外科病人的液體管理

外科病人的液體管理第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日背景情況臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展－日新月異外科基礎(chǔ)的研究也有新成就－外科整體發(fā)展的關(guān)鍵臨床醫(yī)師對此關(guān)注甚少－知識、觀念比較滯后外科病人的液體治療－存在不少問題，例如：

晶、膠體（如白蛋白、代血漿）的合理應(yīng)用正確的輸血指征第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日重癥病人的治療－涉及范圍很廣危重病人的一系列病理生理變化，應(yīng)予依次處理：1.

積極恢復(fù)病人的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好2.

缺氧狀態(tài)應(yīng)予積極糾正3.

糾正嚴(yán)重的酸堿失調(diào)（酸中毒或堿中毒）4.

嚴(yán)重高鉀血癥的治療其中，保證“血容量”和“組織氧供”是首要問題

兩者密切相關(guān)第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日今天的主題－液體治療1.扼要復(fù)習(xí)基本病理生理－水電解質(zhì)的分布及流動2.液體治療目的、原則、制劑3.血制品臨床應(yīng)用及其誤區(qū)4.圍手術(shù)期的液體治療5.術(shù)后低白蛋白血癥6.毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）7.介紹來自歐洲的一些新信息第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日1.基本病理生理－各種體液的不同分布1.

水可在各間隙自由進(jìn)出2.電解質(zhì)溶液可以在血管內(nèi)外自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流3.膠體（血漿、白蛋白、人工膠體）在正常情況下，大部分保留在血管內(nèi)成人,70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014組織間液（ISF）1611血漿（PV）43血容量（BV）75第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日2.液體治療臨床上，每天都會涉及液體治療液體治療（種類、量和速度）－需考慮多方面因素原發(fā)病應(yīng)激/創(chuàng)傷程度臟器功能水電酸堿狀態(tài)處理是否正確－直接影響病人的預(yù)后及結(jié)局第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日液體治療的原則提供基本需要關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供（是今天的主題）防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)（病情穩(wěn)定后）營養(yǎng)支持第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日容量治療的常用制劑晶體溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它電解質(zhì)溶液天然膠體：全血（濃縮RBC）、新鮮凍干血漿、人體白蛋白人工膠體：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉應(yīng)了解不同制劑在體內(nèi)的代謝過程和擴容效果第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日不同制劑的擴容效果（例證）

病人體重70kg，失血500ml后需要補充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、乳酸－林格液和膠體溶液補充，各需要多少液體量？

5%GS乳酸－林格液膠體第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日用5%GS補充

葡萄糖液進(jìn)入體內(nèi)，葡萄糖被氧化利用，所剩的自由水將按照細(xì)胞內(nèi)、外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個新的平衡。組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日5%GS用量其中expectedPVincrement（期望增加血漿容量）=0.5LDistributionvolume（體液總量）=42LNomalPV（正常血漿容量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L

用5%GS補充（續(xù)）第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日用乳酸－林格液（RL）補充

RL液只在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14L。ECF:80%20%RL液第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日用乳酸－林格液補充（續(xù)）RL用量其中：expectedPVincrement（期望增加血漿容量）

=0.5LDistributionvolume（細(xì)胞外液）=14LNomalPV（正常血漿容量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日乳酸－林格液的特點

優(yōu)點：1.補充電解質(zhì)2.補充功能性細(xì)胞外液3.增加腎小球濾過率4.價廉

存在問題：1.維持有效循環(huán)量－時效短2.液體回吸收－可能致容量過多第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日采用晶體液作容量補充

B?ckJCetal.AnnSurg（1998）輸入的晶體液可能較多地積蓄在組織間隙術(shù)后第三天，積蓄在組織間隙的液體開始返回血管內(nèi)，尿量增加如果病人的心、腎功能不良，這種高血容量可能導(dǎo)致心衰、肺水腫第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日用膠體補充白蛋白羥乙基淀粉明膠細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日用膠體補充（續(xù)）膠體液用量其中：expectedPVincrement（期望增加血漿容量）

=0.5LDistributionvolume（血漿容量）

=3LNomalPV（正常血漿容量）=3L膠體液用量=0.5×3÷3=0.5L第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日例證的結(jié)論為補充相同的血容量（0.5L），所需的補充量：

5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L

膠體液需要輸注0.5L以晶體液補充－用量大，可能致組織水腫以膠體補充－用量最小，擴容的效果好第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日膠體液－用于容量治療臨床常用的膠體液－血液（血漿；濃縮RBC；全血）人體白蛋白人工膠體（明膠、羥乙基淀粉）目前，血制品－臨床常用

但存在問題、誤區(qū)第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日3.

