臨時起搏器應(yīng)用

關(guān)于臨時起搏器應(yīng)用第1頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二臨時性心臟起搏的應(yīng)用臨時性心臟起搏臨時性心臟起搏為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。起搏電極放置時間一般在1---2周內(nèi)，最長不超過1個月。脈沖發(fā)生器均放置于體外，達(dá)到診斷或治療目的后即撤除起搏電極；如仍需繼續(xù)起搏治療則應(yīng)置入永久性起搏器。第2頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二正常的心臟功能第3頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)臨時性心臟起搏的適應(yīng)證

第一節(jié)臨時性心臟起搏的適應(yīng)證臨時性心臟起搏的適應(yīng)證包括心動過緩和心動過速以及用于某些診斷與研究。任何原因的癥狀性心動過緩均為明確的適應(yīng)證；無癥狀性心動過緩則要根據(jù)對可能發(fā)生的危險(xiǎn)性來判斷決定是否施行臨時起搏；對某些心動過速患者采取臨時起搏，旨在終止或預(yù)防心動過速，直至心動過速為藥物或手術(shù)等治療措施所控制。第4頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)臨時性心臟起搏的

應(yīng)證

凡因緊急或臨時性因素（如缺血、炎癥、藥物、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)等）引起的心動過緩或傳導(dǎo)障礙，經(jīng)治療或去除誘發(fā)因素后心律失常多可逆轉(zhuǎn)，故均宜首先采用臨時起搏治療措施。對少數(shù)竇房結(jié)與房室傳導(dǎo)功能障礙不能逆轉(zhuǎn)者或慢性損害所致永久性障礙者則需置入永久起搏器。第5頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二竇性心動過緩第6頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二竇性停搏第7頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二竇房阻滯第8頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二慢快綜合征第9頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、一般性臨時心臟起搏

1、癥狀性II度或III度AVB，心室逸搏頻率緩慢，特別是急性心肌缺血、急性心肌炎時。因急性心肌炎和急性心肌缺血引起的AVB絕大多數(shù)是一過性和可逆的。2、藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥物過量）、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）等引起的癥狀性竇性心動過緩、竇性停搏及III度AVB。第10頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、一般性臨時心臟起搏

3、心臟手術(shù)后III度AVB，多數(shù)為手術(shù)中部分損傷或縫線牽拉、局部水腫與壓迫房室傳導(dǎo)組織所致。對術(shù)后發(fā)生的無癥狀性III度AVB，由于此類患者的逸搏點(diǎn)很不穩(wěn)定，發(fā)展為癥狀性心動過緩的危險(xiǎn)性較大，故也應(yīng)進(jìn)行臨時性起搏。第11頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、一般性臨時心臟起搏4、對藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速心律失常，如心動過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速；反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速及室上性心動過速、房性心動過速、房撲等給予起搏或超速起搏治療。5、置入永久性起搏器之前，反復(fù)發(fā)作阿---斯綜合征者的過渡性治療。6、置入的永久性起搏器失靈，或需要更換起搏器而有起搏依賴的患者。第12頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、急性心肌梗死臨時心臟起搏

急性心肌梗死后并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯或心動過緩時，是否應(yīng)用臨時起搏尚有爭議。多數(shù)人認(rèn)為，急性心肌梗死（不論梗死發(fā)生部位如何）如并發(fā)傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心動過緩時，在藥物不能維持必要的心率情況下應(yīng)及時給予起搏治療。其優(yōu)點(diǎn)是可防止因心動過緩導(dǎo)致的暈厥發(fā)作不良的血液動力學(xué)影響，避免加重心肌缺血及較放凡地應(yīng)用抗心律失常藥物治療。第13頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、急性心肌梗死臨時心臟起搏

常見指征為[1~3]:1.

心臟停搏；2.急性前壁心肌梗死伴完全性AVB、II度II型AVB或新近發(fā)生的雙束支傳導(dǎo)阻滯；3.急性下壁心肌梗死伴有癥狀性II度II型AVB，嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯應(yīng)用藥物治療無效者；4.藥物治療無效的頑固性異位快速心律失常，通過心房或心室超速起搏以終止室心動過速或室上心動過速。第14頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二II度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）第15頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二III度房室傳導(dǎo)阻滯第16頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、急性心肌梗死臨時心臟起搏

下述情況不需臨時起搏：1.

