二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審院內(nèi)檢查督導(dǎo)單

二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審院內(nèi)檢查督導(dǎo)單檢查科室/部門：心內(nèi)科 檢查時(shí)間：5月31日檢查內(nèi)容（存在問題）：一、病例書寫：.缺少多學(xué)科會(huì)診。.無本月疑難病例討論。二、不良事件：.不良事件材料不全，4月份無完成考核指標(biāo)。.提問大夫不良事件分級(jí)、上報(bào)時(shí)限、分管部門不知曉。三、應(yīng)急預(yù)案：.無消防演練。.培訓(xùn)會(huì)議缺少簽到照片。四、藥事管理：.抗菌藥物分級(jí)管理不熟悉。.基本藥物、常用藥物管控措施不了解。.特殊使用級(jí)會(huì)診流程不熟悉。五、質(zhì)控管理：.小組活動(dòng)缺少指標(biāo)數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量工具的應(yīng)用。.培訓(xùn)資料缺少總結(jié)、分析。六、醫(yī)院感染：.院感考試內(nèi)容未完全覆蓋1季度培訓(xùn)題目。.提問1名醫(yī)生對(duì)科室院感檢測(cè)數(shù)據(jù)掌握不全。.提問1名質(zhì)控醫(yī)生，多重耐藥菌概念回答不確切?？剖裔槍?duì)存在問題原因分析及整改措施：被檢查科室/部門負(fù)責(zé)人簽字:二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審院內(nèi)檢查督導(dǎo)單檢查科室/部門：呼吸內(nèi)科 檢查時(shí)間：5月29日檢查內(nèi)容（存在問題）：一、毒麻藥品：麻精藥品29日未交接登記。二、不良事件：2.4月份不良事件（藥品不良反應(yīng)，缺少反饋單）。三、醫(yī)院感染：醫(yī)生對(duì)多重耐藥菌概念及我院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌種類不清，護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生效果、標(biāo)準(zhǔn)不清楚。四、質(zhì)控管理：.科室質(zhì)控活動(dòng)缺少管理工具的運(yùn)用。.醫(yī)務(wù)部反饋材料有整改措施，有存檔。.三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核資料齊全。五、抗生素：.病程記錄中未明確記錄抗生素使用的指征？（醫(yī)院是否有統(tǒng)一要求？）.危急值報(bào)告有記錄，病程有記錄及處理措施并及時(shí)復(fù)查。.抗生素應(yīng)用病程記錄不詳細(xì)，措施及劑量病程中未記錄。六、多學(xué)科會(huì)診：.多學(xué)科會(huì)診有記錄，個(gè)別記錄簽字不全；會(huì)診意見不全；會(huì)診時(shí)間缺如。.無多學(xué)科會(huì)診分析記錄（職能部門）（B）。.無持續(xù)改進(jìn)記錄（A）。七、藥事管理：3月份藥占比超標(biāo)，抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)。.患者自備藥品使用流程不熟悉，超說明書用藥，未備案。.抗菌藥物分級(jí)、個(gè)別藥品級(jí)別知曉率低。.本科室基本藥物控制指標(biāo)值不了解。.碳青霉烯類和替加環(huán)素未專檔管理?？剖裔槍?duì)存在問題原因分析及整改措施：被檢查科室/部門負(fù)責(zé)人簽字:二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審院內(nèi)檢查督導(dǎo)單檢查科室/部門：消化內(nèi)科 |檢查時(shí)間：5月29日檢查內(nèi)容（存在問題）：一、不良事件：3月份2次藥品不良事件，缺1份不良事件上報(bào)表，缺2份反饋單。二、醫(yī)院感染：.醫(yī)生對(duì)本科室院感統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報(bào)率、感染部位、病原菌及送檢率）不清楚。.對(duì)多重耐藥菌（我院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的）種類不熟悉。三、質(zhì)控管理：.科室質(zhì)控活動(dòng)缺少管理工具的運(yùn)用。.4月份無質(zhì)控小組活動(dòng)記錄。.