肝門部膽管癌

肝門部膽管癌第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日

概況高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及膽囊管開口以上肝管的上1/3肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤1954年，Browns行第一例手術(shù)切除1965年，Klatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點(diǎn)，故又稱Klatskin瘤Pro.Klatskin第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日復(fù)習(xí)文獻(xiàn)膽管癌占人類癌癥2%美國報(bào)告：7500例/年肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%~67%）術(shù)前1/3患者評(píng)估不可切除2/3術(shù)前評(píng)估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除，20%病理報(bào)告為陽性切緣根治切除的5年生存率9%~33%，其手術(shù)死亡率為3%~18%第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)阻塞性黃疸無疼痛和發(fā)熱血清膽紅素波動(dòng)性改變膽囊空虛診斷影像學(xué)診斷

B-usCTMRCPERCPPTC第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床特征肝門部膽管癌病理生物學(xué)特點(diǎn)所帶來的挑戰(zhàn)：高度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日診斷

肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無痛性黃疸等影像學(xué)檢查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)抗原

(CCRA)

、CEA等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查、或組織檢查等第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌分型及分期

第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對(duì)判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日幾種分型分期的優(yōu)缺點(diǎn)比較（1）

Bismuth-Corlette分型

應(yīng)用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日AJCC分期考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率相關(guān)密切適用于術(shù)后隨訪未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對(duì)切除的影響N2與N1視為等同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大術(shù)前難以判斷，對(duì)腫瘤切除的可能性判斷幫助不大只是腫瘤的TNM分期，未突出本疾病的特點(diǎn)

幾種分型分期的優(yōu)缺點(diǎn)比較（2）

第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日Blumgart分期

近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積基礎(chǔ)上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對(duì)切除的影響，對(duì)臨床有很大指導(dǎo)意義與切除率和根治切除率相關(guān)密切與生存率相關(guān)較密切過分強(qiáng)調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對(duì)擴(kuò)大根治幫助不大未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)雙側(cè)二級(jí)膽管受累及的處理態(tài)度消極幾種分型分期的優(yōu)缺點(diǎn)比較（3）

第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)前處理腹腔鏡參與分期

盡管有了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍然有相當(dāng)一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無法達(dá)到根治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，Weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn)

36%的T2/T3期存在隱匿病灶，提示對(duì)T2/T3期患者選擇性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價(jià)值。第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日門靜脈栓塞術(shù)（PVE）該研究認(rèn)為對(duì)患者施行PVE可以增加術(shù)后殘肝體積和功能術(shù)前PVE標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時(shí)考慮術(shù)前進(jìn)行PVE；而對(duì)于肝功能受損的患者，當(dāng)預(yù)期的FLR小于全肝體積的40%時(shí)，也應(yīng)當(dāng)推薦行術(shù)前PVE。黃志強(qiáng)教授認(rèn)為，當(dāng)肝切除量大于肝實(shí)質(zhì)總量的

60%時(shí)，需行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)。KinoshitaH,SakaiK,HirohashiK,etal.Preoperativeportalveinembolizationforhepatocellularcarcinoma.WorldJSurg.1986;10:803–808.第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌的診斷和治療方案

第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日手術(shù)切除成果與爭議“手術(shù)禁區(qū)”；R0切除率增加；并發(fā)癥和死亡率下降；長期生存率增加術(shù)前膽道引流；肝切除范圍；聯(lián)合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術(shù)手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療

一般狀況

患者的一般健康狀況肝功能膽道感染狀況腫瘤可切除性的評(píng)估腫瘤的評(píng)估腫瘤大小血管侵犯肝葉萎縮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日患者因素一般情況差不能耐受手術(shù)肝硬化或門脈高壓局部因素腫瘤累及兩側(cè)二級(jí)肝管腫瘤包繞或侵犯門靜脈主干(?)

肝一葉萎縮，伴對(duì)側(cè)門靜脈干受侵犯(?)

肝一葉萎縮，伴對(duì)側(cè)二級(jí)肝管受侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(?)

肝、肺或腹膜轉(zhuǎn)移手術(shù)相對(duì)禁忌證第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日手術(shù)技巧和要求

要有肝臟切除的技術(shù)要有肝板分離的技術(shù)要有膽管成形的技術(shù)要有精細(xì)的膽腸吻合技術(shù)要有肝動(dòng)脈、門靜脈的端端吻合技術(shù)要有CUSA的應(yīng)用技術(shù)要有正確判斷上段膽管受累及的范圍的知識(shí)要有耐心和體力第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日要注意根治性切除的手術(shù)原則避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touchtechnique）腫瘤連系組織的一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holyplane”）縱向、橫向及三維空間內(nèi)（>1~5cm）無癌細(xì)胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日根治與擴(kuò)大根治術(shù)Klatskin瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉尾狀葉切除門靜脈和/或肝動(dòng)脈切除等

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日日本學(xué)者及部分學(xué)者主張行擴(kuò)大根治術(shù)價(jià)值：可提高根治切除率有望提高遠(yuǎn)期生存率有報(bào)道5年生存率可達(dá)50%左右風(fēng)險(xiǎn)：具有手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后并發(fā)癥多仍難以全部達(dá)到根治性切除術(shù)后長期生存率未得到進(jìn)一步提高擴(kuò)大根治術(shù)價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日我們認(rèn)為：有條件應(yīng)盡量做到根治切除術(shù)中冰凍盡量保證切緣陰性必要時(shí)在保證安全情況下應(yīng)行擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)價(jià)值與風(fēng)擴(kuò)大根治術(shù)價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日聯(lián)合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前門靜脈栓塞左內(nèi)葉肝段膽管左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級(jí)以上肝段膽管全肝切除加肝移植

癌腫累計(jì)范圍切除范圍第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日淋巴結(jié)清掃

肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。

Kitagawa等對(duì)110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評(píng)估。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%35%17%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日淋巴結(jié)清掃

肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。

Kitagawa等對(duì)110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評(píng)估。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%35%17%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（同時(shí)解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)）

第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日手術(shù)并發(fā)癥感染（50%~80%）圍手術(shù)期主要并發(fā)癥出血

膽瘺肝衰竭第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日門靜脈切除和重建

門靜脈切除和重建治療效果存在爭議。三種觀點(diǎn)：1、作”整塊切除”，常規(guī)門靜脈切除和重建；2、根據(jù)門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝外型膽管癌應(yīng)注意(橫向)殘癌BismuthI,II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76%且無一生存達(dá)5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%)術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:21-23)第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝門切除14例;肝切除66例;LTPP-15例總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝移植

優(yōu)勢(shì)：達(dá)到R0切除缺點(diǎn)：長期生存率低（五年生存率約30%）復(fù)發(fā)率高（約53%）供肝缺乏、價(jià)格昂貴

近期研究：通過對(duì)患者的嚴(yán)格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日療效、預(yù)后和并發(fā)癥

總的5年生存率10%左右根治性切除5年生存率30%_60％根治性切除療效優(yōu)于其它任何方法姑息性切除中位生存時(shí)間長于姑息引流和未手術(shù)者，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異放療、光動(dòng)力治療有一定的價(jià)值，但缺乏有力的對(duì)照研究的證據(jù)

肝臟移植療效有爭論，部分病人長期生存，目前大多數(shù)反對(duì)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）總的術(shù)后并發(fā)癥30％－40%，肝臟功能衰竭、感染常見圍手術(shù)期死亡率8%－10%,但近期有報(bào)道連續(xù)數(shù)十例根治術(shù)死亡率為0第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系曾經(jīng)認(rèn)為BismuthIII型與IV型預(yù)后較差?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預(yù)后也