醫(yī)學(xué)專題-嚴(yán)重急性呼吸綜合征

嚴(yán)重急性(jíxìng)呼吸綜合征

SARS第三軍醫(yī)大學(xué)感染病學(xué)教研室西南醫(yī)院(yīyuàn)感染病?？品衷旱谝豁?yè)，共六十七頁(yè)。非典型肺炎(fèiyán)

atypicalpneumonias嚴(yán)重急性(jíxìng)呼吸綜合征Severeacuterespiratorysyndrome,SARS

SARS冠狀病毒肺炎(fèiyán)SARScoronaviral

pneumonia圖非典型肺炎命名的演變第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。概述(ɡàishù)（1）由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎主要通過(guò)短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細(xì)胞減少等為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸(hūxī)窘迫第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。病原學(xué)（1）2003年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)本中分離培養(yǎng)出一種冠狀病毒，并證實(shí)是引起SARS的病原體，命名為SARS冠狀病毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV是一種單股正鏈RNA病毒，基因組全長(zhǎng)29206個(gè)到29736個(gè)核苷酸。電鏡下病毒顆粒直徑80~140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起(tūqǐ)，突起(tūqǐ)之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。S-棘狀糖蛋白-受體結(jié)合(jiéhé)-細(xì)胞融合-主要抗原M-膜糖蛋白出芽(chūyá)

包膜形成HE-血凝素-酯酶磷蛋白N:功能(gōngnéng)不清圖冠狀病毒結(jié)構(gòu)第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。圖SARS冠狀病毒電鏡形態(tài)(xíngtài)第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。病原學(xué)（2）特異性IgM和IgG抗體在起病(qǐbìnɡ)后約7~14日出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)高峰，約3個(gè)月后消失IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，12個(gè)月后持續(xù)高效價(jià)IgG抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護(hù)性抗體第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。冠狀病毒基因組難以培養(yǎng)，了解較少SS（+）RNA最大的RNA病毒229E株：27277bp,8個(gè)必需ORF極易發(fā)生重組，見(jiàn)于不同病毒間SARS病毒：29736bp（29727bp）與其他已知冠狀病毒有明顯遺傳(yíchuán)差異第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。SARS病毒(bìngdú)基因組結(jié)構(gòu)圖

第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。SARS病毒(bìngdú)基因組結(jié)構(gòu)圖

第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。SARS病毒(bìngdú)的抵抗力SARS-CoV對(duì)外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其他人類冠狀病毒在干燥塑料表面(biǎomiàn)可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對(duì)溫度敏感，在-80℃保存穩(wěn)定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒滅活對(duì)乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。傳染源急性期SARS患者患者是主要傳染源部分重癥患者因?yàn)轭l繁咳嗽或需要?dú)夤懿骞堋⒑粑鼨C(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強(qiáng)個(gè)別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級(jí)傳播者（super-spreader）”果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動(dòng)物可能是SARS-CoV的寄生宿主(sùzhǔ)和本病的傳染源，但有待證實(shí)第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。傳播(chuánbō)途徑飛沫傳播短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播接觸被患者污染(wūrǎn)的物品實(shí)驗(yàn)室傳播實(shí)驗(yàn)人員在處理含SARS-CoV標(biāo)本時(shí)未采取適當(dāng)?shù)陌踩胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，造成實(shí)驗(yàn)室感染其他患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。SARS通過(guò)飛機(jī)(fēijī)傳播3月23日以后(yǐhòu)無(wú)飛機(jī)傳播的報(bào)道事實(shí)上41架航班(hánɡbān)發(fā)現(xiàn)疑似病例4架航班共計(jì)發(fā)生25例二代病例第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。易感性和免疫力人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見(jiàn)患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)(chíxù)1年以上病后可獲得較持久的免疫力第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。全球(quánqiú)SARS疫情概況WHO網(wǎng)站（15August2003）：2002年11月～2003年8月5日，29個(gè)國(guó)家報(bào)告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國(guó)大陸、香港、澳門(mén)(àomén)、臺(tái)灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個(gè)國(guó)家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。中國(guó)SARS疫情(yìqíng)概況報(bào)告病例數(shù)死亡數(shù)病死率％大陸53273497香港175530017臺(tái)灣66518027澳門(mén)10合計(jì)774882911WHO網(wǎng)站(wǎnɡzhàn)公布第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。中國(guó)大陸SARS流行(liúxíng)概況病例：5327例；死亡(sǐwáng)：349例；另19例死于其他疾病發(fā)病率：0.39/10萬(wàn)；病死率：6.6%地區(qū)分布：大陸共有24個(gè)省區(qū)市、266個(gè)縣（市、區(qū)）有臨床診斷病例報(bào)告；城市多于農(nóng)村（城市病例占總病例81.1%）；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。SARS地區(qū)(dìqū)分布SARS病例(bìnglì)的地區(qū)分布特點(diǎn)：首發(fā)地區(qū)：廣東傳入+地方性傳播的11個(gè)省區(qū)傳入無(wú)地方性傳播的11個(gè)省區(qū)第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。

