下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)

下肢深靜脈血栓形成介入

治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)

（第2版）下肢靜脈解剖圖定義下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。不良后果患者因血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary,PE），導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。DVT如在急性期未得到有效治療，血栓會(huì)機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱(chēng)為血栓后綜合征（postthrombosissyndrome,PTS）。PE如未及時(shí)溶解，則可影響肺動(dòng)脈血流，導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）。下肢ＤＶT臨床分型按部位分：①周?chē)汀N靜脈和小腿DVT；②中央型—髂股靜脈血栓；③混合型—全下肢DVT。下肢ＤＶT臨床分型按嚴(yán)重程度分：①常見(jiàn)型ＤＶT；②重癥ＤＶT，包括股青腫（下肢深靜脈嚴(yán)重淤血）和股白腫（伴有下肢動(dòng)脈持續(xù)痙攣）。股青腫股白腫下肢ＤＶT臨床分期按發(fā)病時(shí)間分為：①急性期———發(fā)病后14ｄ以?xún)?nèi)；②亞急性期———發(fā)病15～3０ｄ；③慢性期———發(fā)病3０ｄ以后；④后遺癥期———出現(xiàn)ＰTＳ癥狀；⑤慢性期或后遺癥期急性發(fā)作———在慢性期或后遺癥期基礎(chǔ)上ＤＶT再次急性發(fā)作。介入方法目前在抗凝治療基礎(chǔ)上，介入治療ＤＶT的主要方法有：經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（catheterdirectedthrombolysis,CDT）經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneousintraluminalangioplasty,PTA）及支架植入術(shù)。治療權(quán)衡

對(duì)下肢ＤＶT實(shí)施介入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長(zhǎng)期性等4方面考慮：①安全性：對(duì)長(zhǎng)段急性血栓，介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù)防ＰＥ；采用ＰＭT和/或CＤT可明顯降低溶栓劑用量，減少顱內(nèi)及內(nèi)臟出血等并發(fā)癥發(fā)生。②時(shí)效性：急性ＤＶT診斷一旦明確，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復(fù)發(fā)發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。③綜合性：常采用數(shù)種方法綜合治療，如對(duì)急性期ＤＶT，在CＤT基礎(chǔ)上可結(jié)合采用ＰＭT；對(duì)伴有髂靜脈閉塞的ＤＶT，可結(jié)合采用ＰTＡ和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，縮短療程，提高療效。④長(zhǎng)期性：綜合性介入治療后，宜長(zhǎng)期抗凝（3個(gè)月）或延長(zhǎng)抗凝（＞3個(gè)月），定期隨訪、復(fù)查，以減少ＤＶT復(fù)發(fā)。下肢DVT介入治療效果因臨床分型、臨床分期、介入處理方法不同差異較大。一般認(rèn)為，CDT對(duì)急性期和亞急性期DVT療效較好PMT可快速減少血栓負(fù)荷，減輕癥狀，縮短病程；PTA和支架植入術(shù)對(duì)伴有或不伴有DVT的髂靜脈阻塞療效均較好介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥CＤT（經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療）適應(yīng)癥①中央型或混合型急性期ＤＶT；②中央型或混合型亞急性期ＤＶT；③髂股靜脈ＤＶT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。CＤT（經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療）

