臨床思維與診療失誤預(yù)防

關(guān)于臨床思維與診療失誤預(yù)防第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo本講座內(nèi)容介紹臨床思維的一般過(guò)程臨床思維方法與誤診關(guān)系醫(yī)生誤診的思維原因避免診療失誤的方法第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo臨床診斷失誤分為診斷錯(cuò)誤，延誤診斷，漏誤診斷，病因判斷錯(cuò)誤，疾病性質(zhì)判斷錯(cuò)誤五大類。誤診失誤有病人原因、醫(yī)生原因、護(hù)士原因、臨床原因、輔助檢查原因、社會(huì)原因。臨床上一旦發(fā)生了誤診，或由于誤診造成不良后果，導(dǎo)致醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛給患者、醫(yī)院、社會(huì)都會(huì)造成一定的損害。引起誤診的很多原因中，醫(yī)生的臨床思維方法是重要的因素之一，因?yàn)獒t(yī)生對(duì)疾病的診斷過(guò)程，是醫(yī)生在正確的思維方法指導(dǎo)下，運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行再認(rèn)識(shí)的過(guò)程。為了促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與哲學(xué)認(rèn)識(shí)理論的結(jié)合和相互滲透，提高醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的臨床思維能力，從根本上降低臨床誤診率，有必要對(duì)臨床思維與診療失誤進(jìn)行研究。第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo病例患者劉某（男性，62歲）凌晨12：10來(lái)到醫(yī)院急診室，因“躺下后不能正常呼吸”而無(wú)法入睡，近來(lái)他注意到在上樓梯及走到信箱處取信時(shí)，有輕度呼吸急促，而這樣的活動(dòng)從來(lái)沒(méi)有給他帶來(lái)什么問(wèn)題，三年前，他曾因心臟病發(fā)病住院10天，并已”痊愈“。體格檢查顯示面色正常，生命體癥正常，頸靜脈在45度后傾位置擴(kuò)張，在每側(cè)肺底有輕微羅音，心尖搏動(dòng)位于與胸骨線相切的11CM處，在左側(cè)第六肋間，及心尖處可聽(tīng)到第四心音。胸部X光照片顯示中度心臟肥大，肺部清晰，心電圖顯示有陳舊性前壁心肌梗死。值班醫(yī)生診斷這位患者由于冠狀動(dòng)脈疾病和陳舊性心肌梗死的原因，患有輕度左心室衰竭，開列了低鹽飲食、輕度利尿劑、使用二個(gè)或多個(gè)枕頭的處方，并將患者安排在門診部進(jìn)一步療。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo病例患者楊某，（女，22歲、）。下腹持續(xù)性隱痛9小時(shí)入院就診。診斷：急性闌尾炎，住院手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)闌尾部位炎性充血、腫脹，25分鐘利完成闌尾切除手術(shù)。術(shù)后5小時(shí)患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，難以忍受。主治醫(yī)師王X的會(huì)診意見(jiàn)是“闌尾炎手術(shù)順利，目前的腹痛無(wú)特殊臨床意義。其后患者惡心，嘔吐數(shù)次，吐出蛔蟲一條，血壓90/60毫米汞柱，臍周痛加劇，壓痛明顯。醫(yī)生診斷后認(rèn)為是膽道蛔蟲癥，仍未給處置。不久，患者四肢厥冷，血壓70/50毫米汞柱，請(qǐng)來(lái)外科主任，科主任僅做了一般捫診，指示給予升壓藥物。又過(guò)1小時(shí)，病情持續(xù)加重，后經(jīng)搶救無(wú)效，院內(nèi)死亡。另一主治李醫(yī)生檢查，認(rèn)為有腹膜炎、中毒性休克，決定手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)整個(gè)小腸逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)3圈，腸管呈暗紫色，腹腔內(nèi)有大量惡臭液體，并見(jiàn)盲腸、升結(jié)腸表面有散在紫色瘀斑。行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)并減壓后關(guān)腹，但終因腸壞死、中毒性休克，搶救無(wú)效死亡。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo為了找出什么地方出了毛病，經(jīng)治醫(yī)生詢問(wèn)患者：病情如何開始的？如何進(jìn)展的？伴發(fā)的癥狀，患者的檢查資料，以及過(guò)去的病史。