I度AVB；2.

II度I型AVB（合并低血壓、阿托品無效者除外）；3.

短暫人竇性或交界性心動過緩；4.

加速的心室自主心律引起的房室分離；5.

完全性左或右束支阻滯，左前分支或左后分支阻滯；6.

心肌梗死發(fā)生前就存在的束支阻滯。

第17頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、預(yù)防性或保護(hù)性起搏

1、冠脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療（如急性心肌梗死時冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及心臟瓣膜球囊擴(kuò)張成形術(shù)等）時的保護(hù)性臨時起搏措施；2、快速性心律失常，陣發(fā)性房顫疑有竇房結(jié)功能障礙，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療時有顧慮者給予臨時起搏保護(hù)；3、心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。；第18頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二四、診斷及研究性起搏

1、快速性心房起搏診斷缺血性心臟病：通過逐漸加快心房起搏頻率增加心臟負(fù)荷法誘發(fā)心絞痛和ST_T改變，以診斷隱性或可疑冠心病及對冠脈病變程度作出輔助判斷。適用于不能耐受運(yùn)動試驗(yàn)的病人；2、竇房結(jié)功能的測定；3、隱性房室傳導(dǎo)障礙的檢測4、AVB時行希氏束電圖檢查，以幫助判斷阻滯的確切部位；5、房室結(jié)雙徑路及隱性房室旁道的診斷；第19頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二四、診斷及研究性起搏6、各種快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制及藥物電生理學(xué)的研究；7、測定心臟各部位的不應(yīng)期；8、揭示某些心臟電生理的特殊現(xiàn)象（例如裂隙現(xiàn)象）；9、快速性心律失常（如房室旁道、房室結(jié)雙徑路參與的室上性心動過速，房性心動過速、房撲及室性心動過速）射頻消融治療時定位標(biāo)測及消融終點(diǎn)判定。第20頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)

臨時心臟起搏的類型

包括心室起搏、心房起搏和雙腔起搏三種方式。心室起搏是臨時性起的最常用類型。第21頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、心室起搏

可靠的臨時性心室起搏對于心臟停搏或有嚴(yán)重癥狀的心動過緩者為一種最有效和使用最多的急救性治療手段。第22頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二心室起搏第23頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、心房起搏

心房起搏選擇性地用于某些竇房結(jié)功能不全而無AVB的患者。起搏可用于治療癥狀性心動過緩或用短陣性超速起搏治療心動過速。此類病人多數(shù)最終需要永久性起搏治療；但在過渡期間臨時起搏可能極有裨益。對藥物引起的癥狀性心動過緩若因病情治療的需要必需使用該藥時，可同時采取心房起搏保護(hù)，直至停藥。第24頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、心房起搏

對某些QT延長綜合征（自發(fā)性或藥源性），和反復(fù)性室性心動過速的患者采用臨時性心房起搏，通過縮短QT間期和抑制心室異位點(diǎn)可有助于防止心律失常。第25頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二心房起搏第26頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、雙腔起搏

雙腔臨時起搏特別適用于心室順應(yīng)性差的患者。對AVB和急性梗死的患者應(yīng)用雙腔起搏，有助于建立最佳的血流動力學(xué)狀態(tài)；此外尚可用于對起搏器安置之前是否需要永久性雙腔起搏的評估。某些病人有時需要將單腔起搏器變?yōu)殡p腔起搏器，在此之前進(jìn)行臨時性雙腔起搏可幫助預(yù)測安置后血流動力學(xué)能否獲得實(shí)際改善。

第27頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二雙腔起搏第28頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)

臨時心臟起搏器的放置

臨時性心臟起搏可分為：(1)緊急臨時心臟起搏；(2)擇期性臨時心臟起搏。前者主要應(yīng)用在因突然發(fā)生的心動過緩所致腦供血不足、暈厥發(fā)作的情況下，如急性心肌梗死后突然發(fā)生的完全性AVB及心肌病、病毒性心肌炎、洋地黃中毒時突然發(fā)生的用藥物難以控制的癥狀性心動過緩。第29頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)

