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乳腺科診療常規(guī)
歡迎閱讀一、乳腺小葉增生【概述】乳腺小葉增生是乳房非均勻分布的脂肪和纖維組織的不均一性導致25-40歲之間。【臨床表現(xiàn)】1、臨床多表現(xiàn)為乳腺鈍痛、脹痛、觸痛和乳腺團塊。2、疼痛的特點是多具有周期性,常發(fā)生或加重于月經(jīng)前期;或與情緒、勞累、緊張等有關(guān)。但亦可表現(xiàn)為非周期性,不規(guī)則脹痛。3【診斷要點】主要依靠臨床癥狀,彩超等輔助檢查可能有所表現(xiàn)?!局委熢瓌t】對于確診為小葉增生的婦女,如果沒有疼痛等癥狀,可以考慮不用藥歡迎閱讀的時候。二、副乳腺【概述】副乳是女性常見的一種乳房發(fā)育畸形,常為發(fā)育不全的組織,有的僅有乳腺,有的僅有乳頭,但也有的可見完整的乳體(乳頭、乳暈、腺體且較大?!九R床表現(xiàn)】1期間甚至還分泌出乳汁來。2、副乳可發(fā)生在上下肢間的乳線的任何位置,多位于乳腺下部及腋窩周外陰處?!驹\斷要點】主要依靠臨床表現(xiàn),彩超等輔助檢查亦有所表現(xiàn)?!局委熢瓌t】副乳在臨床上惡變的機會很小,對于副乳,除非是明確有腫瘤,或者是對于美觀的要求(特別是夏天,穿無袖裝容易暴露副乳),般不建議手術(shù)。三、纖維腺瘤【概述】14%-25%為多發(fā)或雙側(cè)的?!九R床表現(xiàn)】歡迎閱讀期女性中?!驹\斷要點】結(jié)節(jié)可確診?!局委熢瓌t】的腫瘤或者腫瘤伴危險信號(如血流信號、邊界不清、伴鈣化等)是建議手術(shù)的。手術(shù)的方式包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)??诘仁中g(shù)切除。微創(chuàng)手術(shù):包括安珂、麥默通等,都是借助儀器,通過皮膚的微小切口(0.5cm,甚至更?。?,大小是有限制的,一般建議<2cm,<1.5cm四、乳腺囊腫【概述】歡迎閱讀常見的乳腺囊腫有單純囊腫、積乳囊腫等,單純囊腫在乳腺囊腫中最積而形成囊腫?!驹\斷要點】有附壁腫瘤、囊壁有無不規(guī)則和豐富血流等?!局委熢瓌t】囊腫出現(xiàn)惡變的機會很小,大部分囊腫我們都可以觀察,應定期復查有豐富血供,或囊內(nèi)有附壁腫瘤等,或患者精神壓力很大,則可以考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療分為開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。對于年輕患者行囊腫切除術(shù),在經(jīng)濟條件允許的情況下,行微創(chuàng)手術(shù),如安珂切除等效果比較好:一方面乳腺炎包括急性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎和其他乳腺炎等。(一)急性乳腺炎【概述】急性乳腺炎是指乳腺的急性化膿性感染,是產(chǎn)褥期的常見病,最常見最為常見。【臨床表現(xiàn)】歡迎閱讀乳房的紅腫熱痛:常為脹痛、局部紅腫伴皮溫高,出現(xiàn)邊界不清的硬性。淺表的膿腫易被發(fā)現(xiàn),而較深的膿腫波動感不明顯,不易發(fā)現(xiàn)?!驹\斷要點】合回聲等可明確診斷?!局委熢瓌t】乳腺炎關(guān)鍵在于預防:1675%酒精棉球蘸涂乳頭及乳暈,以提高局部抵抗力。2、對先天乳頭畸形的,在孕后(其實是越早越好)加以矯正。3湯液飲食。4、對已有乳頭皸裂者要積極治療,絕不可小視。5、對機體其他的感染病要妥善治療。6、要注意乳嬰的口腔衛(wèi)生,如口腔有病除治療外改用喂奶法。7、不要養(yǎng)成乳嬰含乳頭睡覺習慣,注意哺乳姿勢。8、一旦發(fā)現(xiàn)乳房有異常變化,應及時處理,以免病情發(fā)展。9、多飲用液體,使乳汁變稀,減少淤滯,利于乳汁排出。歡迎閱讀乳腺炎的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。時可以聯(lián)合理療。藥物治療主要有中藥治療、抗生素治療等,如果發(fā)熱高于38.5℃時,建議使用抗生素治療,同時停止哺乳,并用吸奶器吸空乳汁。慮行膿腫出對穿沖洗,這樣切口小、以后瘢痕小,有利于美觀。(二)漿細胞性乳腺炎【概述】漿細胞性乳腺炎不是細菌感染所致,而是導管內(nèi)的脂肪性物質(zhì)堆積、的乳腺炎癥?!九R床表現(xiàn)】1、與妊娠哺乳無關(guān),即不是在哺乳期發(fā)病。2、多數(shù)患者伴有乳頭的各種畸形或?qū)Ч軘U張。3、年輕婦女多,未婚的也不少;男性可見。4、反復發(fā)作,長久不愈的乳暈旁瘺管或慢性炎性腫塊。5、本病并不少見,約占乳腺患者的10%。6、毀形嚴重多次的切開、破潰,多處瘢痕,乳頭扭曲,乳房變形。如果病變多發(fā),反復不徹底的手術(shù),乳房毀形更加嚴重。7、容易誤診、誤治急性期如果缺乏專業(yè)知識會誤診為一般的小膿腫,以為切開換幾次藥就能好;多發(fā)瘺管,膿水不斷,可誤診為乳腺結(jié)核;歡迎閱讀最可怕的誤診為乳癌做了根治術(shù)。如果初起的病灶離乳頭較遠,或位置深,這種慢性炎癥的腫塊,會引起皮膚粘連,與乳腺癌不易鑒別?!局委熢瓌t】漿細胞性乳腺炎往往用抗生素治療只能緩解一段時間,而手術(shù)能盡量徹底地去除炎性物質(zhì),從而盡量減少復發(fā)的可能性。根據(jù)術(shù)中情況,必要時需要劈開乳頭、去除乳頭下大導管內(nèi)的炎性物質(zhì),盡量減少復發(fā)的可能則需要開放傷口慢慢換藥;有經(jīng)驗的大夫可以考慮做自體腺體移植,從而盡量做到一期縫合。