雖然采集的信息是有限的，但經(jīng)治醫(yī)生都能從多個(gè)假設(shè)中確定出最可能的診斷，然后繼續(xù)收集可以支持或者反對(duì)自己最初判斷的資料，排除其他假設(shè)，并重新提出可能性的順序。這些工作是通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)患者、并針對(duì)可疑部分進(jìn)行體格檢查或者輔助檢查來(lái)完成的，一旦正確判斷出哪個(gè)地方出了毛病，醫(yī)生就安排一些試驗(yàn)來(lái)支持原來(lái)的設(shè)想，并排除其他的假設(shè)。經(jīng)治醫(yī)生為了發(fā)現(xiàn)每一病例到底什么地方出了毛病，不僅要想辦法得到有用的信息，還要對(duì)有可能在主訴呼吸急促的患者身上起作用的基礎(chǔ)病理生理學(xué)過(guò)程有所了解。醫(yī)生與患者初始會(huì)面，醫(yī)師便開動(dòng)了思維的車輪，開始形成一些暫時(shí)性的假設(shè)，并開始組織其思路和決定需要哪些附加資料。實(shí)際上此時(shí)好像穿越生理病理學(xué)宇宙進(jìn)行星際旅行的起點(diǎn)，而且患者的臨床特癥與疾病類型的某一模塊總是對(duì)號(hào)的。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo一、臨床思維的一般過(guò)程臨床上一旦發(fā)生了誤診，人們往往只注意從責(zé)任醫(yī)生的責(zé)任心和技術(shù)水平兩個(gè)方面查找原因并認(rèn)定錯(cuò)誤性質(zhì)，責(zé)任醫(yī)生所需要接受的教訓(xùn)也僅僅是加強(qiáng)責(zé)任心和提高技術(shù)這二個(gè)方面。很少?gòu)尼t(yī)生的臨床思維方法上進(jìn)行研究。事實(shí)上，引起誤診的諸多原因中，醫(yī)生的思維方法是重要的原因之一。因?yàn)獒t(yī)生對(duì)疾病的診斷過(guò)程，是醫(yī)生在正確的思維方法的指導(dǎo)下，運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，對(duì)具體疾病現(xiàn)象的再認(rèn)識(shí)過(guò)程。如果不從認(rèn)識(shí)論的高度研究分析誤診現(xiàn)象，是無(wú)法深入疾病本質(zhì)研究的。為了促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的結(jié)合和相互滲透，使臨床醫(yī)生能夠正確運(yùn)用思維科學(xué)這一有力思想武器，并將誤診的理論研究引向深入，本講將臨床思維方法進(jìn)行系統(tǒng)地介紹，目的是引起我們的臨床醫(yī)生注意，以提高我們醫(yī)生的臨床思維能力，從根本上降低臨床誤診率。第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo臨床思維過(guò)程貫穿對(duì)疾病診斷、觀察、治療的全過(guò)程，臨床思維的形成和發(fā)展與臨床診治疾病的過(guò)程是一致的。疾病診斷、觀察、治療的全過(guò)程病史調(diào)查—體格檢查—輔助檢查—治療過(guò)程第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo采集病史有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道，病史調(diào)查并不是一件容易做好的事，它不但需要有一定的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，而且還需要一定的技巧?；颊邔?duì)疾病的感受最真切，但由于受到就診的陌生環(huán)境、本人文化素質(zhì)、感覺(jué)能力和語(yǔ)言表達(dá)能力等諸多因素影響，所提供的病史可能是瑣碎的、凌亂的、缺乏條理的。不一定能準(zhǔn)確把握重點(diǎn)。病史采集過(guò)程中，要求醫(yī)生有一個(gè)權(quán)衡輕重主次、整理綜合加工的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程中，要求醫(yī)生能夠主動(dòng)使患者提供的病史生動(dòng)、形象地反映疾病發(fā)生的過(guò)程。病史調(diào)查既有科學(xué)性，又有藝術(shù)性。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo體格檢查體格檢查是一項(xiàng)技術(shù)操作，是在臨床思維的指導(dǎo)下進(jìn)行的。通過(guò)病史調(diào)查，醫(yī)生獲得初步印象，便開始對(duì)疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)進(jìn)行猜測(cè)，并進(jìn)行重點(diǎn)檢查，以驗(yàn)證自己的印象。體格檢查所發(fā)現(xiàn)的病理表現(xiàn)和體征是有限度的，因?yàn)橛行╆?yáng)性體征并不是隨時(shí)可見(jiàn)。如果體檢時(shí)完全依賴病史，也容易把一些隱匿的、有價(jià)值的體征丟在一邊。