腹部腫瘤原發(fā)肝癌

腹部腫瘤原發(fā)肝癌第一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌概述1病理分型2臨床表現(xiàn)3診斷與鑒別診斷4放射治療5第二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日概述原發(fā)性肝癌(primarylivercancer，PLC)是指原發(fā)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或膽管細(xì)胞的癌腫，其中85％～90％為肝細(xì)胞癌。全球發(fā)病率居惡性腫瘤第5位；死亡居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。目前肝癌在我國(guó)高發(fā)，病人數(shù)約占全球的55％，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二，其死亡率和發(fā)病率幾乎相等。以往由于早期發(fā)現(xiàn)及治療困難曾長(zhǎng)期被認(rèn)為是不治之癥。近年來(lái)，由于發(fā)現(xiàn)乙型和丙型肝炎病毒是其重要發(fā)病因素，以及利用甲胎蛋白和超聲顯像進(jìn)行篩查已經(jīng)對(duì)肝癌的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防提供了重要線索，加之醫(yī)學(xué)影像學(xué)、腫瘤的局部治療及肝外科快速發(fā)展，肝癌的預(yù)后有了明顯改善。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)肝癌發(fā)病率很高，據(jù)估計(jì)每年全世界新增病例超過(guò)100萬(wàn)人；肝癌預(yù)后很差，大部分患者診斷后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死亡；肝癌的分布隨地區(qū)和族群的不同而變更，70％～90％有慢性肝病及肝硬化病史，乙型、丙型肝炎病毒感染及黃曲霉素暴露是肝癌發(fā)病的主要因素，男性發(fā)病率較女性高。肝癌的發(fā)病有著顯著的地區(qū)分布差異性，東南亞、西太平洋地區(qū)和非洲撒哈拉沙漠以南的東南及中非國(guó)家是高發(fā)區(qū)，日本、法國(guó)和意大利等屬中發(fā)地區(qū)，而英、美、北歐、加拿大、澳大利亞等國(guó)家為低發(fā)區(qū)。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)我國(guó)肝癌發(fā)病率地區(qū)分布差異性表現(xiàn)為沿海高于內(nèi)地，東南地區(qū)高于西北地區(qū)。近年來(lái)一些發(fā)達(dá)國(guó)家，肝癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)，并且發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)，這主要因?yàn)椋孩偃藗兪艿皆絹?lái)越多的不良環(huán)境因素的危害。②其他致死性疾病死亡率的逐漸降低。原發(fā)性肝癌可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于中年男性，且越是高發(fā)區(qū)男性所占比例越高，可達(dá)8：1。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日病因肝癌病因及確切分子機(jī)制尚未完全清楚，多數(shù)病例為潛在肝病如病毒感染和肝硬化等發(fā)展的結(jié)果，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過(guò)程，與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。1.乙型肝炎病毒；2.丙型肝炎病毒；3.肝硬化；4.黃曲霉素；5.乙醇及煙草因素；6.飲水因素；7.其他因素：如機(jī)體免疫缺陷等。第六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日病理(一)解剖學(xué)病理1．巨塊型：癌塊直徑一般在10cm以上，有假包膜形成，中心區(qū)因供血不足，易發(fā)生壞死、出血。2．塊狀型：瘤體直徑在5～10cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；

3．結(jié)節(jié)型：瘤體直徑在3～5cm之間。

4．彌漫型：少見(jiàn)，結(jié)節(jié)一般都很小，大小相差不多，呈灰白色，散布全肝，伴有肝硬化。

5．小癌型：將直徑小于3cm的小肝癌另分為小肝癌。包膜多完整，合并肝硬化程度較輕；癌細(xì)胞分化較好；癌周淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較多。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日病理

(二)組織學(xué)病理肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管癌(ICC)和混合性肝癌三種類型。其中肝細(xì)胞癌最多見(jiàn)。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)癌細(xì)胞分化程度，可分為四級(jí)：Dmondson-Steiner分級(jí)法：I級(jí)：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核／質(zhì)比接近正常。Ⅱ級(jí)：癌細(xì)胞中度分化，但核／質(zhì)比增加，核染色更深。Ⅲ級(jí)：癌細(xì)胞分化較差，核／質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見(jiàn)。IV級(jí)：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形態(tài)極不規(guī)則，排列松散。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期

T—原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，無(wú)血管浸潤(rùn)T2單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，伴血管浸潤(rùn)；或單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑>2cm，無(wú)血管浸潤(rùn)；或局限于一葉的多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，無(wú)血管浸潤(rùn)

T3單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≥2cm，伴血管浸潤(rùn)；或局限于一葉的多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，伴血管浸潤(rùn)；或局限于一葉的多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑>2cm，伴或無(wú)血管浸潤(rùn)T4超過(guò)一葉的多發(fā)腫瘤；或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支第十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日N—局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N0無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日TNM分期

I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲa期T3N0M0Ⅲb期T1～3N1M0Ⅳa期T4N0～1M0Ⅳb期T1～4N0～1M1第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日3．我國(guó)新的分期標(biāo)準(zhǔn)2001年第8屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上參照UICC的分期標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合肝功能情況擬定了新的分期標(biāo)準(zhǔn)。

Ia單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildAIb單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，位于半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildAIIa單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤10cm，位于半肝，或單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，位于左、右兩半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildA第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱb單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和~10cm，位于半肝，或單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和>5cm，位于左、右兩半肝，或多個(gè)腫瘤無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能ChildA；腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和(或)肝功能ChildBⅢa腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功能ChildA或ChildBⅢb腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能ChildC第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(一)癥狀肝癌早期癥狀不明顯，但病情發(fā)展較其他腫瘤迅速。中晚期肝癌主要癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、進(jìn)行性肝大或上腹部腫塊。1．肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)。多表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性隱痛、脹痛，以夜間或勞累后加重，并可向右肩背部放射；2．消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等3．全身癥狀如乏力、消瘦、發(fā)熱等，發(fā)熱多為低熱，呈弛張型，可能為腫瘤壞死、合并感染或代謝產(chǎn)物所引起；