臨時心臟起搏器的放置應(yīng)用的目的是緊急治療，要求在最短時間內(nèi)恢復(fù)正常的心率，以保證重要器官的供血，因而需要迅速、準(zhǔn)確。后者則主要是預(yù)防目的，用于進(jìn)行預(yù)防性或保護(hù)性起搏的病人，故擇期性臨時心臟起搏在時間上較從容。一般均經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行臨時性心臟起搏，是否需要緊急起搏則完全根據(jù)臨床情況決定。第30頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)

臨時心臟起搏器的放置主要設(shè)備包括：器械包（內(nèi)有經(jīng)皮穿刺器械或靜脈切開的器械）、起搏電極導(dǎo)管、臨床起搏器?？稍趯?dǎo)管室或有X線透視裝置的房間進(jìn)行起搏，特殊情況下也可在床邊進(jìn)行。應(yīng)備有心電監(jiān)測和急救設(shè)備，包括除顫器。第31頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、起搏電極導(dǎo)管

臨時起搏電極導(dǎo)管幾乎者是雙極導(dǎo)管。除普通雙極起搏導(dǎo)管外，尚有球囊漂浮起搏導(dǎo)管。其特點(diǎn)為導(dǎo)管柔軟，頂端裝有球囊。可不用X線定位，特別適用于急癥，因此在急診室或床旁應(yīng)用較為方便。插入導(dǎo)管時，先將其送到右房腔后再將球囊充氣，充氣后的起搏導(dǎo)管可以順血流漂入右心室進(jìn)行起搏。第32頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、起搏電極導(dǎo)管

心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達(dá)右房時呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室。導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時顯示ST段抬高。因球囊導(dǎo)管柔軟，起搏位置有時不如普通電極導(dǎo)管穩(wěn)定。電極導(dǎo)管的定位。第33頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、起搏電極導(dǎo)管

除心室導(dǎo)管外，尚有J型心房導(dǎo)管（與永久起搏的心房電極相似）以及適用于臨時雙腔起搏的單管雙電極導(dǎo)管（內(nèi)含J型心房電極和頂端裝有球囊的心室電極）和可進(jìn)行心房與心室起搏的多極專用導(dǎo)管。第34頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、臨時起搏器（體外脈沖發(fā)生器）

臨床最常用的臨時起搏器為VVI(AAI)單腔裝置，可調(diào)節(jié)起搏電壓（最大輸出為10V/20mA）、起搏頻率及感知靈敏度等參數(shù)。除此單腔裝置個，尚有臨時房室順序起搏器（DVI）以及最新的臨時DDD型起搏器，用于需要雙腔起搏的患者。如需治療心動過速尚可應(yīng)用程序控制刺激器，既可作短陣快速起搏，也能發(fā)放單個或多個期前刺激。第35頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、靜脈途徑

臨時起搏的電極導(dǎo)管可經(jīng)多種靜脈途徑插入，包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、頸外靜脈，股靜脈及肱靜脈。其中經(jīng)鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、頸外靜脈與永久起搏電極導(dǎo)管插入途徑完全相同，也可經(jīng)股靜脈或肱靜脈送入起搏導(dǎo)管。只是臨時性起搏一般不采用切開法，多數(shù)應(yīng)用靜脈穿刺法。臨床常用鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺置入電極。第36頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈途徑：臨時起搏時所使用的鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)和永久起搏完全相同。病人取頭低足高位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在鎖骨下緣約1cm，相當(dāng)于在鎖骨中點(diǎn)處穿刺進(jìn)入靜脈。穿刺時進(jìn)針與皮膚呈30度角向內(nèi)向上穿刺，針頭方向指向胸骨上窩，刺入皮膚后邊進(jìn)針，邊保持針管內(nèi)負(fù)壓，一旦有血流涌入空針立既停止進(jìn)針。第37頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈途徑：指引鋼絲要在X線透視下證實(shí)確實(shí)送入右心并達(dá)下腔靜脈處之后方可送入擴(kuò)張管和鞘管。此步驟不宜省略，因萬一誤穿動脈，鞘管進(jìn)入后可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。插入擴(kuò)張管和鞘管時，病人應(yīng)保持平靜呼吸，避免咳嗽，防止空氣進(jìn)入靜脈。第38頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二有關(guān)靜脈解剖第39頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二股靜脈途徑：