第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。地區(qū)分布(fēnbù)特點(diǎn)表明遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播通過(guò)飛機(jī)、火車(huǒchē)等，傳染源可迅速流動(dòng)任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。全國(guó)(quánɡuó)SARS職業(yè)分布第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。職業(yè)(zhíyè)構(gòu)成全國(guó)報(bào)告臨床診斷病例中醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次(yīcì)為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%)第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見(jiàn)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時(shí)容易感染通過(guò)探視、護(hù)理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護(hù)車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境(huánjìng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)十分重要通風(fēng)尤其重要聚集(jùjí)性發(fā)病第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未闡明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引起(yǐnqǐ)短暫病毒血癥SARS-CoV可能對(duì)肺組織細(xì)胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。病理(bìnglǐ)改變雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜形成病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落(tuōluò)、增生等病變肺門(mén)淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)退行性變和壞死第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)（1）潛伏期：1~16d，常見(jiàn)為3~6d初期(chūqī)急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為1~2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無(wú)上呼吸道卡他癥狀3~7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)（2）極期

10~14d達(dá)到高峰，全身感染中毒癥狀(zhèngzhuàng)加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40-50%）易發(fā)生繼發(fā)感染恢復(fù)期病程2~3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復(fù)則較慢第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。疾病(jíbìng)初期46歲男性患者(huànzhě)胸片變化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14

第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。病情(bìngqíng)加劇46歲男性(nánxìng)患者胸片變化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14

第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)（3）輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合征兒童：病情似較成人輕第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。并發(fā)癥

肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔(zònggé)氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。表SARS的癥狀及出現(xiàn)(chūxiàn)頻率分布臨床癥狀病

例

數(shù)

（%）報(bào)告者Paris等Poutanen等Tsang等Lee等發(fā)熱50（100）10/10(100)10/10(100)138(100)畏寒或寒戰(zhàn)37（74）

9/10(90)101(73.2)咳嗽31（62）10/10(100)8/10(80)79(57.3)咳痰

1/10(10)40(29.0)肌痛27（54）2/10(20)

84(60.9)不適25（50）7/10(70)7/10(70)

鼻卡他12（24）

1/10(10)31(22.5)咽痛10（20）3/10(30)0(0)32(23.2)氣短10（20）8/10(80)6/10(60)

食欲降低10（20）

腹瀉5（10）5/10(50)5/10(50)27(19.6)頭痛10（20）3/10(30)7/10(70)77(55.8)嗜睡6（12）

3/10(30)

胸痛

3/10(30)

嘔吐

1/10(10)

27(19.6)胸膜炎

3/10(30)

頭暈

59(42.8*注：資料(zīliào)分別來(lái)源于ParisJSM,etal.Lancet,2003,361:1319；PoutanenSM,etal.NEnglJMed2003Apr10[epubaheadofprint]；

TsangKW,etal.NEnglJMed2003Apr11[epubaheadofprint]；LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14[epubaheadofprint]

