基于急診平臺的ICU建設(shè)（2017.7銀川醫(yī)師協(xié)會年會）

基于急診平臺的ICU建設(shè)云南省急診醫(yī)學(xué)研究中心昆明醫(yī)科大學(xué)急診、重癥醫(yī)學(xué)教研室昆明醫(yī)科大學(xué)附一院急救醫(yī)學(xué)部、EICU錢傳云E-mail：emccmyn@126.com黑龍江—雪鄉(xiāng)您對急診科現(xiàn)狀的印象？水平低人員素質(zhì)差沒人愿意駐足的科室創(chuàng)收少似乎又離不開？您對ICU現(xiàn)狀的印象？靠設(shè)備吃飯ICU=I

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you守株待兔太平間前的中轉(zhuǎn)站？What’sCCM?

重癥醫(yī)學(xué)或危重病醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine，CCM）是一門以危重病為研究對象，研究危重病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其診治的科學(xué)?！敖庾x”危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)不是全科醫(yī)學(xué)，危重病醫(yī)生不是全科醫(yī)生危重病醫(yī)學(xué)不是送終醫(yī)學(xué)危重病病房不是簡單的監(jiān)護病房，我們運用先進的監(jiān)測手段監(jiān)護危重病人，得到及時的反饋信息，針對性的處理危重病人ICUisIntensivecareunit，butnot“Iseeyou”!急診和重癥有契合點嗎？汶川地震急診科醫(yī)生

到哪里去了？您認為制約急診相關(guān)ICU建設(shè)的主要因素是什么？院領(lǐng)導(dǎo)和科主任的意識、觀點及相關(guān)認知？來自上層的文件、“規(guī)范”、“指南”…?其它科室的阻力？自身業(yè)務(wù)不需要？…建立基于急診平臺的ICU是我國醫(yī)療的客觀需求?。?！急診醫(yī)學(xué)(Emergencymedicine)與重癥醫(yī)學(xué)(Criticalcaremedicine)均是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的、跨學(xué)科的學(xué)科，二者共同迅猛發(fā)展，令世人矚目。國際上承認它是一門獨立的學(xué)科迄今僅20余年。與其它學(xué)科相比尚處幼年。1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會成立；1979年美國批準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)為第23個醫(yī)學(xué)?？?；1986年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立；1999年中國病理生理學(xué)會危重病專業(yè)委員會成立；2005年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立。近年來我國各省市危重病委員會或?qū)I(yè)學(xué)組相繼成立，標(biāo)志著我國危重病醫(yī)學(xué)進入一個新的快速發(fā)展時期。中國急診醫(yī)學(xué)模式的確立仍然是困擾其發(fā)展的瓶頸！歐洲模式？美國模式？北京模式？上海模式？？？？急危重醫(yī)學(xué)鏈急危重醫(yī)學(xué)鏈院前EMSS院內(nèi)急診ICU?？萍蔽Ｖ蒯t(yī)學(xué)鏈急診醫(yī)學(xué)?？浦匕Y醫(yī)學(xué)現(xiàn)代急危重醫(yī)學(xué)的特點

隨著社會的發(fā)展，由于家庭醫(yī)療制度的完善及社區(qū)醫(yī)療的普及，創(chuàng)傷及重癥病例在急診醫(yī)學(xué)中所占比例將逐步增大（發(fā)達國家達80%），重癥病例的救治需求逐年加大，對急救醫(yī)學(xué)提出了更高的要求。 醫(yī)院內(nèi)?？苿澐衷絹碓郊殻鐚I(yè)、邊緣學(xué)科的患者收治矛盾越來越突出。國內(nèi)急診科、ICU存在的幾個主要問題觀念老化：

仍將急診科當(dāng)作門診看待和管理的思想更是與國際管理理念相左。這樣的“門診”出發(fā)點使急診科的機構(gòu)設(shè)置及工作范圍僅限于“臨時”及“淺表”處理上，極大地制約了學(xué)科的發(fā)展。2.科室間協(xié)作精神缺乏：挑選病人…3.人才培養(yǎng)問題：絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師均沒有經(jīng)過真正意義上的急診醫(yī)學(xué)系統(tǒng)教育和培訓(xùn)，不清楚本職工作的臨床終點。由此僅僅滿足于“分診”、“轉(zhuǎn)診”工作。國內(nèi)急診科、ICU存在的幾個主要問題專業(yè)依屬感與待遇問題： 高風(fēng)險低收入狀況的持續(xù)存在，使優(yōu)秀醫(yī)生對急診科望而卻步；進而成為某種意義上的低素質(zhì)醫(yī)師“收容站”。使得醫(yī)療隊伍的素質(zhì)嚴(yán)重下降、結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)療水平下降。醫(yī)、護人員的自身價值不能得到體現(xiàn)，找不到專業(yè)依屬感，進而又阻礙優(yōu)秀人才的引入。陷入“惡性循環(huán)”。此“惡性循環(huán)”不被打破，急診科將不能得到發(fā)展。國內(nèi)急診科、ICU存在的幾個主要問題替罪羊的角色：

不做事=垃圾

做點事=越權(quán)、越位...國內(nèi)急診科、ICU存在的幾個主要問題模式問題：我國由于對急救醫(yī)學(xué)認識的差異以及地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，使得我國急診醫(yī)學(xué)模式千姿百態(tài)：依賴型?？戚嗈D(zhuǎn)型獨立型（自主型）協(xié)作型協(xié)作偏自主型國內(nèi)急診科、ICU存在的幾個主要問題元陽—哈尼村寨住院大樓檢查化驗單元抗休克室手術(shù)室觀察室分診臺接診大廳MICUSICU基于急診科的ICU建設(shè)問題

