腦梗塞的血管內(nèi)治療

缺血性腦卒中血管內(nèi)治療

沉默是金

腦梗塞的血管內(nèi)治療靜脈溶栓后僅6%-30%閉塞血管能夠再通。等待?

OR進(jìn)一步治療?靜脈溶栓卒中單元腦梗塞的血管內(nèi)治療橋接治療橋接治療是指在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療,包括動(dòng)脈溶栓,機(jī)械取栓,球囊碎栓,支架植入等。直接橋接:不管靜脈溶栓效果直接行血管內(nèi)介入治療(在靜脈溶栓首劑推注后快速送往導(dǎo)管室，運(yùn)送過(guò)程中維持rt-PA靜脈泵入，切勿因等待觀察靜脈溶栓效果而延誤手術(shù)時(shí)機(jī))。挽救性橋接:溶栓失敗后的血管內(nèi)治療。

腦梗塞的血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓2015介入指南2017年介入指南2018年卒中學(xué)會(huì)2018ASA/AHA越早,效果越好I/B相對(duì)于靜脈溶栓，其再通效果相對(duì)更好,而出血概率基本一致，但可能由于操作原因?qū)е氯芩〞r(shí)間延遲，且有存在介入相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在不具備取栓條件的中心可嘗試使用。

在近期的血管內(nèi)治療試驗(yàn)中,經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療起的作用有限,常作為挽救性治療,而不是主要治療。6h內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重缺血性卒中有益(I/BR),回收支架血管內(nèi)治療作為一線治療。6hMCAI/B24h后循環(huán)卒中III/C

腦梗塞的血管內(nèi)治療溶栓藥物藥物:rt-PA,使用量為靜脈溶栓1/3,最大不超過(guò)22mg,1mg/min

尿激酶:不超過(guò)60萬(wàn)U,1-2萬(wàn)U/min其他血管內(nèi)治療，尤其是機(jī)械取栓，其時(shí)間窗應(yīng)以發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間計(jì)算不超過(guò)6h，而動(dòng)脈溶栓則需以發(fā)病至動(dòng)脈推注rt-PA時(shí)間計(jì)算。腦梗塞的血管內(nèi)治療動(dòng)脈取栓2015介入指南2017年介入指南6h前循環(huán)介入+靜脈溶栓(I/B)24支架型取栓裝置無(wú)論從再通率、患者獲益情況等均明顯好于其他單一治療模式。而機(jī)械取栓從第一代的Merci裝置、Penumbra抽吸裝置，到Solitaire系統(tǒng)、Trevo系統(tǒng)為代表的第二代支架樣取栓裝置也獲得了較大進(jìn)展。

靜脈溶栓失敗,考慮介入,包括動(dòng)脈溶栓(II/B)嚴(yán)格篩選后,可使用取栓或聯(lián)合溶栓(II/B)腦梗塞的血管內(nèi)治療機(jī)械取栓(6h內(nèi))2018中國(guó)卒中學(xué)會(huì)(與2018AHA/ASA一致)6h內(nèi):年齡≥18歲；卒中前mRS0-1分；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分;頸內(nèi)動(dòng)脈或MCAM1段閉塞；（I/A）

靜脈溶栓禁忌建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（I/A）

大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大

腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓（IIb/C）

6h內(nèi):卒中前mRS＞1分，ASPECTS評(píng)分<6分;或NIHSS評(píng)分<6分;頸內(nèi)動(dòng)脈或MCAM1段閉塞;（IIb/B)

MCAM2/M3

(IIb/B)腦梗塞的血管內(nèi)治療機(jī)械取栓(6h內(nèi))2018中國(guó)卒中學(xué)會(huì)實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞（I/A）。

ASPECTS<6分或梗死體積≥70ml或梗死面積＞1/3大MCA供血區(qū)。缺血半暗帶組織錯(cuò)配較大時(shí)，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（IIb/C）

發(fā)病6～24h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行（IIb/B）

腦梗塞的血管內(nèi)治療影像評(píng)估方案

時(shí)間窗影像評(píng)估操作流程

0-6小時(shí)CT排除出血ASPECTS評(píng)分靜脈溶栓窗內(nèi)，符合6h內(nèi)取栓標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)溶栓后同步篩查大血管閉塞情況

CTA/MRA/DSA：確定大血管閉塞情況，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)

CTP/DWI：評(píng)估梗死核心、半暗帶（可選）

腦梗塞的血管內(nèi)治療ASPECTS評(píng)分(Barber2000)(AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）