第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)（1）

血常規(guī)

病程初期到中期(zhōngqī)WBC正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值常減少，部分病例血小板減少T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均減少,尤以CD4+亞群減低明顯。血液生化檢查

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)（2）血清學(xué)檢測(cè)(jiǎncè)

ELISA和IFA檢測(cè)血清中SARS-CoV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個(gè)月仍保持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)高峰，3個(gè)月后消失單克隆抗體技術(shù)檢測(cè)特異性抗原，用于早期診斷分子生物學(xué)檢測(cè)RT-PCR法檢查SARS-CoVRNA第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)（3）影像學(xué)檢查（X線和CT檢查）磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進(jìn)展(jìnzhǎn)迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時(shí)可不一致第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)依據(jù)（1）流行病學(xué)資料發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)(céngjīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域癥狀與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)依據(jù)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般(yībān)不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動(dòng)態(tài)觀察肺部病變情況第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)依據(jù)（3）臨床診斷病例

對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀(zhèngzhuàng)，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoVRNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARS-CoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。國(guó)家衛(wèi)生部：SARS臨床診斷(zhěnduàn)依據(jù)1.流行病學(xué)史：1.1密切接觸史或傳染他人1.2病前2周內(nèi)曾到疫區(qū)2.癥狀與體征：體溫一般＞38℃，可有咳嗽、胸悶、氣促或呼吸窘迫…..注：少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀3.實(shí)驗(yàn)室檢查WBC不升高或降低；常有淋巴細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)4.胸部X線檢查不同程度片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀改變……5.抗菌藥物治療無(wú)明顯效果疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.1+2+3或1.2+2+4或2+3+4臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥1.1+2+4，或1.2+2+4+5或1.2+2+3+4醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.2+2+3第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（1）疑似病例

對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例(bìnglì)。對(duì)此類病例(bìnglì)，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診

醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

對(duì)于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（2）重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS）呼吸困難，呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況(qíngkuàng)之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（39.9kPa）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。早期血象（WBC及PMN）增高不符合本病早期退熱后體溫再次增高提示本病甲強(qiáng)龍撤除(chèchú)過(guò)快常見(jiàn)體溫反跳恢復(fù)期較長(zhǎng)、較慢，體質(zhì)狀況不佳如疑為細(xì)菌性感染，為盡快排除SARS，可用降階梯療法SARS診斷(zhěnduàn)經(jīng)驗(yàn)第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。全球首例誤診不可避免(bùkěbìmiǎn)首例所致小范圍傳播是阻斷暴發(fā)/大流行的好時(shí)機(jī)有接觸史并有跨地區(qū)旅行史對(duì)診斷意義重大本地區(qū)暴發(fā)時(shí)只能憑接觸史及相關(guān)發(fā)病資料SARS診斷中流行病學(xué)資料(zīliào)的價(jià)值第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無(wú)SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀(zhèngzhuàng)較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加發(fā)病早期投以?shī)W司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀必要時(shí)輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)

為自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡我國(guó)患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及年齡(niánlíng)超過(guò)50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。治療(zhìliáo)措施臥床休息，支持療法，少量輸新鮮全血補(bǔ)液量偏少，速度要慢體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥干咳可給可待因或復(fù)方桔梗片發(fā)病初期(5病日內(nèi))可給抗病毒藥，如病毒唑抗SARS病毒新藥:蛋白酶抑制劑（AG7088）持續(xù)鼻管給氧，重型患者行ICU治療高熱或有發(fā)展成重型趨向的患者可用糖皮質(zhì)激素增強(qiáng)(zēngqiáng)免疫功能藥物第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。治療(zhìliáo)（1）隔離和護(hù)理

按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診斷病例分開(kāi)收治密切觀察病情變化心理輔導(dǎo)一般治療

臥床休息咳嗽(késòu)劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對(duì)癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。治療(zhìliáo)（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴(yán)重中毒癥狀，對(duì)癥治療3d以上最高體溫仍超過(guò)39℃X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展(jìnzhǎn)迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大＞50%且占雙肺總面積的1/4以上達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d，可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。治療(zhìliáo)（3）抗菌藥物的應(yīng)用

