臍帶樣品采集及捐獻(xiàn)知情同意書

臍帶樣品采集及捐獻(xiàn)知情同意書我們現(xiàn)在邀請(qǐng)您加入干細(xì)胞庫(kù)臍帶干細(xì)胞公共庫(kù)項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱項(xiàng)目）。以下將為您介紹這一項(xiàng)目的目的、作為參與者您將要做的事、潛在風(fēng)險(xiǎn)及利益。您在決定是否參與之前、或者項(xiàng)目的過程中都享有充分的知情權(quán)。一、項(xiàng)目的目的及意義臍帶是胎盤的附屬物，一般情況下，胎兒娩出、斷臍之后，臍帶隨著胎盤被丟棄?？茖W(xué)研究表明，臍帶組織中含有大量的干細(xì)胞，越來越多的臨床研究則表明臍帶干細(xì)胞對(duì)腦癱、肝硬化、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等眾多重大難治性疾病的治療有非常重大的臨床意義。項(xiàng)目的目的是收集您分娩時(shí)將要被丟棄的臍帶，從臍帶組織中分離、培養(yǎng)獲得臍帶干細(xì)胞并儲(chǔ)存，建立臍帶干細(xì)胞公共庫(kù)，從而為我國(guó)干細(xì)胞研究及臨床應(yīng)用提供堅(jiān)實(shí)的資源儲(chǔ)備。您捐獻(xiàn)的臍帶組織制備的干細(xì)胞可能將進(jìn)行相關(guān)科學(xué)研究及臨床應(yīng)用，進(jìn)而為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供幫助和支持。二、捐獻(xiàn)者參與程序1、了解并簽署本知情同意書。2、配合調(diào)查員完成您及您配偶家人的健康史調(diào)查并簽字確認(rèn)。具體問題詳見《臍帶組織捐獻(xiàn)供者父母親健康調(diào)查表》，這些信息將被用來判斷臍帶干細(xì)胞能否儲(chǔ)存和用于相關(guān)科學(xué)研究及臨床應(yīng)用。3、配合臨床醫(yī)師完成體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查。4、配合采集孕產(chǎn)婦外周血（以下稱“母血”）、新生兒臍帶血和臍帶組織樣品。5、允許對(duì)母血、臍帶血、臍帶干細(xì)胞進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)：如HIV、HBV、HCV、CMV等病原微生物檢測(cè)。如果檢測(cè)結(jié)果表明該臍帶干細(xì)胞適合儲(chǔ)存，它將被儲(chǔ)存，直至被科學(xué)研究及臨床應(yīng)用所使用，或直至它不適合繼續(xù)儲(chǔ)存；如果不適合儲(chǔ)存，它將被按醫(yī)療程序廢棄。6、允許我們?cè)趮雰撼錾院蟠蠹s3~12個(gè)月內(nèi)隨訪（不排除再次進(jìn)行外周血檢驗(yàn)），以了解產(chǎn)婦/嬰兒的健康狀況。三、供者風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦分娩時(shí)，在保證產(chǎn)婦和嬰兒安全、健康的前提下采集臍帶，如產(chǎn)婦或嬰兒發(fā)生緊急情況，醫(yī)院方和產(chǎn)婦均有權(quán)放棄臍帶采集。因?yàn)槟殠а湍殠ЫM織樣品的采集是在臍帶、胎盤與母體以及新生兒完全分離以后進(jìn)行，所以對(duì)于母嬰均沒有任何不良影響，不會(huì)增加額外的風(fēng)險(xiǎn)。1、直接利益：參加該項(xiàng)目后，我們的檢查會(huì)幫助您了解您和您孩子的部分健康狀況。2、公共利益：幫助我們進(jìn)行科學(xué)研究，為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供幫助和支持。五、費(fèi)用您不需要為此項(xiàng)目花費(fèi)任何額外的費(fèi)用，但也不會(huì)因臍帶的捐獻(xiàn)而得到報(bào)酬或其他可能的利益。六、隱私保護(hù)所有與該項(xiàng)目相關(guān)的從您那里收集得到的個(gè)人信息以及所有的檢測(cè)結(jié)果將作為保密文件。這些信息可能會(huì)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)被政府機(jī)構(gòu)查閱，但在這類文件中不會(huì)出現(xiàn)您或您孩子的身份信息。七、儲(chǔ)存的失敗在某些情況下，一些無法預(yù)見的問題會(huì)導(dǎo)致臍帶不能被采集，例如母親生產(chǎn)時(shí)發(fā)燒、羊膜早破、胎兒有遺傳缺陷等，另外臍帶組織采集量太少、標(biāo)本感染、制備凍存過程中出現(xiàn)問題等，臍帶干細(xì)胞也會(huì)儲(chǔ)存失敗。您將不會(huì)被告知臍帶干細(xì)胞是否被儲(chǔ)存，除非您要求被告知。八、知情同意及捐獻(xiàn)聲明：我已經(jīng)閱讀并與醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)討論了以上知情同意書中所述內(nèi)容，對(duì)其中的相關(guān)問題進(jìn)行了詢問，并得到了詳細(xì)的解答。我理解知情同意書中的條款，而且充分了解自己的權(quán)益和所應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。我自愿同意參與該項(xiàng)目，配合醫(yī)務(wù)人員對(duì)我及家人的健康史進(jìn)行調(diào)查、對(duì)我/孩子進(jìn)行樣品采集后的隨訪，并且：1、要求將檢查結(jié)果告訴我本人是口否口2、同意在分娩前采集20mL母血用于檢測(cè)及留樣是口否口3、同意采集臍帶血用于檢測(cè)及留樣是口否口4、同意自愿捐獻(xiàn)臍帶及以此制備的臍帶干細(xì)胞是口否口捐贈(zèng)人簽名：身份證號(hào)：聯(lián)系方式：日期：