腦梗塞的血管內(nèi)治療后循環(huán)神經(jīng)影像評(píng)分pc-ASPECTS(PUETZ2008)腦梗塞的血管內(nèi)治療腦梗死的頭顱CT早期征象動(dòng)脈閉塞型腦梗死（<24h）：50-60%表現(xiàn)正常，40-50%表現(xiàn)異常，影像表現(xiàn)為：島帶征豆?fàn)詈四：蛎芏葴p低腦回腫脹，腦溝變淺致密動(dòng)脈征腦梗塞的血管內(nèi)治療影像學(xué)檢查——頭顱CTCT：1972年Hounsfield發(fā)明了頭顱CT。CT的單位是Hu,水的CT值是0Hu，空氣為-1000，致密骨為+1000。腦梗塞的血管內(nèi)治療島帶征島帶征：島葉密度減低并腫脹，見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈梗塞，這個(gè)區(qū)域非常敏感，因?yàn)樗h(yuǎn)離側(cè)支循環(huán)。腦梗塞的血管內(nèi)治療豆?fàn)詈嗣芏葴p低腦梗塞的血管內(nèi)治療

腦組織密度減低

缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度減低。腦梗塞的血管內(nèi)治療致密動(dòng)脈征致密動(dòng)脈征：大腦中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈或其他動(dòng)脈密度增高，CT值是70-90Hu?；蛘叽竽X中動(dòng)脈點(diǎn)征。腦梗塞的血管內(nèi)治療6-16小時(shí)

時(shí)間窗影像評(píng)估操作流程6-16小時(shí)CT排除出血ASPECTS評(píng)分符合DEFUSE3研究標(biāo)準(zhǔn)或符合DAWN研究標(biāo)準(zhǔn)

(I/A)

CTA/MRA：確定大血管閉塞情況

CTP/PWI/DWI：評(píng)估梗死核心、半暗帶

）

腦梗塞的血管內(nèi)治療DEFUSE3研究DEFUSE3研究是DEFUSE系列研究中關(guān)于血管內(nèi)治療的試驗(yàn)，為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局的臨床研究，旨在明確距最后正常時(shí)間6～16h的大血管（頸動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈M1）。術(shù)前mRS≤2分;年齡18～90歲;腦梗死核心體積擴(kuò)展至70ml;

缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)體積錯(cuò)配面積＞15ml。治療方面可以應(yīng)用FDA批準(zhǔn)的任何取栓裝置。

腦梗塞的血管內(nèi)治療modifiedRankinScale(mRS)腦梗塞的血管內(nèi)治療TimeisBrainVSMismatchisBrain

TimeisBrain

MismatchisBrain

腦梗塞的血管內(nèi)治療Computedtomographyperfusion(CTP)1991年Miles提出CBF:CerebralBloodFlowCBV:CerebralBloodvolumeTTP:TimetopeakMTT:MeanTransitTime腦梗塞的血管內(nèi)治療CT在影像評(píng)估的應(yīng)用CT平掃,CTA;CTP:識(shí)別AIS后缺血半暗帶的另一種成像技術(shù)，通過(guò)對(duì)各循環(huán)參數(shù)的判

定來(lái)識(shí)別缺血半暗帶。

腦梗塞的血管內(nèi)治療16-24小時(shí)

時(shí)間窗影像評(píng)估操作流程

16-24

小時(shí)CT排除出血ASPECTS評(píng)分符合DAWN研究標(biāo)準(zhǔn)

(IIa/B)

CTA/MRA：確定大血管閉塞情況

CTP/DWI：評(píng)估梗死核心

腦梗塞的血管內(nèi)治療DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;時(shí)間6-24小時(shí);mRS0-1分;小于1/3供血區(qū);

臨床-影像不匹配（NIHSS評(píng)分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死體積不匹配）分組:A組：≥80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜21ml；B組：＜80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜31ml；C組：＜80歲，NIHSS≥20分，梗死體積＜51ml。

腦梗塞的血管內(nèi)治療MRI在影像評(píng)估的作用MRI,MRAPWI:DWI與PWI不匹配區(qū)是急診過(guò)程中判斷缺血半暗帶較切合實(shí)際的方法.

腦梗塞的血管內(nèi)治療動(dòng)脈取栓系統(tǒng)Merci取栓系統(tǒng)(2004)Solitaire系統(tǒng)(2012FDA)Trevo系統(tǒng)(2012FDA)腦梗塞的血管內(nèi)治療支架植入2015年介入指南2017年介入指南2018年卒中學(xué)會(huì)顱外段頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈可用于急性缺血性腦卒中的血流重建（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）急性期顱內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)或支架植入術(shù)有效性尚不確定（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）在顱外血管，對(duì)評(píng)估后認(rèn)為存在嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄或血管夾層等可能的情況，在確有必要的情況下進(jìn)行急診支架置入術(shù)。

慎重選擇或經(jīng)取栓后效果不佳的顱內(nèi)血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。

機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流（mTICI<2b級(jí)）或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，

可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置

入（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）

腦梗塞的血管內(nèi)治療modifiedthrombo