血制品臨床應(yīng)用及其誤區(qū)輸血認(rèn)為：凡有出血均給予輸血實際上，輸血不一定有利于微循環(huán)灌注應(yīng)掌握輸血指征人體白蛋白認(rèn)為：輸注白蛋白或血漿能幫助傷口愈合實際上，真正能促進(jìn)傷口愈合的并不是白蛋白人工膠體相關(guān)產(chǎn)品已升級換代，安全性顯著提高臨床醫(yī)師了解較少，應(yīng)用不多

第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床輸血面臨的現(xiàn)狀全國總用血量：2002年達(dá)1600噸！“不必要輸血”占50%！疾病傳播：乙肝感染人數(shù)占總?cè)丝诘?%

輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%20%

HIV感染者估計已超過60萬！血源緊張狀態(tài)－單憑“義務(wù)獻(xiàn)血”制度尚難緩解合理用血和節(jié)約用血是關(guān)鍵第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床輸血面臨的現(xiàn)狀（續(xù)）年手術(shù)量劇增中山醫(yī)院普外科99年250004年4500今年>6000“南京晚報”：“五.一”期間用血量（擇期手術(shù)量）2005年初上海出現(xiàn)長達(dá)1月的“缺血期”（全市庫血儲量從5000袋500袋）合理用血－臨床觀念和指征需糾正和完善第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日

背景與方法：收入ICU72小時內(nèi)，隨機分為兩組：

限制組（N=418）：

Hb<70g/L

輸RBC開放組（N=420）：Hb<100g/L輸RBC觀察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡率重癥監(jiān)護(hù)病人的輸血需求－多中心、隨機、對照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日重癥監(jiān)護(hù)病人的輸血需求－

多中心、隨機、對照臨床研究（續(xù)）結(jié)果：兩組總死亡率相近APACHEII<20－限制組死亡率年齡<55歲－限制組死亡率結(jié)論：危重患者采取限制性輸血至少與開放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者HebertPC,NewEnglJMed,1999第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變急性大出血（>30%血容量）：可輸全血上述觀念和指征－必須體現(xiàn)在臨床實施中第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日輸血的相關(guān)理論基礎(chǔ)出血的不良后果－循環(huán)血量下降，微循環(huán)灌注不足組織缺氧針對性處理的目標(biāo)－（1）保證微循環(huán)灌注（2）提供足夠氧供從這兩方面來分析輸血的利弊第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日（1）微循環(huán)灌注保證正常微循環(huán)的重要因素：

1.有效循環(huán)血量；2.心功能；3.血管張力；4.血粘度人工膠體－同樣能發(fā)揮擴容作用，可減少血制品用量從“血粘度”角度－粘度升高不利于微循環(huán)

血液稀釋可使粘度降低不宜積極輸血第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日（2）氧輸送（DO2）保證氧供的關(guān)鍵：

1.心功能及有效循環(huán)血量

2.Hb濃度DO2=CI（心搏指數(shù)）

CaO2

（氧含量）10=CIHbSaO21.39+PaO2k=520600ml/min.m2氧輸送的關(guān)鍵是心搏出量，而不是Hb濃度當(dāng)Hb<70g/L時，才需糾正（輸注RBC）第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日氧輸送（DO2）氧消耗（VO2）DO2=CIHbSaO21.39+PaO2k=520600ml/min.m2VO2（氧消耗）=CICaO2-CvO210=110140ml/min.m2氧輸送是組織氧需要量的數(shù)倍，一般不會發(fā)生缺氧保證有效循環(huán)血量是基本前提，而不是補充RBC第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日推薦的輸血指征

克氏外科學(xué)，15版（1998）16版（2001）

Hb≤80g/L健康者急性出血，有下列兩項以上者：急性出血量≥750ml；舒張壓≤60mmHg；收縮壓降低≥30mmHg；心動過速（>100/min）；少尿或無尿；出現(xiàn)精神癥狀冠心病、肺功能不全、Hb≤100g/L者第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日推薦的輸血指征（續(xù)）

克氏外科學(xué)，15版（1998）16版（2001）輸血的“不恰當(dāng)指征”：為促進(jìn)傷口愈合為增進(jìn)病人健康

Hb>70g/L，且無癥狀者約60％的輸血是用于圍手術(shù)期

合理用血－外科醫(yī)師責(zé)無旁貸第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日節(jié)約用血的領(lǐng)先者－麻醉科采取多種措施