禁忌癥①3個(gè)月內(nèi)有腦出血和/或重大手術(shù)史、1個(gè)月內(nèi)有消化道及其它內(nèi)臟出血和/或臟器手術(shù)史；②伴有較嚴(yán)重感染；③急性期髂股靜脈或全下肢ＤＶT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入；④難以控制的高血壓［血壓＞18０/1００ｍｍＨg］；⑤７5歲以上患者和妊娠伴發(fā)ＤＶT者慎重選擇。ＰＭT（經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)）適應(yīng)癥：禁忌癥：①急性期ＤＶT；②亞急性期髂股靜脈血栓；③有溶栓禁忌證的急性期ＤＶT，如外科手術(shù)、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)及高齡患者；④重癥ＤＶT。①慢性期ＤＶT；②后遺癥期ＤＶT；③膝下ＤＶT。ＰTＡ（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)）和支架植入術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度狹窄或閉塞（Cｏcｋeｔｔ綜合征或Ｍaｙ-Tｈｕｒneｒ綜合征）；②CＤT、ＰＭT術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；③髂股靜脈急性血栓且血栓負(fù)荷量大，髂靜脈出口嚴(yán)重阻塞；④髂靜脈ＰTＳ；⑤股靜脈ＰTＳ（推薦單純ＰTＡ）。①髂靜脈輕度受壓；②存在抗凝、抗血小板藥禁忌證；③髂股靜脈長(zhǎng)段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器。術(shù)前準(zhǔn)備一體格檢查觀察并記錄：雙下肢和會(huì)陰部、腹股溝區(qū)、下腹部皮膚顏色淺靜脈顯露情況和血流回流方向測(cè)量皮膚溫度及下肢周徑檢查并記錄Ｈｏｍan征和Ｎeｕｈｏｆ征下肢軟組織張力髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)幅度。二實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)測(cè)定：尤其注意血小板計(jì)數(shù)；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血漿Ｄ-二聚體：血漿Ｄ-二聚體＞5００μg/L對(duì)急性DVT診斷有重要參考價(jià)值；凝血功能測(cè)定：凝血酶原酶時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）。有條件時(shí)還可檢測(cè)蛋白C、蛋白Ｓ和抗凝血酶（AT）-Ⅲ。三影像學(xué)檢查下肢靜脈超聲檢查順行性靜脈ＤＳＡ檢查：是目前診斷下肢ＤＶT“金標(biāo)準(zhǔn)”下肢靜脈CTＶ檢查下肢靜脈ＭＲＶ檢查四血管內(nèi)超聲檢查血管內(nèi)超聲（IVUS）對(duì)于髂靜脈腔內(nèi)病變顯示、血管內(nèi)膜觀察、血管壁厚度測(cè)量及腔外壓迫檢測(cè)均比彩色超聲更具優(yōu)勢(shì)，但目前僅在少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝備，且檢查價(jià)格較高，尚不能普及應(yīng)用。五抗凝治療急性下肢ＤＶT一旦診斷明確，即可開(kāi)始抗凝治療，此已成為全國(guó)乃至全世界各相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的共識(shí)?？鼓委熓窍轮模諸介入治療的基礎(chǔ)?？鼓幬锿扑]應(yīng)用低分子肝素和沙班類(lèi)新型口服抗凝劑。發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparininducedthrombocytopenia,HIT）時(shí)，可用阿加曲班等替代。普通肝素和維生素Ｋ拮抗劑（華法林）目前仍在臨床普遍應(yīng)用。華法林對(duì)胎兒有害，孕婦禁用，推薦應(yīng)用低分子肝素。腫瘤患者伴有高凝狀態(tài)，亦推薦應(yīng)用低分子肝素。六下腔靜脈濾器置入后附《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)》并發(fā)癥的防治出血和溶血抗凝溶栓治療過(guò)程中，要密切觀察患者皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。