4．旁癌綜合征常見(jiàn)的有低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(二)體征1．肝腫大與腹塊；2．脾腫大；3．黃疸；4．腹水；5．其他如合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張、下肢水腫等。肝外轉(zhuǎn)移時(shí)則有轉(zhuǎn)移部相應(yīng)體征。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(三)并發(fā)癥上消化道出血；癌腫破裂出血；繼發(fā)感染；肝性腦??；肝腎衰竭等。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查(一)甲胎蛋白(AFP)AFP對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)的專一性。放射免疫法測(cè)定血清．AFP大于400μg／L持續(xù)1個(gè)月以上或200μg／L持續(xù)2個(gè)月以上，并排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等即可考慮肝癌的診斷。AFP低濃度陽(yáng)性患者，可作動(dòng)態(tài)觀察，并結(jié)合肝功能變化或其他酶學(xué)測(cè)定及影像學(xué)檢查加以綜合分析。

第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查(二)血清酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)主要用于AFP陰性肝癌的診斷。肝癌病人血清中7谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶、α-L-巖藻糖苷酶、堿性磷酸同工酶I、α1抗胰蛋白酶、酸性同工鐵蛋白等可高于正常。結(jié)合AFP分析有助于提高肝癌確診。(三)肝炎病毒感染指標(biāo)及肝功能檢查對(duì)肝癌的診斷和治療且有重要輔助作用。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日影像學(xué)檢查(一)超聲顯像B超具有無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單及短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是目前最常用最有效的肝癌影像學(xué)診斷方法?？娠@示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無(wú)癌栓等，可檢出直徑為1cm的小肝癌結(jié)節(jié)，有助于肝內(nèi)液性或?qū)嵸|(zhì)性和血管瘤與肝癌的鑒別，可用于高危人群的篩查，利于早期肝癌的發(fā)現(xiàn)。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日影像學(xué)檢查(二)CT掃描

CT的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT具有較高的分辨率，是肝癌定位和定性診斷的常規(guī)檢查技術(shù)，診斷符合率達(dá)90％以上，可檢出直徑1cm左右的早期肝癌。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日影像學(xué)檢查(三)MRI檢查

MRI是繼CT之后另一常用影像學(xué)檢查技術(shù)，其可獲得橫切、矢狀和冠狀面三種圖像，可檢出2cm以上的病灶，無(wú)放射性損害，對(duì)軟組織分辨率和血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，無(wú)需增強(qiáng)即可顯示門靜脈及肝靜脈的分支。

(四)放射性核素肝掃描應(yīng)用198Au、99mTc、131I玫瑰紅、113mIn等進(jìn)行肝掃描，有助于診斷大肝癌，但不易顯示直徑小于3cm的腫瘤。采用改進(jìn)后放射性核素?cái)鄬訏呙?ECT)對(duì)肝癌的診斷符合率有較大提高。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日(五)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)

(六)肝動(dòng)脈造影肝動(dòng)脈造影分辨率高，能檢出的腫瘤最小低限為0.5cm，對(duì)于其他影像學(xué)方法不能證實(shí)的小肝癌，本法具有突出的定性定位價(jià)值。

(七)肝穿刺活體組織檢查肝穿刺活檢對(duì)確定診斷有一定幫助。但由于其陽(yáng)性率不高，可能導(dǎo)致出血之癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日肝細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)和篩查對(duì)肝癌篩查指標(biāo)主要包括血清AFP和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對(duì)于≥35歲的男性、具有HBV、HCV感染、嗜酒的高危人群，一般每6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對(duì)AFP>400ng／ml而超聲檢查陰性者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤，如能排除，應(yīng)進(jìn)行CT等檢查。如AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個(gè)月，有必要可同時(shí)進(jìn)行CT檢查。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)70～80年代起，由于AFP、實(shí)時(shí)超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應(yīng)用，大大促進(jìn)了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有下列條件之一，即可診斷為原發(fā)性肝癌：①AFP＞400ng／L，持續(xù)四周以上，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、質(zhì)硬及有大結(jié)節(jié)腫塊的肝臟，或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變；②AFP＜400ng／L，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變，或有兩種肝癌標(biāo)志物(DCP，GGT-Ⅱ，AFU及CAl9-9)陽(yáng)性，以及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變；③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

原發(fā)性肝癌需與下列疾病鑒別：1．繼發(fā)性肝癌；2．肝硬化；3．肝膿腫；4．肝棘球蚴??；5．其他肝臟良性腫瘤或病變?nèi)缪芰?、肝囊腫、膽囊癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫等易與原發(fā)性肝癌相混淆。第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日治療根據(jù)不同的病情，采取早期、積極、綜合的治療原則，是提高療效的關(guān)鍵。手術(shù)切除是首選，結(jié)合肝動(dòng)脈插管化療栓塞，射頻、微波、冷凍、經(jīng)皮乙醇注射等姑息性治療方法，達(dá)到消除腫瘤，延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量等目的。治療方法的選擇取決于腫瘤的大小、累及的部位，門靜脈主干有無(wú)癌栓，肝功能的代償程度及全身情況(如年齡、心肺功能及合并的疾病)。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日外科治療（一）肝切除術(shù)基本原則