稀釋式自體輸血（急性等容稀釋）回收式自體輸血預(yù)存式自體輸血相比之下－外科醫(yī)師的觀念顯得滯后術(shù)中：稍有出血－隨即要求輸血術(shù)后：總認(rèn)為Hb<100g/L會影響病人康復(fù)第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日外科醫(yī)師應(yīng)正確對待術(shù)中出血精湛的手術(shù)技巧－減少出血不需輸血的肝移植、Whipple術(shù)已不少見以監(jiān)測指標(biāo)作為治療依據(jù)－中心靜脈壓；心率；血壓變化尿量；Hb值；Hct值先用人工膠體補充血容量，以節(jié)約用血必要的輸血可放在手術(shù)的后階段第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日掌握血制品指征全血：急性出血>30%血容量濃縮RBC：Hb<70g/LHb70100g/L，酌情輸注白蛋白：糾正低白蛋白血癥、擴容血漿：補充凝血因子、擴容

應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日白蛋白的合理使用（1）生理功能（2）過敏樣反應(yīng)（3）疾病傳播（4）危重病人的死亡率（5）作為營養(yǎng)制劑？第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日（1）白蛋白的生理功能維持血漿膠滲壓恢復(fù)和維持血漿容量改善血流動力學(xué)和循環(huán)灌注物質(zhì)輸送（激素、脂肪酸、膽鹽、藥物等）酸堿平衡抗氧化抗凝對毒素的解毒作用第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日（2）過敏樣反應(yīng)發(fā)生率前瞻性多中心研究－法國49家醫(yī)院,19593例（1991~1992）過敏樣反應(yīng)發(fā)生率－明膠>

右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)白蛋白:抗IgA—抗體或XII因子碎片激活激肽系統(tǒng)羥乙基淀粉：尚未報道第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日（3）疾病傳播白蛋白－屬血液制品出于安全性考慮－仍有傳播疾病之可能乙肝丙肝HIV…….盡管發(fā)生率很低，仍應(yīng)有所警惕第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日（4）危重病人的死亡率白蛋白是用途廣泛的血漿容量擴張產(chǎn)品早期研究表明：危重病人死亡與低白蛋白血癥密切相關(guān)，白蛋白被作為標(biāo)準(zhǔn)的膠體近期臨床研究認(rèn)為：白蛋白輸入過多危重病人死亡率第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日入選資料涉及死亡資料數(shù)死亡例數(shù)/總例數(shù)白蛋白對照組低血容量組201338/25626/278燒傷3319/818/82低蛋白血癥組9841/25924/248共計322498/59658/608結(jié)果：每100例患者，增加6例死亡結(jié)論：建議盡快重新考慮人體白蛋白在ICU的使用問題BrMedJ317:235-240,199816.4%9.5%第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日對白蛋白的薈萃分析多位專家質(zhì)疑白蛋白的輸注甚至有專家建議放棄白蛋白的使用（臨床研究除外）費用昂貴（每挽救1個生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費用）白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢CochraneBrMedJ317:235-240,1998第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日賀斯（HES）與白蛋白的對照研究研究對象:外科嚴(yán)重感染病人28例20%人血白蛋白（HA）－14例10%HES－14例結(jié)論: HA與HES的治療效果無差異，在組織灌注方面HA低于HES考慮到HES不影響凝血功能和良好的容量擴充作用，值得推薦用于重癥病人BoldtJ，AnesthAnalg（1996）第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日

（5）白蛋白－營養(yǎng)制劑？白蛋白的擴容作用－肯定血漿白蛋白水平－反映機體營養(yǎng)狀態(tài)白蛋白－營養(yǎng)制劑？

國內(nèi)白蛋白的應(yīng)用極不恰當(dāng)：術(shù)后病人：白蛋白20gqd3d！！錯誤認(rèn)為－白蛋白可促進(jìn)傷口愈合！第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日參與吻合口愈合的主要因素細(xì)胞：PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞生長因子：IGF-1、TGF-β纖維連接蛋白膠原、瘢痕形成EN及PN

白蛋白、血漿不是傷口愈合的關(guān)鍵成分第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日影響傷口愈合的因素全身營養(yǎng)狀態(tài)精湛的手術(shù)技巧無張力縫合（吻合）良好的微循環(huán)充分的組織氧供白蛋白水平－并不是影響因素第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日給予規(guī)范的EN或PN－才是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷修復(fù)、改善營養(yǎng)狀態(tài)的最佳措施臨床上大量使用白蛋白的做法－是資源的極大浪費還有傳播疾病的危險

應(yīng)予糾正第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日4.