皮下淤斑、牙齦出血較為常見(jiàn)，偶爾發(fā)生咯血和嘔血。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、噴射性嘔吐，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急癥頭顱CT檢查以明確診斷；如有出血應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)腦外科治療。PMT所致創(chuàng)傷性溶血常為一過(guò)性，常表現(xiàn)為尿色變紅，實(shí)驗(yàn)室檢查為血紅蛋白尿，并非真性血尿，一般不需特殊處理，通常2d后自行緩解。血管壁損傷導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。介入操作過(guò)程中患者訴相關(guān)部位疼痛和/或造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對(duì)比劑滯留或擴(kuò)散，可確定為血管壁損傷或破裂。導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過(guò)重度狹窄或閉塞靜脈時(shí)，宜盡可能采用頭端較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。普通導(dǎo)管通過(guò)長(zhǎng)段閉塞血管后，宜交換溶栓導(dǎo)管造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。采用大腔導(dǎo)管抽吸、AngioJet或StraubAspirex作血栓清除時(shí)，亦應(yīng)隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有何不適，且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓，并隨時(shí)對(duì)癥處理。對(duì)靜脈閉塞嚴(yán)重尤其是髂股靜脈PTS者，推薦選用較小直徑球囊作預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷伴有活動(dòng)性出血時(shí)，對(duì)腹股溝及以下部位可采用體表局部按壓止血，對(duì)髂靜脈可采用暫時(shí)性球囊封堵，必要時(shí)可考慮植入覆膜支架。殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)CDT及PMT有時(shí)難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。繼續(xù)CDT數(shù)日、增加尿激酶劑量或?qū)⒛蚣っ父鼡Q為rt-PA，?？蓽p少殘留血栓。CDT過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷異常增大，即越溶栓血栓越多，應(yīng)考慮HIT可能，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患者血小板并回顧性分析近期血小板變化，必要時(shí)作血小板功能檢查和HITIgG抗體檢測(cè)。明確HIT診斷后，應(yīng)即停用一切形式肝素（包括低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再堅(jiān)持?jǐn)?shù)日CDT?？色@得較好結(jié)果。血栓復(fù)發(fā)多與患者基礎(chǔ)病變?cè)斐裳焊吣隣顟B(tài)、抗凝治療不規(guī)范、血栓治療不徹底等因素有關(guān)，其處理原則、方法和步驟同急性期DVT。肺栓塞PE藥物溶栓、PMT或PTA過(guò)程中患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血、血氧飽和度下降、休克等癥狀，應(yīng)考慮PE。介入治療前對(duì)下腔靜脈、髂靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者置入下腔靜脈濾器，阻擋脫落血栓，是預(yù)防PE有效方法。對(duì)未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療，不作溶栓、PMT和PTA。一旦發(fā)生有癥狀的PE，可視具體情況選擇綜合性介入治療。