股靜脈途徑：股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，以股動脈為標(biāo)志很易間接定位。一般采用右股靜脈穿刺，因徑路較直，容易將導(dǎo)管送達(dá)右房。在腹股溝部位捫及股動脈搏動最明顯處下移2---3cm，局部浸潤麻醉后用18號針于其內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)入靜脈。須注意避免損傷動脈。第40頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二股靜脈途徑：穿刺時用另一只手觸壓股動脈以幫助定位及保護(hù)股動脈免被誤穿損傷。如果病人既往曾做過股動脈或股靜脈穿刺。穿刺、插管、手術(shù)時，則局部纖維化組織可能妨礙靜脈穿刺。穿刺成功后送入電極導(dǎo)管，進(jìn)而將其送到右室心尖或右房中部進(jìn)行臨時起搏。第41頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二有關(guān)靜脈解剖圖第42頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二股靜脈途徑第43頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第四節(jié)電極導(dǎo)管安放與固定

一、右心室電極導(dǎo)管定位右心室電極導(dǎo)管定位與永久起搏方法相似，包括以下步驟：(1)電極導(dǎo)管通過三尖瓣；(2)電極導(dǎo)管頭端送達(dá)右室穩(wěn)定部位；(3)閾值測試滿意；(4)深吸氣、咳嗽或輕微轉(zhuǎn)動身體等情況下導(dǎo)管在心臟中張力合適、位置穩(wěn)定。放置心室臨時起搏電極導(dǎo)管可根據(jù)患者具體情況選擇適宜的靜脈途徑。有幾種方法：第44頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、右心室電極導(dǎo)管定位1、經(jīng)股靜脈途徑放置時，可將導(dǎo)管形成一個緩彎指向三尖瓣，適宜的弧度常使電極導(dǎo)管直接經(jīng)過三尖瓣口進(jìn)入右室，順利定位于心尖部。有時需將電極送到右房中部，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其前端抵住右房側(cè)壁，形成自然彎度，隨后順鐘向旋轉(zhuǎn)，通過三尖瓣送達(dá)右室心尖部。第45頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、右心室電極導(dǎo)管定位2、經(jīng)鎖骨下靜脈或頸靜脈放置時，電極導(dǎo)管送達(dá)右房，緩彎頭端通過三尖瓣進(jìn)入右室心尖部?；?qū)?dǎo)管在右心房內(nèi)打環(huán)，然后逆鐘向轉(zhuǎn)動，使導(dǎo)管彈越三尖瓣。也可在右房內(nèi)打環(huán)，隨后將環(huán)后撤而通過三尖瓣。第46頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、右心室電極導(dǎo)管定位3、使用球囊漂浮導(dǎo)管時，在腔靜脈或右心房內(nèi)使球囊充氣，爾后導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進(jìn)入右室。有時需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管入室。導(dǎo)管推送到心室穩(wěn)固部位后，再將球囊放氣。右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。一般要求起搏閾值非于1mA(0.5V),在深呼吸咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。第47頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、心房電極導(dǎo)管的放置

心房導(dǎo)管一般需放置在右心耳，其他部位難于固定。目前常用的J型臨時導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下或頸靜脈或股靜脈均能夠順利插入。導(dǎo)管從上腔靜脈送入右心房，需同時順鐘向旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管頭端成J型。如經(jīng)股靜脈，導(dǎo)管可直接抵達(dá)右心房，爾后朝脊柱方向旋轉(zhuǎn)。第48頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、心房電極導(dǎo)管的放置