從而導(dǎo)致誤診，或者使診斷一時(shí)無(wú)法確診另外，在體格檢查中還可以發(fā)現(xiàn)一些與根據(jù)病史所作的診斷假設(shè)沒(méi)有關(guān)系的意外體征，或者發(fā)現(xiàn)病史中根本沒(méi)有涉及的意外情況。體格檢查是病史調(diào)進(jìn)的繼續(xù)，是對(duì)病史的驗(yàn)證和補(bǔ)充，整個(gè)體檢過(guò)程都離不開臨床思維的指導(dǎo)。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo輔助檢查輔助檢查包括臨床各種常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查和特殊檢查，都是臨床體格檢查的延伸和繼續(xù)，其作用在于彌補(bǔ)體格檢查的局限性，對(duì)初步診斷印象的進(jìn)一步驗(yàn)證，幫助醫(yī)生盡快確立診斷，是正確診斷不可缺少的組成部分。輔助檢查中的臨床思維主要表現(xiàn)在適應(yīng)性的選擇和檢查結(jié)果的判定二個(gè)方面。輔助檢查的結(jié)果都不是絕對(duì)的，一些精密實(shí)驗(yàn)室儀器檢查雖然能夠提供明確的定量指標(biāo)，但由于受許多因素影響，仍難免會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或者假陰性結(jié)果。所以，盡管選擇了先進(jìn)的檢查手段，同樣不能放棄正確的科學(xué)思維方法。病史調(diào)查、體格檢查、輔助檢查在程序上有先后之分，但是在思維方法上三者之間卻是互相貫串、交織進(jìn)行的。第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo治療過(guò)程通過(guò)病史采集、體格檢查、輔助檢查三個(gè)過(guò)程，醫(yī)生作出了初步診斷，診斷的目的在于通過(guò)治療，使患者疾病最終痊愈，所以治療開始后，醫(yī)生的臨床思維不能停止。整個(gè)治療過(guò)程中，醫(yī)生時(shí)刻離不開臨床思維，而且思維的內(nèi)容十分復(fù)雜和廣泛。醫(yī)生通過(guò)治療對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，選擇治療方案，觀察治療效果，注意發(fā)現(xiàn)治療的副作用和并發(fā)癥，評(píng)價(jià)與改進(jìn)治療方法。在治療過(guò)程中，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)自己經(jīng)常接觸的疾病基本上形成了自己習(xí)慣的一套治療方法，但個(gè)案經(jīng)驗(yàn)是狹窄的，理論的才具有普遍的指導(dǎo)意義。第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo治療過(guò)程輔助檢查體格檢查病史采集認(rèn)識(shí)-實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-……第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo二、臨床思維方法與誤診關(guān)系臨床思維是醫(yī)生運(yùn)用已有的理論和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推測(cè)等一系列的認(rèn)識(shí)過(guò)程，它貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程之中。正確的臨床思維能夠使患者的疾病得到及時(shí)的、正確的診斷。錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)牡呐R床思維則會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷結(jié)論。因此，臨床思維與誤診有著密切的關(guān)系。

●臨床思維的特點(diǎn)●臨床思維能力的培養(yǎng)第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo臨床思維的特點(diǎn)有嚴(yán)格的時(shí)間限制臨床資料不完整診斷思維模糊性病人個(gè)體的特殊性病程的動(dòng)態(tài)性第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo臨床思維能力的培養(yǎng)注意醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)堅(jiān)持臨床實(shí)踐第一深入對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷更新自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo請(qǐng)您現(xiàn)場(chǎng)診斷患者因全身無(wú)力，下肢酥麻入院。