ESC歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)管理指南》解讀

解讀解讀歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)公布了最版本的《急性歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)公布了最版本的《急性ST段抬高型心肌梗死〔STEMI〕治理指南》[1STEMI醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)局部理念和概念進(jìn)展了修訂，對(duì)再灌注策略選擇、藥物治療醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)局部理念和概念進(jìn)展了修訂，對(duì)再灌注策略選擇、藥物治療等諸多方面原指南做出了進(jìn)一步更?，F(xiàn)將該指南概念、觀點(diǎn)和治等諸多方面原指南做出了進(jìn)一步更?，F(xiàn)將該指南概念、觀點(diǎn)和治療策略進(jìn)展解讀。療策略進(jìn)展解讀。一、最/修訂概念一、最/修訂概念1、非堵塞性冠脈疾病〔MINOCA〕：20231、非堵塞性冠脈疾病〔MINOCA〕：2023ESC的概念[350％，甚至冠脈完全正常的一種心肌梗死。指南針對(duì)此類疾病增加一個(gè)的概念[350％，甚至冠脈完全正常的一種心肌梗死。指南針對(duì)此類疾病增加一個(gè)STEMI1－14％，治療策略與堵塞性冠脈疾病不同。最重要的方面是早期識(shí)別MINOCA，進(jìn)而明確可能的緣由〔包括心肌炎、心尖球形綜合征、冠脈痙攣和血栓形成傾向等疾病〕。因此，強(qiáng)心肌炎、心尖球形綜合征、冠脈痙攣和血栓形成傾向等疾病〕。因此，強(qiáng)調(diào)慎重對(duì)待這局部患者的預(yù)后。次醫(yī)療接觸〔FMC〕定義為醫(yī)生、護(hù)理人員或護(hù)士首次對(duì)患者進(jìn)展心電圖調(diào)慎重對(duì)待這局部患者的預(yù)后。次醫(yī)療接觸〔FMC〕定義為醫(yī)生、護(hù)理人員或護(hù)士首次對(duì)患者進(jìn)展心電圖STEMI通過病變的時(shí)間延誤≤120min，建議選擇直接通過病變的時(shí)間延誤≤120min，建議選擇直接PCI；如選擇溶栓治療，診STEMI20233010缺血病癥、伴持續(xù)性ST段抬高的全部患者應(yīng)行再灌注治療〔I，A〕；發(fā)3、開通梗死相關(guān)血管〔IRA〕時(shí)間窗：基于近年降落床爭(zhēng)論的結(jié)果，PCI缺血病癥、伴持續(xù)性ST段抬高的全部患者應(yīng)行再灌注治療〔I，A〕；發(fā)病超過病超過12小時(shí)的患者，假設(shè)存在病癥進(jìn)展提示缺血、血流淌力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常時(shí)，宜行直接PCI〔I，C〕；病癥發(fā)作后就診延遲但發(fā)作時(shí)間在致命性心律失常時(shí)，宜行直接PCI〔I，C〕；病癥發(fā)作后就診延遲但發(fā)作時(shí)間在12～48小時(shí)的患者，可考慮常規(guī)直接PCI〔IIa，B〕；病癥發(fā)作＞48PCIIRA〔III，A〕。4、發(fā)病時(shí)心電圖：由于心肌梗死伴發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯亦提示梗死4、發(fā)病時(shí)心電圖：由于心肌梗死伴發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯亦提示梗死[4左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯的患者同樣推舉進(jìn)展急診冠脈造影。[4左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯的患者同樣推舉進(jìn)展急診冠脈造影。5、溶栓后冠脈造影時(shí)間：由于隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析顯示，與“觀看等待”的策略相比，溶栓后早期常規(guī)血管造影，及行待”的策略相比，溶栓后早期常規(guī)血管造影，及行PCI〔假設(shè)需要〕能削減再堵塞和再發(fā)缺血的發(fā)生率[5－6]。指南將成功溶栓后冠脈造影的時(shí)間2～24h。6、口服抗凝藥患者的處理：對(duì)于正在服用或必需服用口服抗凝藥再堵塞和再發(fā)缺血的發(fā)生率[5－6]。指南將成功溶栓后冠脈造影的時(shí)間2～24h。6、口服抗凝藥患者的處理：對(duì)于正在服用或必需服用口服抗凝藥〔OAC〕〔OAC〕STEMI〔阿司匹林+氯吡格雷〕加OACOAC三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月，隨后的6個(gè)月口服OAC加阿司匹林或氯吡格雷，之后單用雷，之后單用OAC。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，三聯(lián)抗栓治療1月后可以考慮月后可以考慮OAC1年后單用OAC。