心房導(dǎo)管一般需放置在右心耳，其他部位難于固定。目前常用的J型臨時導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下或頸靜脈或股靜脈均能夠順利插入。導(dǎo)管從上腔靜脈送入右心房，需同時順鐘向旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管頭端成J型。如經(jīng)股靜脈，導(dǎo)管可直接抵達(dá)右心房，爾后朝脊柱方向旋轉(zhuǎn)。第49頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、心房電極導(dǎo)管的放置操縱導(dǎo)管需緩慢推送并順鐘向旋轉(zhuǎn)，?？身樌迦胗倚亩?。導(dǎo)管插入右心耳后，在透示下觀察導(dǎo)管頭端位于前方中部或稍偏打，隨每次心房收縮呈中、外方向擺動。第50頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、心房心室電極導(dǎo)管的放置雙腔起搏一般需分別放置兩根導(dǎo)管。也可選用單根房室起搏的特殊導(dǎo)管。一種為6極專用導(dǎo)管，送入后電極能同時接觸右心室壁和右心房外側(cè)壁。另一種為單管導(dǎo)管，內(nèi)含J型心房電極和心室球囊電極。

第51頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二心房心室電極導(dǎo)管X線下顯示第52頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、電極導(dǎo)管的固定

電極導(dǎo)管按上述方法安置到位后，測定起搏與感知閾值。測試滿意后，將導(dǎo)管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。如果鞘管的側(cè)管要用于給藥時，也需將鞘管縫合固定。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布并包扎。第53頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、電極導(dǎo)管的固定

臨時起搏器與起搏電極導(dǎo)管連接后即可起搏。起搏電壓通常為閾值的2---3倍，起搏頻率則依臨床情況選擇與調(diào)整。術(shù)后應(yīng)常規(guī)拍胸片，證實(shí)導(dǎo)管定位，并排除可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如氣胸等。

第54頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第五節(jié)臨時起搏器放置后的護(hù)理

保證安全可靠地連續(xù)臨時起搏，術(shù)后的監(jiān)護(hù)與護(hù)理是至關(guān)重要的，特殊是對起搏器依賴的病人。通常臨時起搏時間越長，發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)越大。第55頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、心電監(jiān)護(hù)

臨時起搏術(shù)后患者均需進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)測，觀察起搏與感知功能是否正常。如果患者自身心率超過起搏頻率，則需增加起搏頻率（通常>自身心率10次以上），借此判斷起搏功能情況。起搏閾值增高常為導(dǎo)管脫位的早期征兆，有懷疑時需拍胸片核實(shí)。第56頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、心電監(jiān)護(hù)

如停用臨時起搏及臨時起搏過程中暫停使用或在永久起搏器埋藏術(shù)前，一定要事先判斷清楚患者有無起搏依賴情況，以防不測。對有臨時起搏依賴者，通過逐漸減慢起搏頻率常可使自身心律恢復(fù)。第57頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、護(hù)理

對經(jīng)靜脈臨時患者需精心護(hù)理。體外發(fā)生器應(yīng)固定在床上或病人身上，以防止滑脫，牽拉導(dǎo)管脫位。每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保起搏安全第58頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、護(hù)理

穿刺入口處應(yīng)每天更換敷料。酒精清洗暴露的導(dǎo)管，也可敷以抗生素軟膏。外露的導(dǎo)管盤繞成環(huán)，用敷料保護(hù)固定。加強(qiáng)局部護(hù)理可使感染率明顯降低。為安全起見，可預(yù)防性使用抗生素（靜脈或肌注）。穿刺入口處的起搏導(dǎo)管應(yīng)盡可能固定不動。經(jīng)股靜脈或肱靜脈放置導(dǎo)管者一般需使肢體固定。采用頸靜脈或鎖骨下途徑者則限制較少。第59頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、護(hù)理

放置臨時起搏導(dǎo)管期間，應(yīng)盡量避免抗凝劑治療。若已使用抗凝劑而需緊臨時起搏術(shù)時，應(yīng)首選股靜脈或肱靜脈途徑較為安全，因易于壓迫止血。在臨時起搏術(shù)后，若有抗凝指征，可以謹(jǐn)慎應(yīng)用。應(yīng)密切觀察插導(dǎo)管部位的出血跡象。可以充許經(jīng)鎖骨下或頸靜脈途徑者下床走動。第60頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第六節(jié)心外膜臨時起搏法

