手足口病診療指南(2010年版)

手足口病診療指南（2010年版）概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和親密接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死緣由主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

臨床表現(xiàn)

潛藏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）一般病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹四周可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

口腔皰疹手部皮疹足部、臀部、腿部皮疹全身的大理石斑全身的大理石斑2下肢的皮疹肺出血（呼吸機管道內(nèi)可見粉紅樣物體即為泡沫物體）（二）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展快速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消逝，巴氏征等病理征陽性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律變更，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消逝；血壓上升或下降。危重病例一、基本緊急因素

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年齡小于3歲

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發(fā)熱3天或持續(xù)高熱

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精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

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血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯減低

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血糖輕度上升

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肢體循環(huán)不良二、臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)

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精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、躁狂、譫妄、肢體抖動、肌陣攣、無力或癱瘓；頸抗拒、腱反射減弱或消逝

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危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，中樞性呼吸衰竭、急性腦水腫、腦疝

2.呼吸系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)

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呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）

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呼吸節(jié)律變更

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肺部可聞及痰鳴音或濕羅音

3.心血管系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)

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心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消逝

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四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細血管再充盈時間明顯延長

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面色蒼白，口唇發(fā)紺

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血壓上升或下降

4.其他系統(tǒng)消化道出血等

三、重癥（危重）患兒幫助檢查

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白細胞計數(shù)可上升或明顯減低

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血生化檢查：部分病例ALT、AST、CK-MB輕度上升

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重癥病例血糖可上升

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血氣

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年齡小于3歲

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持續(xù)高熱

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精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀

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血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯減低

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血糖輕度上升

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肢體循環(huán)不良

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外周血白細胞

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一般病例白細胞計數(shù)正常

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重癥病例白細胞計數(shù)可明顯上升四、預警癥狀與體征?

血生化檢查

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部分病例ALT、AST、CK-MB輕度上升

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重癥病例血糖可上升

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血氣

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精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；頸抗拒、腱反射減弱或消逝

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危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝

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呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）

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呼吸節(jié)律變更

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肺部可聞及痰鳴音或濕羅音

?

血壓上升或下降?

心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消逝

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四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細血管再充盈時間明顯延長

?

面色蒼白，口唇發(fā)紺

腸病毒重癥概論--臺灣榮總醫(yī)院

主要緊急因子包括：年齡<3歲，高熱超過39℃，發(fā)熱超過3天，抽搐（特殊是肌躍型抽搐myoclonicjerk）、頭痛嘔吐、嗜睡、肢體無力、高血糖（>8.25mmol/L）、白血球過高（17.5×10^9/L）

出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥癥狀病情進入其次期腦脊髓炎，除賜予免疫球蛋白外，尚需留意是否有顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象并限制水分1、

賜予靜丙運用

2、

超聲檢查可行顱骨多普勒超聲檢查

3、

抽搐時賜予diazepam地西泮或lorazepam氯肖安定運用，癲癇持續(xù)狀態(tài)賜予phenytoin苯妥英鈉或phenobarbital苯巴比妥運用

4、

預期或已發(fā)生腦壓上升：1)主動退熱；2)床頭抬高15-30°；3)運用降壓藥mannitol甘露醇(0.25g/kg)或glycerol甘油(<1g/kg.h)；4)過度換氣治療hyperventilationtherapy（維持動脈二氧化碳分壓在25-35mmhg）

5、

限制每日水分在一般維持量的1/2-1/3原則（輸血，靜丙，降腦壓藥量除外），CVP>8cmH2O時賜予furosemide呋塞米(1-2mg/kg，Q6-24/次)。

6、

依據(jù)血糖選擇葡萄糖濃度維持血糖5.5－11mmol/L，一般先用D2.5halfsaine維持治療，血糖>11mmol/L改用生理鹽水，血糖<5.5mmol/L，輸液葡萄糖濃度可以高點。

7、

此外尚需親密檢查血壓，若有高血壓或低血壓應轉(zhuǎn)入加護病房。自主神經(jīng)失調(diào)期病人出現(xiàn)呼吸急促，心跳過速，冒冷汗，四肢冰冷，高血壓，高血糖時表示進入A期自主神經(jīng)失調(diào)期，病人在數(shù)小時到1天即將轉(zhuǎn)入心臟衰竭、休克的階段。1、

保持病房安靜，賜予冷靜劑如midazolan咪達唑侖或morphine嗎啡,避開血壓高造成腦壓上升，但須要留意用藥種類及劑量，不行造成低血壓。

2、

檢查心臟功能，放置動脈導管監(jiān)測血壓，心臟彩超提示心臟收縮實力正?？梢赃\用硝普納0.5-3mg(kg/min)限制收縮壓在嚴峻高血壓定義以下

3、

出現(xiàn)肺水腫，肺出血，即將呼吸衰竭時，正壓呼吸器，提高PEEP6-8cmH2O，如平均氣道壓力超過15cmH2O或氧氣指數(shù)（oxygenindex=MAP×FiO2×100/PaO2）>13仍嚴峻低氧血癥或肺出血不止，則考慮高頻振動(highfrequencyoscillation)呼吸器

