自業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)身免疫性肝病

自業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)身免疫性肝病第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日分類(lèi)自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）重疊綜合征局外綜合征第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎

(autoimmune

hepatitis)定義：是一種病因未明，伴高球蛋白血癥和自身抗體陽(yáng)性，呈慢性炎性壞死的肝臟疾病。發(fā)病率：170/100萬(wàn)無(wú)明確性別比例第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn)（>70%）隱襲起病，慢性遷延性病程類(lèi)似病毒性肝炎癥狀（低熱、乏力、納差、厭油、右上腹隱痛等）PE：皮膚鞏膜黃染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期門(mén)脈高壓體征有時(shí)伴SLE、SS或甲狀腺疾病第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶：ALT、AST升高明顯高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯自身抗體：I型：ANA和/或抗SMA陽(yáng)性，可能與P-ANCA有關(guān)II型：抗LKM-1陽(yáng)性，ANA、抗SMA陰性III型：抗SLA/LP陽(yáng)性，ANA、抗SMA、抗LKM-1陰性注：抗肝腎微粒體抗體：anti-LKM-1；抗可溶肝細(xì)胞抗原抗體：anti-SLA；抗肝胰抗體：anti-LP第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎病理淋巴細(xì)胞性碎屑樣壞死門(mén)管區(qū)周?chē)窝赘斡不纬傻诹?yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎診斷：（診斷AIH的積分系統(tǒng)）血ANA陽(yáng)性，抗SMA陽(yáng)性或抗LKM-1陽(yáng)性，滴度1：80以上血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上血轉(zhuǎn)氨酶升高病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎無(wú)活動(dòng)性病毒感染標(biāo)志，無(wú)過(guò)度飲酒、輸血史及服用致肝損藥物史無(wú)膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)

（肝活檢的意義？）第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎鑒別診斷嗜肝病毒感染和藥物性肝炎SLEPBC、PSC第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎治療激素和免疫抑制劑強(qiáng)的松30-40mg/d，減至停用或5mg/d維持硫唑嘌呤50-100mg/dCysA肝移植第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日自身免疫性肝炎預(yù)后疾病活動(dòng)情況：AST>正常值5-10倍以上Y球蛋白>正常值2倍且持續(xù)增高急性病程肝硬化迅速進(jìn)展病理：橋接壞死、纖維隔形成、再生結(jié)節(jié)第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化

(primarybiliarycirrhosis)定義：是一種原因不明的膽汁性肝硬化，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性炎癥，由于長(zhǎng)期持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積，最終演變?yōu)樵偕Y(jié)節(jié)不明顯的肝硬化。發(fā)病率：40-150/100萬(wàn)女：男＝10－20：1，常見(jiàn)于中老年女性發(fā)病機(jī)制：

研究發(fā)現(xiàn)PBC患者泌尿系感染發(fā)病率上升，故有人推測(cè)可能由細(xì)菌感染后交叉抗原所引起。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)：（1)早期：嗜睡、瘙癢

(2)晚期：黃疸

(3)骨軟化、骨質(zhì)疏松、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸出血、腹水等

(4)可合并干燥綜合征(5-10%)、橋本甲狀腺炎(25%)等

(5)體征：肝掌、蜘蛛痔、黃色瘤等

注：黃色瘤：由于血脂、膽固醇持續(xù)增高，組織細(xì)胞吞噬大量膽固醇沉積于皮膚而形成，常見(jiàn)于內(nèi)疵、頸、手掌等部位第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（敏感性和特異性均>90%），特別是AMA-M2第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化病理：肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化分期：（1）肝功能正常無(wú)癥狀期；（2）肝功能異常期；（3）癥狀期；（4）失代償期第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中年女性、不明原因的皮膚瘙癢、乏力、黃疸和體重下降伴右上腹不適，同時(shí)血清ALP、GGT增高，AMA滴度>1:80特別是M2亞型陽(yáng)性。肝穿并非必要第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：可AMA陽(yáng)性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主?？芍丿B。PSC：第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化與干燥綜合癥的關(guān)系

二者之間密切相關(guān)

1、均在中年女性多見(jiàn)

2、二者相互高伴發(fā)率

3、均系主要以腺體上皮受累的自身免疫性疾病

4、二者均都可伴發(fā)其它自身免疫性疾病第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化

存在著顯著的不同點(diǎn)

1、抗體譜不同

2、單純SS患者多表現(xiàn)為多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高為主，而單純PBC患者則以IgM升高為主

3、治療反應(yīng)不同

4、發(fā)病機(jī)制第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化自身免疫性膽管炎（autoimmunecholangitis）約有5%的PBC患者，具有PBC典型的臨床、生化及組織學(xué)特征，但是AMA（－），稱(chēng)為抗線粒體抗體陰性的PBC，即自身免疫性膽管炎。

AMA（－）的PBC患者血中IgM濃度較AMA（＋）者低，但（－）者的ANA陽(yáng)性率更高。

爭(zhēng)議第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：對(duì)癥：消膽胺，維生素免疫治療： 目標(biāo)：減輕膽汁淤積導(dǎo)致的細(xì)胞毒作用 用藥：熊去氧膽酸、秋水仙堿、MTX肝移植第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性硬化性膽管炎

（primarysclerosingcholangitis）定義：是一種原因不明的膽管慢性炎癥性疾病，引起多灶性肝內(nèi)、外膽管狹窄。臨床表現(xiàn)：男性多見(jiàn)（>65%），任何年齡段，多為中青年波動(dòng)性黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無(wú)任何癥狀常伴膽系感染常伴發(fā)IBD，UC明顯多于CD。注：75%的PSC患者合并IBD，其中UC87%，CD13%；

UC中10-15%的患者可有肝功能異常，PSC發(fā)生率為5%。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查：肝酶：類(lèi)似PBC30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、抗SMA、AMA陽(yáng)性者少見(jiàn)45%-70%ANCA陽(yáng)性且與膽汁淤積程度平行影像學(xué)：膽管造影見(jiàn)多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管串珠樣改變。第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì)胞變性、消失）晚期肝硬化第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時(shí)出現(xiàn)不明原因的ALP