主訴：十天前感雙下肢酸、足趾、足跟疼痛；惡心、嘔吐、食欲減退，頭發(fā)脫落。查體：患者精神欠佳，疲憊，觸覺(jué)減退、跟腱反射減弱。輔助檢查：心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常；尿中β2-微球蛋白增高。您的初步診斷（）A、胃痛？B、神經(jīng)炎？C、肌無(wú)力？第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo鉈中毒小知識(shí)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1990年-2010年的二十年間，國(guó)內(nèi)發(fā)生的“鉈中毒”案約有37起，中毒70人，分布在全國(guó)13個(gè)省或直轄市。僅在廣州，就有2007年原籍汕頭的新西蘭富商許偉杰急性鉈中毒就醫(yī)死亡案和江蘇女大學(xué)生在網(wǎng)上購(gòu)買鉈鹽自殺在廣州獲救案。這些中毒案多為他人制毒案件，由于缺乏對(duì)鉈中毒的確清楚認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致很多人中毒后不知道是毒，影響醫(yī)生診斷。鉈大多呈白色粉末，因易溶于水，溶液無(wú)色，無(wú)味，無(wú)嗅摻在飲料和水中不易被人發(fā)覺(jué)。鉈在工業(yè)上主要用于制造光電管、合金、低溫溫度計(jì)、顏料、染料、焰火。溴化鉈和碘化鉈是制造紅外線濾色玻璃的原料。硫酸鉈可制造殺蟲劑和殺鼠劑。醋酸鉈曾用于脫發(fā)治療頭癬。此外，鉈廣泛存在于鐵、鋁、銅、鋅等礦石中，這些礦石的開采與冶煉過(guò)程可接觸鉈。第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo三、醫(yī)生誤診的思維原因誤診的原因雖然是多方面的，但就醫(yī)生自身而言，最重要的是醫(yī)生臨床思維方法上的偏差。因此加強(qiáng)醫(yī)生臨床思維方法的訓(xùn)練，及時(shí)糾正或克服錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)乃季S傾向，是減少或避免臨床誤診的重要途徑，這里，重點(diǎn)介紹常見(jiàn)的容易發(fā)生誤診的臨床思維傾向?！窆淌馗窬帧袼季S定勢(shì)●拘泥現(xiàn)象●習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)

第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo心理學(xué)知識(shí)——觀察認(rèn)知中的邏輯空白機(jī)制第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo“固守格局”誤診案例……現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上逐步分離出許多獨(dú)立的專業(yè)體系，并且有越分越細(xì)的趨勢(shì)。當(dāng)專科醫(yī)生接診具體患者時(shí)，特別是患者又是具體自己?？萍膊“Y狀和體征時(shí)，?？漆t(yī)生就很容易把自己的思維局限于本?？凭植浚㈩B強(qiáng)固定之，形成局部片面地思維傾向，稱之為“固守格局”思維傾向。成為誤診的重要原因之一。醫(yī)案：固守格局，破傷風(fēng)誤診，患者死亡……本醫(yī)案的教訓(xùn)：本例患者先后就診于6家醫(yī)院，幾乎所有的?？贫甲髁藭?huì)診，但都沒(méi)有確診?；颊叩募膊”旧碛幸欢ǖ膹?fù)雜性，早期癥狀也許不是很典型，但是破作風(fēng)這種疾病在臨床上并非罕見(jiàn)，臨床各?？漆t(yī)生對(duì)此病也都有所了解，只要認(rèn)真了解病史，再結(jié)合其典型的癥狀體征進(jìn)行分析，作出正確的診斷并不困難。之所以屢屢誤診，主要原因是在思維方法上“固守格局、畫地為牢”，即每個(gè)接診醫(yī)生都沒(méi)有跳出自己的?？凭植?，可見(jiàn)臨床醫(yī)生從事專科的時(shí)間越長(zhǎng)，往往越容易忽視整體全面地診斷疾病，在診斷上發(fā)生顧此失彼的現(xiàn)象，尤其當(dāng)非本?？萍膊〕霈F(xiàn)在本?？萍膊〉陌Y狀體征時(shí)就更容易發(fā)生誤診。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo“思維定勢(shì)”誤診案例……“思維定勢(shì)”是指人們?cè)谡J(rèn)識(shí)事物時(shí)由一定的心理活動(dòng)形成的某種準(zhǔn)備狀態(tài)，使人們按照一種固定的傾向去反映現(xiàn)實(shí)。思維定勢(shì)以以往的經(jīng)驗(yàn)知覺(jué)為基礎(chǔ)，并且不知不覺(jué)地地影響著當(dāng)前和后繼的思維活動(dòng)。表現(xiàn)在診斷過(guò)程中，成為誤診的思維原因，臨床上許多誤診都與這種思維定勢(shì)有關(guān)，并且誤診的表現(xiàn)也是多種多樣的。