行鑒定?，提出鑒定?意見。并將?結(jié)果告知申?請人所在單?位或本人。?市社會保險(xiǎn)?局根據(jù)專家?組的鑒定意?見確定享受?慢性病門診?醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助?的對象。確?定為享受特?殊慢性病門?診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)?助的參保人?員，鑒定特?殊慢性病門?診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)?助檢查所需?費(fèi)用由個(gè)人?前期墊付。?檢查費(fèi)用從?特殊慢性病?門診醫(yī)療費(fèi)?補(bǔ)助的限額?內(nèi)報(bào)銷；未?被確定為享?受特殊慢性?病門診醫(yī)療?費(fèi)補(bǔ)助的參?保人員，鑒?定費(fèi)用由個(gè)?人承擔(dān)。?第十條已確?定享受慢性?病門診醫(yī)療?費(fèi)補(bǔ)助的參?保人員。期?滿后需繼續(xù)?享受的應(yīng)重?新申報(bào)確定?。慢性病得?到有效醫(yī)治?且達(dá)不到鑒?定標(biāo)準(zhǔn)的不?再享受門診?醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助?。第十一?條確定為享?受特殊慢性?病門診醫(yī)療?費(fèi)補(bǔ)助的參?保人員。由?單位統(tǒng)一到?市社會保險(xiǎn)?局經(jīng)辦大廳?辦理特殊慢?性病登記手?續(xù)；關(guān)破企?業(yè)的參保人?員，憑本人?___明直?接到市社會?保險(xiǎn)局經(jīng)辦?大廳辦理特?殊慢性病登?記手續(xù)。?第十二條確?定為享受特?殊慢性病門?診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)?助的參保人?員，居住本?市的應(yīng)在本?市基本醫(yī)療?保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)和定?點(diǎn)零售藥店?就醫(yī)購藥；?異地安置的?應(yīng)在居住地?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)?零售藥店就?醫(yī)購藥。?第十三條確?定為享受特?殊慢性病慢?性病門診醫(yī)?療費(fèi)補(bǔ)助的?參保人員。?每年___?月___日?至___月?___日期?間由所在單?位聯(lián)系人持?單位介紹信?、特殊慢性?病醫(yī)療清單?、費(fèi)用__?_（財(cái)政監(jiān)?制章或稅務(wù)?監(jiān)制章）統(tǒng)?一到市社會?保險(xiǎn)局醫(yī)療?保險(xiǎn)科一次?性審核；關(guān)?破企業(yè)的參?保人員，憑?本人___?明，持特殊?慢性病醫(yī)療?清單、費(fèi)用?___（財(cái)?政監(jiān)制章或?稅務(wù)監(jiān)制章?）于每年_?__月__?_日至__?_月___?日期間直接?到市社會保?險(xiǎn)局醫(yī)療保?險(xiǎn)科一次性?審核；基金?管理科支付?醫(yī)療待遇。?第十四條?申請?zhí)厥饴?性病門診醫(yī)?療費(fèi)補(bǔ)助的?參保人員。?經(jīng)查證屬實(shí)?，取消享受?特殊慢性病?門診醫(yī)療費(fèi)?補(bǔ)助的資格?。第十五?條定點(diǎn)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)?零售藥店應(yīng)?認(rèn)真執(zhí)行門?診特殊慢性?病管理制度?。各定點(diǎn)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)?真把關(guān)，并?履行應(yīng)盡的?職責(zé)，此項(xiàng)?工作將作為?對定點(diǎn)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)年度考?核的重要內(nèi)?容。對出具?虛假診斷證?明、出具虛?假鑒定意見?或者出具虛?假門診記錄?的定點(diǎn)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)，由市?社會保險(xiǎn)局?責(zé)令限期改?正；情節(jié)嚴(yán)?重的取消該?醫(yī)療機(jī)構(gòu)基