此方法僅用于心外科手術(shù)的患者。第61頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第七節(jié)急癥臨時性起搏技術(shù)

對心臟驟?；颊叱Ｐ杈o急起搏，治療成敗的關(guān)鍵是“快”,必須分秒必爭。此種情況情況下可采用以下緊急起搏技術(shù)：一、心內(nèi)直接穿刺起搏法（經(jīng)胸經(jīng)心肌緊急起搏）此方法僅用于臨床緊急搶救，成功后即應(yīng)立即過渡為經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏。第62頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、心內(nèi)直接穿刺起搏法該套工具由三部分組成：(1)18號帶芯的穿刺針，可容納1mm直徑的導(dǎo)線插入；（2）雙極起搏導(dǎo)線（鋼絲電極），直徑0.97mm,他34cm，接觸心內(nèi)膜端呈U型，可局免損傷心肌，有利于接觸固定；（3）連接盒，連接起搏導(dǎo)線與體外起搏，由塑料制成，有兩個旋鈕，便于固定導(dǎo)線。盒的一端有一小孔，供導(dǎo)線插入，另一端分出兩個電極插頭與體外起搏器連接。第63頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、心內(nèi)直接穿刺起搏法局部消毒皮膚，于胸骨打緣第4---5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)近胸骨緣處穿刺進(jìn)針，依據(jù)病人胸壁厚度不同而刺入適當(dāng)深度，拔出針芯，接上5ml注射器，見有順利回血表明穿刺針已位于心腔內(nèi)，即將起搏導(dǎo)線順針芯插入15---20cm，導(dǎo)線近端插入連接盒，接上體外起搏器即可起搏。第64頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、心內(nèi)直接穿刺起搏法用紗布包裹導(dǎo)線體外部分，用膠布固定于胸壁。此法僅在極其緊急情況下應(yīng)用，因可發(fā)生心肌撕裂、劃破冠狀動脈及氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。掌握本法的要領(lǐng)是應(yīng)了解心臟和冠狀血管的解剖位置，準(zhǔn)確進(jìn)針，既節(jié)省時間，也可避免或減少并發(fā)癥。第65頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、體外心臟起搏法（經(jīng)胸經(jīng)皮緊急起搏）

此方法系Zoll在1952年開創(chuàng)并經(jīng)改進(jìn)的體外經(jīng)皮起搏術(shù)，為心臟停跳實(shí)施復(fù)蘇時的首選方法之一。采用大面積、低阻抗的兩個電極板，將其分別置于前、后胸壁上，后背電極較大，安置于肩胛下，胸前電極置于胸骨左下緣附近，以盡可能減少對胸大肌的刺激。給予20---40ms的他脈寬和40---140mA的恒定電流輸出，可能獲得起搏成功。第66頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、體外心臟起搏法（經(jīng)胸經(jīng)皮緊急起搏）

臨床應(yīng)用中成人起搏電流平均為70mA。與使用小面積、高阻抗電極及短脈寬（2ms）和高電壓輸出時比較，胸痛明顯減輕，病人一般均可耐受，可連續(xù)起搏30分鐘以上，此種起搏方法對于經(jīng)靜脈臨時起搏受限的患者來說為一種實(shí)用搶救性措施，可為過渡到經(jīng)靜脈途徑起搏贏得時間，已越來越多地應(yīng)用于醫(yī)院急診室。第67頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、無透視下靜脈盲目插管法

病人情況緊急來不及送入導(dǎo)管室或不便搬動，可在床旁于心電圖監(jiān)護(hù)下盲目插入電極。術(shù)前必需估計(jì)從穿刺處至三尖瓣的導(dǎo)管他度（可事先用絲線打結(jié)作記號）。邊推送導(dǎo)管邊進(jìn)行心電圖監(jiān)測。當(dāng)出現(xiàn)室性早搏說明導(dǎo)管已進(jìn)入右室，即可接上體外起搏器起搏。也可用鱷嘴夾將電極尾線端與心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)線連接起來，根據(jù)心腔內(nèi)電圖波形的變化幫助判斷定位。第68頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、無透視下靜脈盲目插管法