如果漿細胞性乳腺炎遷延不愈或?qū)θ榉繗螄乐兀瑒t只能行乳腺單純切除術(shù)??梢試L試保留乳頭、乳暈,但容易復發(fā)。六、男性乳腺發(fā)育【概述】發(fā)病年齡幾乎見于任何年齡,7-85歲均可發(fā)生,左、右側(cè)乳房發(fā)生率無顯著差別,一側(cè)乳腺發(fā)育多見,雙側(cè)乳腺發(fā)育少見?!九R床表現(xiàn)】象限,以外上象限多見?!局委熢瓌t】如他莫昔芬等藥物治療。歡迎閱讀后期患者乳房發(fā)育至女性化,特別是夏天,會嚴重影響正常的心理和厚的皮下脂肪組織,防止術(shù)后局部凹陷。七、導管內(nèi)乳頭狀瘤【概述】就診原因,是雌激素的過度刺激導致?!九R床表現(xiàn)】1、臨床上為漿液性、漿液血性或水樣乳頭溢液。2、常為自發(fā)的單側(cè)、單孔溢液。3、導管內(nèi)乳頭狀瘤一般小于1cm,常為3-4mm,但有時可達4-5cm。4、按壓乳暈的一定部位會導致溢液,病變往往在此處?!局委熢瓌t】果做乳管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)有腫瘤,建議置入導絲定位手術(shù)。八、乳腺癌【概述】乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首307醫(yī)院普通外科郝曉鵬歡迎閱讀乳腺癌患者預后,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,特制定本規(guī)范?!九R床表現(xiàn)】早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征,不易引起患者重視,常通過體檢80%單孔的血性溢液應進一步檢查,若伴有乳腺腫塊更應重視。皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征,最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s“酒窩征”則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期,癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長,形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部,可引起乳頭回縮。腫瘤距Paget’s結(jié)痂、脫屑、伴灼痛,至乳頭回縮。1/3歡迎閱讀鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)?!据o助檢查】(一)影像學檢查。X線攝影。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)及頭足位(CC)。對常規(guī)體位顯示或局部加壓放大攝影等。適應證:乳腺腫塊、硬化,乳頭溢液,乳腺皮膚異常,局部疼痛或腫脹。篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。良性病變的短期隨診。乳房修復重建術(shù)后。乳腺腫瘤治療時。其它需要進行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。35X線檢查。診斷報告基本規(guī)范見附件1。乳腺超聲。乳及腋窩。適應證:歡迎閱讀年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認,進一步評估臨床及影像所見。評估植入假體后的乳腺病變。引導介入操作。診斷報告基本規(guī)范見附件1。乳腺核磁共振成像(MRI)檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項目??捎糜谌橄侔┓制谠u估,確定同況,以及是否可以進行保乳治療。(二)組織病理學診斷。生提供完整、確切的臨床情況,及時、足量的組織標本。?!局委煛繑U張癥(漿細胞性乳腺炎)鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查,并結(jié)合影像學檢查(X線攝影及乳腺核磁共振等),最后還需要細胞學和或病理組織學檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%,可以進行外科手術(shù)活檢行病理組織學診斷,在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的歡迎閱讀X線技術(shù)引導下放置金屬定位線,再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。時再經(jīng)活檢明確診斷?!局委煛浚ㄒ唬┲委熢瓌t。乳腺癌應采用綜合治療的原則,根據(jù)腫瘤的生物學行為和患者的身體狀改善患者的生活質(zhì)量。非浸潤性乳腺癌的治療。小葉原位癌:絕經(jīng)前他莫昔芬(三苯氧胺)5年;絕經(jīng)后口服除術(shù),視情況進行乳房重建。導管原位癌:局部擴大切除并全乳放射治療。全乳切除,視情況進行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。浸潤性乳腺癌的治療。保乳手術(shù)加放射治療。歡迎閱讀乳腺癌改良根治術(shù),視情況進行乳房重建。全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢,視情況進行乳房重建。分泌治療,視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。