圍手術(shù)期的液體治療手術(shù)對病人的影響－體液－重新分布，血容量－發(fā)生改變

臟器功能受損，應(yīng)激激素的作用－內(nèi)環(huán)境紊亂手術(shù)后病人都需要不同程度的液體治療滿足病人的基本需要－補充水、電解質(zhì)同時需處理的相關(guān)問題－

血容量補充維持膠體滲透壓改善微循環(huán)狀態(tài)第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日術(shù)后病人液體治療的現(xiàn)狀缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性對術(shù)后的血容量狀態(tài)－不監(jiān)測，憑感覺術(shù)中出血較多者－隨意繼續(xù)輸血12天遺漏術(shù)后的低血容量現(xiàn)象為保證順利康復(fù)－給予白蛋白

20g/d×3天！！第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日術(shù)后病人的液體治療應(yīng)重視病人液體平衡狀態(tài)的監(jiān)測－舌相、皮膚彈性－反映脫水的簡易指標(biāo)

尿量－過少、過多都不正常血糖水平－警惕應(yīng)激后發(fā)生高糖性高滲性脫水

CVP－是重癥病人不可缺少的監(jiān)測項目

Hb及Hct－低于70g/L及25vol%時，輸注RBC

老年及心肺功能不良者，指征放寬血氣分析－了解組織氧供情況第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日術(shù)后病人－可能發(fā)生低血容量的因素術(shù)中丟失的“血成份”，自身的恢復(fù)需要時間紅細(xì)胞：48周恢復(fù)白蛋白：710天，或更長術(shù)中補充的膠體，逐步被代謝、水解，導(dǎo)致：有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足膠體滲透壓降低，組織水腫其他丟失導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足術(shù)后滲出和引流第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日術(shù)后病人－可能發(fā)生低血容量的因素（續(xù)）可能存在毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)液體移至組織間隙循環(huán)血量減少

術(shù)后可能存在“低血容量”狀態(tài)通常，術(shù)后三天內(nèi)是最不穩(wěn)定的階段一旦存在容量不足，直接影響器官功能

甚至導(dǎo)致MODS的發(fā)生第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日容量治療－推薦更多采用人工膠體當(dāng)前的人工膠體制劑安全而有效6%賀斯（羥乙基淀粉，F(xiàn)resenius）－安全劑量可達(dá)2000ml/d6％萬汶（羥乙基淀粉，F(xiàn)resenius）－安全劑量可>2000ml/d佳樂施（明膠，B.Braun）第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日5.

術(shù)后低白蛋白血癥臨床常見，臨床醫(yī)師非常關(guān)注應(yīng)分析原因是體液再分布的結(jié)果？存在毛細(xì)血管滲漏？

原發(fā)病（肝硬化）的反映？第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日術(shù)后低白蛋白血癥的處理根據(jù)病情，區(qū)別對待原有肝功能不良者－有補充白蛋白的指征病人合成白蛋白的能力差術(shù)前肝功能正常者－

不必急于補充內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，白蛋白水平又會恢復(fù)正常

術(shù)后三天復(fù)查，酌情處理第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日6.毛細(xì)血管滲漏綜合征

（Capillaryleaksyndrome,CLS）可能機制－

細(xì)胞因子毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管通透性增高間質(zhì)水腫組織缺氧加重細(xì)胞損傷惡性循環(huán)MODS主要表現(xiàn)：全身性水腫、血液濃縮、低蛋白血癥第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日6.毛細(xì)血管滲漏綜合征（續(xù)）

（Capillaryleaksyndrome,CLS）組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液40％組織間液15％血漿5％白蛋白漏出，組織間液膠滲壓升高，加重組織水腫第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日CLS的病因高血壓充血性心衰運動兒茶酚胺糖尿病感染性休克甲狀腺功能大手術(shù)、創(chuàng)傷液體超負(fù)荷化療血管炎體外循環(huán)缺血/再灌注燒傷第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日正常微循環(huán)灌注紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞微循環(huán)灌注下降微循環(huán)灌注不足紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液晶體液第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞HES(200/0.5;130/0.4)HES微循環(huán)灌注不足第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日微循環(huán)灌注不足白蛋白白蛋白第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日CLS的處理對策原發(fā)病的處理是關(guān)鍵－

減輕應(yīng)激程度，減少細(xì)胞因子的作用在保證循環(huán)的前提下，