PTA和支架植入后血管阻塞和再狹窄

PTA和支架植入術(shù)后患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，血漿D-二聚體再次升高，應(yīng)考慮為相關(guān)血管管腔內(nèi)急性血栓形成。其診斷和處理同急性下肢DVT。術(shù)中及術(shù)后充分抗凝、PTA和支架植入術(shù)后繼續(xù)保留導(dǎo)管作1～2d溶栓治療，可降低急性血栓形成發(fā)生。推薦PTA和支架植入術(shù)后長(zhǎng)期抗凝或延長(zhǎng)抗凝，并可橋接抗血小板治療，以降低再狹窄發(fā)生率和程度。療效評(píng)價(jià)

評(píng)估DVT介入治療效果的方法較多，主要有：①計(jì)算肢體健患側(cè)周徑差和獲取肢體消腫率；②比較造影復(fù)查結(jié)果，獲取溶栓率和靜脈通暢率；③PTS評(píng)估，獲取后遺癥發(fā)生率。DVT介入療效評(píng)價(jià)可在出院前和出院后6個(gè)月，1、3、5年進(jìn)行。等級(jí)周徑、張力、活動(dòng)度健患側(cè)周徑差造影優(yōu)（1級(jí)）基本正?！?.0cm血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異常側(cè)支血管不顯示，對(duì)比劑無(wú)滯留，管壁光滑。良（2級(jí)）接近正常＞1.0cm≤1.5cm血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對(duì)比劑無(wú)明顯滯留，管壁較為光滑中（3級(jí)）較明顯改善＞1.5cm≤2.0cm血流部分恢復(fù)，有較多側(cè)支血管，對(duì)比劑有輕度滯留，管壁欠光滑差（4級(jí)）無(wú)明顯改善＞2.0cm血流無(wú)恢復(fù)，有大量側(cè)支血管，對(duì)比劑有明顯滯留，管壁不光滑療效評(píng)價(jià)評(píng)級(jí)為優(yōu)、良、中者為治療有效下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)定義下腔靜脈濾器(inferiorvenacavafilter，IVCF)是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryendbolism，PE)而設(shè)計(jì)的一種裝置。目前，濾器一般可分為臨時(shí)性濾器、永久性濾器、可取出濾器(又稱(chēng)臨時(shí)永久兩用濾器)3類(lèi)。永久性可回收一、IVCF置入術(shù)的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證1．已經(jīng)發(fā)生PE或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：(1)存在抗凝治療禁忌證者；(2)抗凝治療過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；(3)充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2．PE，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。3．髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量血栓。4．診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者。5．急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者。一、IVCF置入術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證：（主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹(jǐn)慎）1．嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：(1)閉合性顱腦損傷；(2)脊髓損傷；(3)下肢多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折或骨盆骨折等。2．臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。3．慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4．高危險(xiǎn)因素患者，如肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。5．老齡、長(zhǎng)期臥床伴高凝血狀態(tài)。二、IVCF置入術(shù)禁忌證1．絕對(duì)禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．相對(duì)禁忌證：(1)嚴(yán)重的大面積PE，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者；(2)伴有菌血癥或毒血癥；(3)未成年人；(4)下腔靜脈直徑超過(guò)或等于所備用濾器的最大直徑。三、IVCF取出術(shù)適應(yīng)證1．臨時(shí)性濾器或可取出濾器。2．濾器置入時(shí)間未超過(guò)說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的期限。3．造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無(wú)游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4．預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過(guò)其他治療已不需要濾器保護(hù)的患者。四、IVCF取出術(shù)禁忌證1．永久性濾器置人后。2．可取出濾器置入時(shí)間已超過(guò)說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的期限。3．造影證實(shí)胭、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4．已有PE或PE高?；颊?如易栓癥)。注意事項(xiàng)1．在選擇濾器時(shí)，應(yīng)盡量選擇臨時(shí)性或可取出濾器，以降低由于濾器長(zhǎng)期置入引起下腔靜脈阻塞的概率。2．可取出濾器取出前行超聲或造影檢查，如果發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應(yīng)放棄取出濾器的計(jì)劃，以避免濾器取出術(shù)中發(fā)生致命性PE。3．可取出濾器置入時(shí)間如超過(guò)規(guī)定的期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋濾器的新生內(nèi)皮而導(dǎo)致下腔靜脈內(nèi)膜損傷。4．可取出濾器的取出鉤如嵌頓在下腔靜脈內(nèi)膜內(nèi)，取出濾器非常困難。術(shù)前造影評(píng)估尤顯重要，必要時(shí)可作多角度下腔靜脈造影。5．任何情況下均不應(yīng)強(qiáng)行拽出濾器，以避免下腔靜脈管壁撕裂傷而導(dǎo)致大出血。術(shù)前準(zhǔn)備1．患肢超聲和(或)血管造影檢查：了解深靜脈血栓形成(DVT)的范圍、程度和性質(zhì)。必要時(shí)作增強(qiáng)cT和CTA檢查，以明確PE情況。2．凝血功能和肝、腎功能生化檢測(cè)，血常規(guī)檢查。3．簽署知情同意書(shū)：向患者和家屬介紹濾器置入術(shù)或取出術(shù)的指征、操作過(guò)程、并發(fā)癥及其處理，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。4．準(zhǔn)備好手術(shù)所需器材和藥品：備好IVCF和輸送裝置或?yàn)V器取出所需的介入器材。肝素鈉注射液(12500U／支)l一2支。對(duì)比劑50一100ml，溶栓劑如尿激酶(20—100)萬(wàn)U及各種急救藥品。準(zhǔn)備并調(diào)試好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器以備用。術(shù)后處理1．IVCF置入后，宜進(jìn)行抗凝、溶栓、機(jī)械性血栓清除等綜合性治療。這一方面可縮短病程、提高治療成功率，另一方面也可防止或減少下腔靜脈阻塞的發(fā)生。2．對(duì)已經(jīng)發(fā)生PE的患者，在置人IVCF后，應(yīng)對(duì)PE進(jìn)行積極治療，以期開(kāi)通肺動(dòng)脈，緩解患者癥狀，防止肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。3．對(duì)永久性濾器置入(含可取出濾器未取出)者，如無(wú)抗凝禁忌，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑如華法林鈉片，定期復(fù)查凝血功能并調(diào)整華法林用量，使INR值維持在2．0～3．0之間。4．應(yīng)分別在濾器置入后1、