(二)手術(shù)治療。手術(shù)治療原則。和患者的身體狀況。乳腺手術(shù)。乳房切除手術(shù)。適應證為TNM0ⅠⅡ期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。保留乳房手術(shù)。嚴格掌握保乳手術(shù)適應證。實施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應具備保乳手術(shù)切緣的組織學檢查設(shè)備與技術(shù),保證切緣陰性;保乳術(shù)7。35歲的患者有相對高的復發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風險,在選擇保乳時,應向患者充分交待可能存在的風險。歡迎閱讀保乳手術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛,無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤5cm3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標準手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況,以確定分期,選擇最佳治療方案。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)(最先接受腫瘤淋巴引流,最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)),腋窩淋巴結(jié)清掃。應切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣(LevelⅠ)胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣(LevelⅡ)的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴10個以上,以保證能真實地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標本中盡量尋找淋巴結(jié),逐個進行組織學檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小,解剖范圍廣,手術(shù)操作應精細。4.即刻(Ⅰ期)乳房修復與重建手術(shù)。乳腺癌治療應嚴格遵循腫瘤學治療原則,在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)(Ⅰ期(Ⅱ期)重建。病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ應向患者充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。歡迎閱讀術(shù)式選擇。乳房修復與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。1)部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復;若對側(cè)乳房體積較大或伴有下垂,則同時行對側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。2),術(shù)后無需放射治療的年輕患者,可直接于胸大肌下放置假體。3)如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。4)術(shù)前如能預計患者需要行術(shù)后放射治療,首選自體組織修復重建的方4cm,可采用胸大肌下即刻放置組織擴張器,待放射治療結(jié)束后,再更換成永久性假體。術(shù)后護理。為不影響后續(xù)治療的開始時間,必須重視乳房重建術(shù)后腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療2-3MRI等影像學檢查。(三)放射治療。⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。歡迎閱讀70TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。(1)適應證。對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者,危因素之一,需術(shù)后放射治療:5cm,或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。4個。T1、T21-3個,包含某一項高危復發(fā)因素(4020%,Her-2/neu過表達等)的患者,可以考慮術(shù)后放射治療。(四)化療。⒈晚期乳腺癌化療。合適的綜合治療手段,個體化用藥。符合下列某一條件的患者首選化療:35歲;疾病進展迅速,需要迅速緩解癥狀;ER/PR陰性;存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移?;熕幬锱c方案。歡迎閱讀1)濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等;應根據(jù)患者特點、治療目的,制定個體化方案;患者,注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量;4)聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀,需要迅速縮小腫瘤的患者;5)既往使用過的化療藥物應避免再次使用?;颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療??