4、

檢查Hb、PLT、PT、APTT并輸血訂正。假如氧氣濃度用到超過50%，并維持Hb100-200g/L。

心臟衰竭期心跳增快，表示心輸出量下降，心臟收縮力起先變差，若為賜予適當治療，收縮壓會漸漸下降到低于正常血壓下限，此時進入第三B期心臟衰竭期，四肢微血管回填時間延長（超過3s），立刻停止運用血管擴張劑，并用強心劑及升壓劑以維持足夠血壓。Milrinone米力農(nóng)0.25-0.75mg/kg.min，dopamine多巴胺5-15μg//kg.min，dobutamine多巴酚丁胺2-20μg//kg.min(原文為2-20mg//kg.min)，epinephrine腎上腺素0.05-0.4mg/kg.min。[目標收縮壓新生兒>60mmhg，嬰兒>70mmhg，兒童(70+age×2)mmhg]。1、

留意避開過高的呼吸道平均壓力影響胸腔內(nèi)壓及中心靜脈壓造成靜脈回流削減，若血壓低且周邊靜脈灌流不佳，CVP<8cmcmH2O，可以賜予少量fluidchallenge（5-10ml/kg）或加快輸液速度并評估效果。

2、

維持血糖100-200mg/dl，當升壓劑漸漸下降至多巴胺<10μg//kg.min,可以嘗試喂食。

復原期當患兒心臟功能復原，不再須要運用升壓劑維持血壓，患兒才算進入第四期復原期

1、

呼吸器的應用肺水腫及肺出血漸漸消退，不再須要太高的PEEP，維持足夠的通氣量下可以逐步調(diào)降呼吸器的設定。若短期無法脫落呼吸器，考慮氣管切開以利呼吸照理。

2、

輸液及養(yǎng)分支持此階段不再須要嚴格限水，反而必需供應足夠的養(yǎng)分。必要時考慮靜脈養(yǎng)分

3、

康復治療嚴峻高血壓定義（mmhg）年齡

嚴峻高血壓收縮壓

舒張壓

新生兒

7d

≥106

8-30d

≥110

嬰幼兒≤2y

≥118

≥82

兒童

3-5y

≥118

≥84

6-9y

≥130

≥86

10-12y

≥134

≥90

13-15y

≥144

≥92

16-18y

≥150

≥96

試驗室檢查（一）血常規(guī)。

白細胞計數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准毎嫈?shù)可明顯上升。

（二）血生化檢查。

部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）上升，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖上升。C反應蛋白（CRP）一般不上升。乳酸水平上升。

（三）血氣分析。

呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓上升，酸中毒。

（四）腦脊液檢查。

神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

（五）病原學檢查。

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分別到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

（六）血清學檢查。

急性期與復原期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的上升。三、物理學檢查（一）胸X線檢查。

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。

（二）磁共振。

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異樣變更，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

（三）腦電圖。

可表現(xiàn)為充溢性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。

（四）心電圖。

無特異性變更。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T變更。肺部的X線表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)變更（主要以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主）診斷標準（一）臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

（二）確診病例。

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

2.分別出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與復原期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的上升。臨床分類1.一般病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

2.重癥病例：

（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消逝。

（2）危重型：出現(xiàn)下列狀況之一者

①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。

③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。五、鑒別診斷一）其他兒童發(fā)疹性疾病。

手足口病一般病例須要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別?？梢罁?jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。

二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相像，對皮疹不典型者，應依據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。

三）脊髓灰質(zhì)炎。

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。

四）肺炎。

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈漸漸演化，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

五）暴發(fā)性心肌炎。

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴峻心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯上升；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異樣復原較慢。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應親密視察病情變更，進行必要的幫助檢查，有針對性地做好救治工作。

（一）持續(xù)高熱不退。

（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。

（五）高血壓。

（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。

（七）高血糖。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要細致詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時留意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

（一）臨床診斷病例和確診病例依據(jù)《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。

（二）一般病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變更時隨診。

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應親密視察病情變更，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，依據(jù)病情賜予針對性的治療。

（三）重癥病例應住院治療。危重病例剛好收入重癥醫(yī)學科（ICU）救治。八、治療

（一）一般病例。

1.一般治療：留意隔離，避開交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀接受中西醫(yī)結(jié)合治療。

（二）重癥病例。

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。

（1）限制顱內(nèi)高壓：限制入量，主動賜予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。依據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。

（2）酌情應用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)賜予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

（3）酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天賜予。

（4）其他對癥治療：降溫、冷靜、止驚。

（5）嚴密視察病情變更，親密監(jiān)護。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。

（1）保持呼吸道通暢，吸氧。

（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

（3）呼吸功能障礙時，剛好氣管插管運用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。依據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當賜予冷靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。

（4）在維持血壓穩(wěn)定的狀況下，限制液體入量（有條件者依據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。

（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。

（6）藥物應用：依據(jù)血壓、循環(huán)的變更可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。

（7）疼惜重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（8）監(jiān)測血糖變更，嚴峻高血糖時可應用胰島素。

（9）抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜疼惜劑及抑酸劑等。

（10）繼發(fā)感染時賜予抗生素治療。

3.復原期治療。

（1）促進各臟器功能復原。

（2）功能康復治療

（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。

（三）中醫(yī)治療1.一般病例：肺脾濕熱證

主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。

治法：清熱解毒，化濕透邪

基本方藥：甘露消毒丹加減

連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根

用法用量：依據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100－150毫升，分3－4次口服。

加減：

（1）便秘加大黃；

（2）咽喉腫痛加元參、板藍根；

中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。2.一般病例：濕熱郁蒸證

主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。

治法：清氣涼營、解毒化濕

基本方藥：清瘟敗毒飲加減

連翹、梔子、黃芩、黃連