OAC聯(lián)合阿司匹林和/或氯吡格雷應(yīng)用時(shí)，其劑量為預(yù)防卒中的最低有效K〔VKA〕指征，且同時(shí)服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，應(yīng)調(diào)整VKA劑量，使INR維持在目標(biāo)INR低限。當(dāng)型OAC聯(lián)合阿司匹林和/或氯吡格雷應(yīng)用時(shí)，其劑量為預(yù)防卒中的最低有效劑量。劑量。二、推舉的更改12023二、推舉的更改12023LancetMATRIX〔48％為STEMI〕，結(jié)果顯示，經(jīng)橈急診介入不僅能削減穿刺部位出血和血管并發(fā)癥，還能降低全因死亡率。指南明確建議，對(duì)于有閱歷的術(shù)者，優(yōu)先推舉選擇經(jīng)橈途徑〔I，A〕。為STEMI〕，結(jié)果顯示，經(jīng)橈急診介入不僅能削減穿刺部位出血和血管并發(fā)癥，還能降低全因死亡率。指南明確建議，對(duì)于有閱歷的術(shù)者，優(yōu)先推舉選擇經(jīng)橈途徑〔I，A〕。心肌梗死患者的優(yōu)勢(shì)也日益明確，BMS已悄然“退居二線”。指南建議，心肌梗死患者的優(yōu)勢(shì)也日益明確，BMS已悄然“退居二線”。指南建議，PCIDESBMS〔I，A〕。3PRAMICVLPRITDANAMI－3－PRIMULTI、的患者可同期或在出院前處理非的患者可同期或在出院前處理非IRA〔IIa，A〕。對(duì)于合并心源性休克的患者可同期干預(yù)非患者可同期干預(yù)非IRA〔IIa，C〕。[12－13]。2023Circulation[14]，4TASTETOTAL[12－13]。2023Circulation[14]，高血栓負(fù)荷患者仍能從血栓抽吸獲益，并可改善硬終點(diǎn)?；谝陨蠣?zhēng)論，高血栓負(fù)荷患者仍能從血栓抽吸獲益，并可改善硬終點(diǎn)?；谝陨蠣?zhēng)論，指南建議，直接PCI指南建議，直接PCI時(shí)不建議常規(guī)血栓抽吸〔III，B〕。同時(shí)并未全盤否認(rèn)血栓抽吸，指出，在導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊通過后，假設(shè)剩余血栓負(fù)荷較大，仍可考慮血栓抽吸。5、抗凝：指南對(duì)依諾肝素的推舉有所提升〔5、抗凝：指南對(duì)依諾肝素的推舉有所提升〔IIbIIa推舉〕；I推舉〕；IIIaSTEMI者，可供選擇的抗凝藥物有一般肝素〔I，C〕、依諾肝素、比伐蘆定，首選藥物照舊是一般肝素。假設(shè)消滅肝素誘導(dǎo)的血小板削減癥，可優(yōu)選比伐蘆定〔I，C〕。蘆定〔I，C〕。6、吸氧：有一些證據(jù)說明高氧可能會(huì)增加心?；颊叩男募p傷，對(duì)6、吸氧：有一些證據(jù)說明高氧可能會(huì)增加心?；颊叩男募p傷，對(duì)患者有害[15－16]。指南中吸氧治療開啟的動(dòng)脈血氧飽和度臨界值由以95患者有害[15－16]。指南中吸氧治療開啟的動(dòng)脈血氧飽和度臨界值由以9590％。指出動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg度〔SaO2〕＜90％時(shí)，予以吸氧〔I，C〕；SaO2≥90％時(shí)予以常規(guī)吸氧，可能增加心肌損傷〔III，B〕?？赡茉黾有募p傷〔III，B〕。、早期出院：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，STEMI監(jiān)護(hù)一段時(shí)間。ESC監(jiān)護(hù)一段時(shí)間。ESC指南 推舉，全部STEMI患者至少需要心電持續(xù)監(jiān)低?；颊?，假設(shè)具備早期康復(fù)和足夠的監(jiān)測(cè)隨訪，可以在48~72小時(shí)內(nèi)護(hù)24小時(shí)〔I，C〕；對(duì)于成功再灌注且沒有合并癥的患者，可以移出監(jiān)護(hù)室〔CCU/ICU〕，下床行走并行床旁監(jiān)測(cè)24~48低?；颊?，假設(shè)具備早期康復(fù)和足夠的監(jiān)測(cè)隨訪，可以在48~72小時(shí)內(nèi)出院〔IIa，A〕。出院〔IIa，A〕。875875STEMI〔TNK－tPA〕劑量減半〔IIa，B〕。三、推舉三、推舉1LDL－C1LDL－C管獲益[17－18LDL－C＞1.8mmol/L〔70〔70mg/dl〕的患者，指南推舉其他降脂治療〔IIa〕。2、細(xì)化抗栓策略：對(duì)于STEMI患者，雙聯(lián)抗血小板治療是藥物治療2、細(xì)化抗栓策略：對(duì)于STEMI患者，雙聯(lián)抗血小板治療是藥物治療的基石，可選擇阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛或氯吡格雷〔I，A〕。該指南也對(duì)強(qiáng)效的基石，可選擇阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛或氯吡格雷〔I，A〕。該指南也對(duì)強(qiáng)效P2Y12受