醫(yī)案：思維定勢(shì)，結(jié)核性腦炎誤診死亡……醫(yī)案：思維定勢(shì)，急性闌尾炎誤診死亡……本醫(yī)案的教訓(xùn)：以上兩例誤診都是由于“思維定勢(shì)”造成，這種思維定勢(shì)一旦形成，便具有很大的約束力，不但主觀上重復(fù)過(guò)去的印象，而且對(duì)自己已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的某些有診斷意義的體征時(shí)也視而不見(jiàn)。如例一，患者丈夫是醫(yī)生，眼見(jiàn)疾病日趨加重，出現(xiàn)了惡心、嘔吐，仍不認(rèn)真分析，也不做全面系統(tǒng)的檢查，仍把診斷思維停留在過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)印象上。又如例二，實(shí)際是在精神因素的基礎(chǔ)上，植物神經(jīng)功能紊亂誘發(fā)了闌尾炎，疾病本質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了變化，但醫(yī)生對(duì)患者出現(xiàn)的新的癥狀和體征，仍用自己已形成的思維定勢(shì)來(lái)解釋，結(jié)果導(dǎo)致誤診。第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo“拘泥現(xiàn)象”誤診案例……事物的現(xiàn)象在很大程度上反映著事物的本質(zhì)。醫(yī)生在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中，往往通過(guò)疾病現(xiàn)象的分析研究捕捉疾病的本質(zhì)。醫(yī)生在獲得某些方面的診斷經(jīng)驗(yàn)體會(huì)后，當(dāng)再次遇到同類現(xiàn)象時(shí)，就會(huì)不自學(xué)地重復(fù)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，滿足于對(duì)疾病現(xiàn)象的了解，他（她）的思維不再深入疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，從而形成一種“拘泥于現(xiàn)象”的思維傾向。如果醫(yī)生所遇到的疾病現(xiàn)象并不代表疾病本質(zhì)，而醫(yī)生的思維仍然拘泥于疾病現(xiàn)象時(shí)，就很容易出現(xiàn)誤診。醫(yī)案：拘泥現(xiàn)象、腦炎誤診，患兒死亡?！踞t(yī)案的教訓(xùn)：接診醫(yī)生連續(xù)三天接診同一患兒，但拘泥于患兒“咽喉紅腫發(fā)炎”的疾病表面現(xiàn)象，在連續(xù)三天的治療中頑固地診斷患兒的疾病為“咽喉發(fā)炎”，治療三天期間，一直開具利巴韋林顆粒、頭孢拉定干混懸劑、雙黃連口服液、滴注青霉素治療，當(dāng)患兒出現(xiàn)“不斷抽搐”、“眼睛翻白”等臨床癥狀和體征時(shí)，仍然堅(jiān)持患兒“咽喉發(fā)炎”的臨床思維傾向，被患兒“咽喉發(fā)炎”引起發(fā)燒的疾病表面現(xiàn)象所迷惑，以致造成誤診，斷送了患兒一條鮮活的生命。第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo“習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)”誤診案例……臨床醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是在醫(yī)療實(shí)踐中、在一定的理論指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)多次診療實(shí)踐檢驗(yàn)后獲得的。經(jīng)驗(yàn)從臨床實(shí)踐中產(chǎn)生，反過(guò)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但是經(jīng)驗(yàn)不是萬(wàn)能的，有其兩面性。臨床上，經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)生也不能沒(méi)有理論思維，也不能用經(jīng)驗(yàn)來(lái)代替醫(yī)學(xué)理論。經(jīng)驗(yàn)成為習(xí)慣性的思維后，就會(huì)自學(xué)或不自學(xué)地把自己的思維局限在一個(gè)狹小的經(jīng)驗(yàn)范圍內(nèi)，難以跳出這狹小的思維圈子，聽(tīng)不見(jiàn)別人的意見(jiàn)，也常常容易忽略患者的主訴，導(dǎo)致誤診發(fā)生。醫(yī)案：習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)、腸破裂誤診……本醫(yī)案的教訓(xùn)：一旦陰囊損傷，可能造成腸破裂，還納腹腔后可引起腹膜炎，對(duì)此，外科醫(yī)生是知道的。