墒中g(shù)治療的乳腺癌輔助化療對患者基本情況(病等)、腫瘤特點(病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等)、治療手段(治療等)術(shù)后輔助化療。適應證。腋窩淋巴結(jié)陽性;對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少個)HER2Ⅰ對淋巴結(jié)陰性乳腺癌,術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)風險因素的患者(患者年齡<35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ-Ⅲ栓、HER2陽性、ER/PR陰性等);歡迎閱讀化療方案與注意事項。1)胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶);TAC(T多西他賽);ACàT/P(P紫杉醇)或FECàT;CMF(C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶)TC(T多西他賽、C環(huán)磷酰胺);4-8議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療;6)輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時進行;???????育齡婦女進行妊娠試驗,確保不在妊娠期進行化療?;熎陂g避孕;所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。新輔助化療。術(shù)加局部放射治療前,首先進行全身化療。適應證:臨床分期為ⅢA(T3,N1,M0)、ⅢB、ⅢC;臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA(T3,N1,M0)期,除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應證。化療方案。術(shù)后輔助化療方案均可應用于新輔助化療,推薦含蒽環(huán)類和(或)藥物的聯(lián)合化療方案,常用的化療方案包括:歡迎閱讀FACACCEFFEC(CAE霉素、F氟脲嘧啶);蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案:A(E)T、TAC(T多西他賽);蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案:ACàT/P(T多西他賽;P紫杉醇);其它可能對乳腺癌有效的化療方案;HER-2陽性患者化療時可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。注意事項。1)查,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細胞學診斷;明確病理組織學診斷后實施新輔助化療;不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療;4-8周期;按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效;6)無效時暫停該化療方案,改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施(更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療);保留乳房手術(shù);果確定治療方案。(五)內(nèi)分泌治療。晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。首選內(nèi)分泌治療的適應證。35歲;歡迎閱讀2年;僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移;或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移;ER和/或PR陽性。藥物選擇與注意事項。1)根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先抑制劑。2)用其它內(nèi)分泌藥物,例如:孕激素或托瑞米芬等。輔助內(nèi)分泌治療。適應證:激素受體(ER和/或PR)陽性的早期乳腺癌藥物選擇與注意事項。絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺;絕經(jīng)前高復發(fā)風險的患者,可以聯(lián)合卵巢抑制/切除;三苯氧胺治療期間,如果患者已經(jīng)絕經(jīng),可以換用芳香化酶抑制劑;絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑,建議起始使用;不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者,仍可選擇三苯氧胺;5年;藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定
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