ICU的起源與歸屬綜合ICU美國：呼吸歐洲：麻醉-SICU

急診-EICU/MICU中國：獨立-重癥醫(yī)學(xué)科?？艻CU相應(yīng)?？疲篘ICU、RICU、CCU…歐美國家綜合醫(yī)院ICU體系SICU：外科為主的重癥病人醫(yī)師：專職ICU醫(yī)師專科培訓(xùn)線路：外科輪轉(zhuǎn)—麻醉與復(fù)蘇專業(yè)MICU：內(nèi)科為主的重癥病人醫(yī)師：專職ICU醫(yī)師專科培訓(xùn)線路：內(nèi)科輪轉(zhuǎn)—急診、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)?？艻CU：患者：相應(yīng)?？茊我黄鞴俟δ懿蝗蛩ソ哚t(yī)師：兼職ICU工作ICU與?？票O(jiān)護室的區(qū)別ICUvsNICU、RICU、PICU…RéanimationvsSoinIntensif患者：ICU：多器官功能不全或衰竭專科ICU（監(jiān)護室）：相應(yīng)?？茊我黄鞴俟δ懿蝗蛩ソ哚t(yī)師：專職ICU工作兼職ICU工作Phase1歐洲（法國）急診、危重病醫(yī)師培訓(xùn)制度第1學(xué)年競爭10%通過率Phase2第2～5、6學(xué)年考試、積分Phase3第5、6學(xué)年競爭Phase4第6～10、12學(xué)年?？婆嘤?xùn)第四階段歐洲（法國）急診、危重病醫(yī)師培訓(xùn)制度SICUMICU麻醉與復(fù)蘇專業(yè)7～10學(xué)年內(nèi)科輪轉(zhuǎn)第1年專業(yè)第2年專業(yè)第3年專業(yè)第4年專業(yè)急診與危重病專業(yè)7～10學(xué)年外科輪轉(zhuǎn)ICU的困惑：“入口”問題：經(jīng)濟核算等原因：致使其它科室轉(zhuǎn)送病人“少”而“晚”；自身無門診：沒有收治主動權(quán)及收治壓力“出口”問題： 壓床醫(yī)療資源占用問題：物質(zhì)資源人力資源我國ICU設(shè)置問題--個人意見急診科的困惑：危重病人的搶救壓力：危重病人的收治壓力：?？艻CU

醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)提升和專業(yè)依屬感壓力：我國ICU設(shè)置問題--個人意見結(jié)合中國實際情況的急診模式黃金窗口綠色通道生命平臺我國ICU設(shè)置問題--個人意見三級綜合醫(yī)院：SICUMICU：由急診科管理；?？艻CU：監(jiān)護室二級及其以下綜合醫(yī)院：統(tǒng)一建立一個由急診科協(xié)調(diào)管理的綜合ICU。我國ICU設(shè)置問題--個人意見優(yōu)點：避免了重復(fù)設(shè)置EICU，節(jié)約了醫(yī)療資源掌握了ICU收治的黃金搶救時間為急診科醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)建立了基地緩沖了因邊緣學(xué)科病人收治矛盾引起的醫(yī)療糾紛我國ICU設(shè)置問題--個人意見優(yōu)點：增強專業(yè)依屬感及搶救自信心：解決了困擾ICU的“入口”和“出口”問題：增強了小型醫(yī)院ICU的生存能力及急診科綜合搶救能力急診科的機構(gòu)設(shè)置急診科應(yīng)設(shè)立以下醫(yī)療單元：“門診”單元接診、分診室，流水門診急診綜合搶救室（抗休克室、多功能搶救室）急診留觀室特殊搶救單元（中毒搶救室、醒酒室…）影像、化驗單元：普通X攝片、CT、超聲檢查、血生化檢查…急診科的機構(gòu)設(shè)置住院單元急診綜合ICU（EICU/MICU）高依賴病房（HighDependentUnit，HDU）急診病房有關(guān)ICU的問題模式問題：?？艻CU？綜合ICU？科室界定：重癥醫(yī)學(xué)科、?？票O(jiān)護室？管理方式：封閉式、開放式、半封閉式收治對象：危重界定？器官功能界定？……有關(guān)ICU及其病房設(shè)置的問題國際標(biāo)準(zhǔn)與中國實際情況的差異“建設(shè)指南”的矛盾與缺陷急診科住院病房的設(shè)立：ICU、高依賴病房、普通病房、創(chuàng)傷病房急診重癥醫(yī)學(xué)模式黃金窗口綠色通道生命平臺建立符合中國國情的

急診重癥醫(yī)學(xué)模式急救醫(yī)學(xué)部外科創(chuàng)傷救治中心重癥醫(yī)學(xué)中心“一部三中心”的建立急診內(nèi)科救治中心教學(xué)昆明醫(yī)科大學(xué)急診危重病教研室在急診的框架下招收博士、碩士生，并負責(zé)本科生的教學(xué)工作醫(yī)務(wù)部護理部財務(wù)部資產(chǎn)管理部科技教育部教學(xué)管理部急救醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)影像科檢驗科心臟內(nèi)科神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)科骨科……多部門多學(xué)科聯(lián)合帶動?？瓢l(fā)展急重癥醫(yī)學(xué)—多學(xué)科合作的平臺醫(yī)院本部急救醫(yī)學(xué)部總床位：84張搶救監(jiān)護床位：15（其中含加床5張）輸液留觀室床位：12張，坐輸8位住院部床位：66張（外科16，內(nèi)科18，ICU

32）新區(qū)醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部總床位：183搶救監(jiān)護床位：20輸液留觀室床位：58住院部床位：63

ICU床位：42衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕號

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知第七條急診科應(yīng)