治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對(duì)疑似(yísì)患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療

目前尚無(wú)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（lopinavir）及利托那韋（ritonavir）等免疫治療

重癥患者可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療

第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。重型病例(bìnglì)的處理（1）呼吸支持治療

氧療無(wú)創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）有創(chuàng)正壓人工通氣使用呼吸機(jī)通氣極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoV感染(gǎnrǎn)，故務(wù)必注意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)謹(jǐn)慎處理呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過(guò)程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對(duì)待第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。重型病例(bìnglì)的處理（2）糖皮質(zhì)激素對(duì)于達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素營(yíng)養(yǎng)支持

預(yù)防(yùfáng)和治療繼發(fā)感染

密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理繼發(fā)感染，必要時(shí)可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。SARS藥物治療(zhìliáo)中的問(wèn)題病毒唑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用：療效還有待評(píng)價(jià)類固醇類可致腦損傷免疫調(diào)節(jié)藥物：效果還有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)，特別(tèbié)是SARS病理研究提示有免疫損傷的證據(jù)，故應(yīng)慎用SARS感染者恢復(fù)期血清：推廣有困難。中醫(yī)中藥:尚缺乏確切療效的證據(jù)第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。設(shè)立發(fā)熱門(mén)診（最好設(shè)發(fā)熱分院）簡(jiǎn)化程序，設(shè)綠色通道，一條龍服務(wù)(fúwù)（掛號(hào)、就診、檢查、留觀或住院）掛號(hào)處、分診處把關(guān)重要發(fā)熱病人戴口罩醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)SARS預(yù)防措施第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。SARS的一般(yībān)預(yù)防注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持良好身體狀態(tài)戴口罩(kǒuzhào)（N95）或16層紗布口罩(kǒuzhào)勤洗手（接觸病人后隨時(shí)）勤換衣服、鞋帽，勤洗澡減少外出、集會(huì)等不接待疫區(qū)人員來(lái)訪，必要時(shí)戴口罩第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。控制(kòngzhì)傳染源疫情報(bào)告

2003年我國(guó)將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時(shí)，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療隔離治療患者

對(duì)臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別(fēnbié)進(jìn)行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者

對(duì)醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期14天發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即以專門(mén)的交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。切斷(qiēduàn)傳播途徑社區(qū)綜合性預(yù)防

開(kāi)展本病的科普宣傳，保持公共場(chǎng)所通風(fēng)換氣、空氣流通出現(xiàn)SARS暴發(fā)或流行，可以實(shí)施國(guó)境衛(wèi)生檢疫、國(guó)內(nèi)交通(jiāotōng)檢疫注意個(gè)人衛(wèi)生

保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，確保住所或活動(dòng)場(chǎng)所通風(fēng)嚴(yán)格隔離病人醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門(mén)診，建立本病的專門(mén)通道病房、辦公室等均應(yīng)通風(fēng)良好疑似患者與臨床診斷患者應(yīng)分開(kāi)病房收治住院患者應(yīng)戴口罩，不得任意離開(kāi)病房患者不設(shè)陪護(hù)，不得探視醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員進(jìn)入病區(qū)時(shí)，要切實(shí)作好個(gè)人防護(hù)工作第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。保護(hù)(bǎohù)易感人群保持樂(lè)觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食，避免疲勞尚無(wú)效果肯定(kěndìng)的預(yù)防藥物可供選擇針對(duì)SARSCoV感染的滅活疫苗正處于臨床驗(yàn)證階段第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。SARS預(yù)防中應(yīng)注意(zhùyì)的問(wèn)題病人及接觸者戴口罩（N95）意義重大病人不能用N958511（可呼出病毒）接觸者在條件有限時(shí)應(yīng)用2%過(guò)氧乙酸毛巾擦手或勤洗手所有集體(jítǐ)交通工具（主