醫(yī)務(wù)部反饋材料有整改措施、有存檔。.三級(jí)三嚴(yán)培訓(xùn)考核資料缺少考試后的分析。四、危急值、臨床路徑：.未按時(shí)更換新版危急值登記本。.臨時(shí)醫(yī)囑單打印有誤（3床573859p1）。.臨床路徑有季度分析總結(jié)。五、醫(yī)療質(zhì)量：1.411161病程記錄未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。.對(duì)化驗(yàn)結(jié)果分析不足。.查房無表頭。.醫(yī)師簽字不規(guī)范。.患者簽字字體不一致（577785）。六、多學(xué)科會(huì)診：.多學(xué)科會(huì)診有記錄，個(gè)別記錄未加整理，寫字潦草，不能辨認(rèn)，還有紅字字體。.亦無持續(xù)改進(jìn)記錄。.無多學(xué)科會(huì)診記錄。七、藥事管理：.抗菌藥物強(qiáng)度1、3月份超標(biāo)，送檢率不達(dá)標(biāo)。.未專檔管理。.不良反應(yīng)、麻醉藥品等基本概念不清。.醫(yī)師處方權(quán)資質(zhì)未更新?？剖裔槍?duì)存在問題原因分析及整改措施：被檢查科室/部門負(fù)責(zé)人簽字:二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審院內(nèi)檢查督導(dǎo)單檢查科室/部門：腎內(nèi)科 |檢查時(shí)間：5月29日檢查內(nèi)容（存在問題）：一、不良事件：1.4月份2次藥品不良反應(yīng)上報(bào)表、反饋單全部沒有存檔.2.科室不良事件報(bào)告登記表沒有記錄。二、醫(yī)院感染：.醫(yī)生對(duì)科室院感統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不清..對(duì)多重耐藥菌概念回答不確切..我院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌種類不清楚。三、質(zhì)控管理：.科室質(zhì)控活動(dòng)采用了醫(yī)院規(guī)定的新的模板，質(zhì)控管理工具運(yùn)用較為單一。.醫(yī)務(wù)部反饋材料有整改措施、有存檔。.三級(jí)三嚴(yán)培訓(xùn)考核資料缺少考試后的分析。四、危急值：未及時(shí)更換新危急值登記本。五、核心條款：住院超30天（572160）未重點(diǎn)查房。六、多學(xué)科會(huì)診：.多學(xué)科會(huì)診有記錄，2018無匯總總結(jié)。.無持續(xù)改進(jìn)記錄。七、藥事管理：.無特殊使用級(jí)抗菌藥物專家組名單。.未專檔管理。.不良反應(yīng)3月份未達(dá)標(biāo)。.患者自備藥品使用不規(guī)范?？剖裔槍?duì)存在問題原因分析及整改措施:被檢查科室/部門負(fù)責(zé)人簽字:二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審院內(nèi)檢查督導(dǎo)單檢查科室/部門：中醫(yī)科 |檢查時(shí)間：5月29日檢查內(nèi)容（存在問題）：一、不良事件：提問不良事件的分級(jí)、上報(bào)時(shí)限（李泉）不知道，3、4月份上報(bào)例數(shù)為零，不達(dá)標(biāo)。二、應(yīng)急預(yù)案：網(wǎng)絡(luò)故障手工記錄單沒有備好。三、醫(yī)院感染：.科室院感監(jiān)控醫(yī)生院感知識(shí)知曉率低。.未拿出科室院感培訓(xùn)考核材料，無科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析記錄。.提問感控醫(yī)生外的一名醫(yī)生我院重點(diǎn)檢測(cè)的多種耐藥菌種類回答不全。四、核心條款：.住院30天上報(bào)時(shí)間未填寫或延長。.存在問題空白。.疑難病例討論自2013年以來共2例，格式不對(duì)，死亡病例討論、全院會(huì)診沒有。五、病例書寫：.病例書寫上級(jí)醫(yī)師未體現(xiàn)。.化驗(yàn)單無分析（13床，575530）.24小時(shí)查房錄流于形式。.授權(quán)委托人信息不填。.鑒別診斷只有1個(gè)。.病程記錄復(fù)制黏貼。.診斷不規(guī)范。.24小時(shí)查房錄上分析體現(xiàn)不出上級(jí)醫(yī)師寬度與廣度。六、質(zhì)控管理：.質(zhì)控活動(dòng)缺少簽字和質(zhì)量管理工具運(yùn)用。.醫(yī)務(wù)部反饋資料齊全。.三基三嚴(yán)培訓(xùn)資料齊全。七、藥事管理：.