憑經(jīng)驗(yàn)，此例的經(jīng)治醫(yī)生在患者最初就診時(shí)已考慮到，故而給患者作了腹部透視并拍了X線片，目的就是為了排除是否有腸破裂，在認(rèn)為可以排除腸破裂時(shí)才用了度冷丁止痛。但是由于應(yīng)用了度冷丁，掩蓋了癥狀，給進(jìn)一步觀察帶來(lái)困難。憑經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)腸破裂腹腔內(nèi)有游離氣體存在，但是在小腸內(nèi)氣體較少的情況下，受傷者早期腸管又處于痙攣收縮狀態(tài)，繼而出現(xiàn)腹膜炎，使腸管蠕動(dòng)減弱及至消失?；蛞蚰c內(nèi)容物阻塞，穿孔時(shí)可以較長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)氣體，此外，穿孔后如發(fā)生腸麻痹，也可以不出現(xiàn)氣體。此例就屬于這種情況，顯然已超出了經(jīng)治醫(yī)生過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)。第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo四、避免診療失誤的方法誤診是醫(yī)生對(duì)疾病本質(zhì)的一種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的反映。臨床診斷過(guò)程始終涉及到大量的認(rèn)識(shí)論問(wèn)題，因此，要避免或減少誤診發(fā)生，必須學(xué)習(xí)和運(yùn)用認(rèn)識(shí)論，用辯證唯物主義的認(rèn)識(shí)論來(lái)指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐，指導(dǎo)診斷過(guò)程。認(rèn)識(shí)論是研究認(rèn)識(shí)事物本質(zhì)及其發(fā)展規(guī)律的理論。臨床上隨時(shí)都會(huì)遇到許多認(rèn)識(shí)問(wèn)題，比如：如何對(duì)待醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐、主觀與客觀、局部與整體、現(xiàn)象與本質(zhì)、一般與特殊等，這些都屬于診療認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，也與誤診有密切的關(guān)系，因此，把認(rèn)識(shí)論的方法引入臨床誤診的研究，顯得特別重要?！裼^察明確●多方詢問(wèn)●親識(shí)其癥●治多知悉●勤于思考第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo“觀察明確”正確診斷……觀察是取得感性認(rèn)識(shí)的根本途徑，是獲得正確認(rèn)識(shí)的起點(diǎn)。沒(méi)有觀察就沒(méi)有認(rèn)識(shí)產(chǎn)生，就失去認(rèn)識(shí)的來(lái)源。臨床上正確的診斷首先依賴于對(duì)患者及其癥狀、體征和對(duì)其治療反應(yīng)、效果的觀察。觀察貫穿于診斷治療的全過(guò)程。因此，觀察明確是避免誤診的基本認(rèn)識(shí)方法。觀察必須要客觀、具體；觀察必須要全面、系統(tǒng)；觀察包括審查、驗(yàn)證。醫(yī)案：觀察正確診斷妊娠第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo“多方詢問(wèn)”正確診斷……詢問(wèn)是一個(gè)重要的認(rèn)識(shí)環(huán)節(jié)，是臨床上獲得正確認(rèn)識(shí)的重要途徑之一。由于受到各種主觀和客觀條件的限制，任何現(xiàn)代化的檢查手段所發(fā)現(xiàn)的也只是疾病的具體現(xiàn)象，而不是疾病的本質(zhì)，任何觀察方法和檢查手段也無(wú)法解釋疾病的全部過(guò)程。具體到每一個(gè)患者，要認(rèn)識(shí)其疾病的本質(zhì)，除了需要認(rèn)真觀察之外，還要有詢問(wèn)。詢問(wèn)可以彌補(bǔ)觀察的不足和局限性。詢問(wèn)要講究方法。詢問(wèn)不是機(jī)械地問(wèn)，要邊詢問(wèn)邊分析。對(duì)患者陳述的瑣碎、凌亂、缺乏條理的內(nèi)容迅速進(jìn)行分析判斷，權(quán)衡其輕重主次，并綜合整理，這樣的詢問(wèn)對(duì)作出正確的診斷才有意義。醫(yī)案：鐵哨留體誤診。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo“親識(shí)其癥”正確診斷……親識(shí)，就是親自實(shí)踐。正確的認(rèn)識(shí)來(lái)源于實(shí)踐，并隨著實(shí)踐的不斷深入面深化。檢驗(yàn)醫(yī)生的認(rèn)識(shí)是否符合客觀實(shí)際、是否正確，也只有依靠實(shí)踐。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上要正確地認(rèn)識(shí)疾病，對(duì)疾病作出符合實(shí)際的正確診斷，首先