當(dāng)導(dǎo)管位于上腔靜脈時P波大、倒置，位于右房中部時P波呈雙相，位于右室時P波振幅變小，QRS波幅幅大，導(dǎo)管接觸右室時ST段上抬。進(jìn)入肺動脈流出道時則P波又倒置且QRS波幅降低。根據(jù)心電特征引導(dǎo)和推送導(dǎo)管到位。第69頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、無透視下靜脈盲目插管法

當(dāng)導(dǎo)管位于上腔靜脈時P波大、倒置，位于右房中部時P波呈雙相，位于右室時P波振幅變小，QRS波幅幅大，導(dǎo)管接觸右室時ST段上抬。進(jìn)入肺動脈流出道時則P波又倒置且QRS波幅降低。根據(jù)心電特征引導(dǎo)和推送導(dǎo)管到位。第70頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二三、無透視下靜脈盲目插管法

在實(shí)踐中筆者體會，對操作導(dǎo)管熟練的術(shù)者來說，采用此法插管成功率較高，且耗時不他。如導(dǎo)管質(zhì)量好，插管順利，一般8---10分鐘內(nèi)可完成操作，但此法有盲目性，把握性不強(qiáng)，操作時間難以掌握，適于病情稍緩的一類病人。第71頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二四、食管起搏法

對一些心動過緩者，特別是病竇綜合征病人，緊急時可經(jīng)食管電極進(jìn)行心房或心室起搏。某些陣發(fā)性室上性心動過速的患者，由于室率過快也可引起血液動力學(xué)惡化，雖非心臟停搏，也需緊急處理。較簡易的方法是插入食管電極，采用超速起搏法終止心動過速。驛伴有潛在竇房結(jié)功能不全、心動過速終止后有他間歇者，還可及時進(jìn)行心房起搏，以防意外，效果優(yōu)于藥物治療。第72頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二四、食管起搏法

食管電極送達(dá)打心房中部水平（導(dǎo)管深度由荸薺鼻腔算起約30---45cm）,此處食管緊貼心房后壁，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖P波呈雙相，顯示位置佳。將電極向深插入達(dá)40---50cm處，也可進(jìn)行心室起搏。此時電極位置約在膈上4---5cm處，相當(dāng)于第9----10胸椎水平。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示P波正相，QRS波呈qR型，T波直立。連接起搏器后即可進(jìn)行心房或心室起搏。脈寬1.5---5.0ms，輸出電壓15---40伏。因食管電極與心室接觸相對困難，心室起搏效果常不可靠，對搶救心臟停搏患者不是首選方法。第73頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二第八節(jié)并發(fā)癥

臨時心臟起搏的并發(fā)癥常見，多數(shù)與永久起搏器并發(fā)癥相同，但很少引起死亡或嚴(yán)重后果。并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者技術(shù)水平、起搏導(dǎo)管保留時間的他短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān)。第74頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、導(dǎo)管移位

為臨時起搏最常見并發(fā)癥。由于臨時起搏導(dǎo)管頭端呈柱狀，沒有主動性和被動性固定裝置，不易嵌入肌小梁，故臨時起搏導(dǎo)管常不如永久性導(dǎo)管穩(wěn)固。緊急起搏由于時間急促，不可能要求如永久起搏那樣嚴(yán)格，導(dǎo)管放置到位的隨機(jī)性較強(qiáng)，則導(dǎo)管穩(wěn)定性更難于掌握。電極頂端的移位常導(dǎo)致起搏失靈。第75頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二一、導(dǎo)管移位

有時雖可繼續(xù)起搏，但起搏閾值升高或QRS波形態(tài)發(fā)生改變。電極移位在心電圖上表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏，X線顯示電極頭位置移動，如病人自主心率慢，則會出現(xiàn)頭暈，甚至?xí)炟?，需要重新調(diào)整電極。如系微脫位，閾值伏高，可通過體外調(diào)節(jié)增加起搏器輸出電壓和脈寬，可恢復(fù)正常起搏。第76頁，共84頁，2023年，2月20日，星期二二、心肌穿孔

由于塑料導(dǎo)管質(zhì)地較硬