主動脈夾層與高血壓

關(guān)于主動脈夾層與高血壓第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二

64.2％-72.3％的主動脈夾層患者合并高血壓。高血壓增加主動脈壁應(yīng)力，促進(jìn)中層壞死發(fā)展，是主動脈夾層最重要的危險因素。主動脈壁應(yīng)力受心室收縮速率、心率和血壓的影響。主動脈夾層與高血壓關(guān)系第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二主動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。夾層解剖結(jié)構(gòu)第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病原因常見的因素包括：馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病等。最為常見的原因是高血壓第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)理假腔擴(kuò)大和壓力增加真腔血管的血流量降低異常中膜結(jié)構(gòu)異常血流動力學(xué)第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二DeBakey分類法：

Ⅰ型：累及升主動脈到降主動脈甚至腹主動脈。Ⅱ型：僅累及升主動脈。Ⅲ型：僅累及降主動脈，未累及腹主動脈為ⅢA型；否則為ⅢB型。Stanford分類法：累及升主動脈為A型；否則為B型；此法適于選擇治療方法。分類方法第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二癥狀、體征90%病人首發(fā)癥狀為突發(fā)的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈撕裂樣或刀割樣疼痛。多數(shù)患者伴有難以控制的高血壓。臨床表現(xiàn)第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二不進(jìn)行恰當(dāng)和及時的治療，破裂的機(jī)會非常大，死亡率也非常高。以往的文獻(xiàn)報告，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個月內(nèi)的死亡率在60-70%之間。疾病危害第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二胸片第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二CT及CTA第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二數(shù)字減影血管造影DSA多用于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二判斷夾層破口、殘留內(nèi)漏血管內(nèi)超聲第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二治療

目的：減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。

目標(biāo)：收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。降壓原則：急性期迅速、平穩(wěn)降壓。

降壓目標(biāo)：維持終末器官充足灌注的最低限度。第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二緊急治療①止痛、②補(bǔ)充血容量③降壓：普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥，硝普鈉靜滴25～50μg/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征。注意：合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，不可采用降壓治療。第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二穩(wěn)定期降壓

病情進(jìn)入穩(wěn)定期仍需長期控制血壓。主動脈夾層合并高血壓患者需要嚴(yán)格的血壓控制。慢性主動脈夾層建議一般患者控制血壓135/80mmHg以下，馬方綜合征患者130/80mmHg以下。第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二降壓藥物選擇

β阻滯劑可以同時控制心室收縮速率、心率和血壓，對穩(wěn)定病情至關(guān)重要，如有禁忌癥，使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；充分控制心率后收縮壓仍高于120mmHg，則應(yīng)靜脈內(nèi)使用其他血管擴(kuò)張劑。第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二β受體阻滯劑1、降低心室射血速率2、減少遠(yuǎn)期主動脈相關(guān)并發(fā)癥3、減緩馬方綜合征患者主動脈擴(kuò)張進(jìn)程4、改善主動脈壁內(nèi)血腫患者的一年生存率5、不推薦無β受體阻滯劑時單獨使用血管擴(kuò)張劑第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二鈣離子拮抗劑1、降低心室射血速率2、不能耐受β受體阻滯劑的患者3、聯(lián)合β受體阻滯劑有效降壓第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二ACEI或ARB1、阻止、逆轉(zhuǎn)馬方綜合征患者主動脈根部擴(kuò)張2、減少主動脈相關(guān)不良事件，改善遠(yuǎn)期預(yù)后3、減少主動脈夾層的發(fā)病率4、長期降壓較β受體阻滯劑有更重要的意義第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二利尿劑和α受體阻滯劑用于主動脈夾層合并高血壓特別是難治性高血壓的聯(lián)合降壓第20頁，共22頁，2023年，2