腦卒中的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

腦卒中的腸內(nèi)營養(yǎng)支持第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日腦卒中患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率急性腦卒中患者常發(fā)生營養(yǎng)不良，其發(fā)生率在8-35%左右FOOD研究：9％SGA評定：19.2%NRS評定：31.7%卒中康復(fù)中心(BM<18.5或近期體重下降)：35%第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日卒中后營養(yǎng)不良相關(guān)因素吞咽困難（最為突出，37-78%患者）病前營養(yǎng)狀況伴發(fā)的消耗性疾病神經(jīng)功能缺損引起的運動減少卒中后的各種感染性并發(fā)癥高齡第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日卒中與營養(yǎng)不良第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良與腦卒中并發(fā)癥關(guān)系ClinNutr.2005Dec;24(6):1073-7第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日ICU患者的代謝特點糖代謝糖異生和糖原分解增加血糖升高，伴胰島素抵抗脂代謝代謝率增高，能量消耗增加脂肪分解增加，為糖異生提供能量蛋白質(zhì)代謝肌肉（蛋白質(zhì)）分解增加肝臟蛋白合成抑制，血漿蛋白水平下降高分解代謝營養(yǎng)不良HadleyJS,HindsCJ.Anabolicstrategiesincriticalillness.CurrOpinPharmacol.2002Dec;2(6):700-7.KrishnanJA,ParcePB,MartinezAetal.CaloricintakeinmedicalICUpatients:consistencyofcarewithguidelinesandrelationshiptoclinicaloutcomes.Chest.2003Jul;124(1):297-305.脂肪、蛋白質(zhì)分解>合成糖耐量受損第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能受損T淋巴細胞轉(zhuǎn)化受阻免疫球蛋白水平降低營養(yǎng)不良免疫功能受損抑制淋巴細胞生成抗體水平下降肺防御功能下降——分泌型IgA是機體黏膜局部抗感染免疫的主要抗體，缺乏時可嚴重損害肺的防御功能影響呼吸道上皮細胞再生分泌型IgA減少第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日卒中患者營養(yǎng)評估體重：6個月體重改變超過10%，為高危人群體重指數(shù)（BMI）肱三頭肌皮褶厚度（TSF）上臂圍?。ˋMC）第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日卒中患者營養(yǎng)評估實驗室指標血清蛋白白蛋白前白蛋白視黃醇結(jié)合蛋白免疫學(xué)指標總淋巴細胞計數(shù)免疫球蛋白代謝產(chǎn)物氮平衡測定血肌酐尿肌酐身高指數(shù)膽堿酯酶第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日卒中患者營養(yǎng)需求量評估對卒中急性期、亞急性期、康復(fù)期各階段營養(yǎng)需求量尚缺乏詳細的評估證據(jù)。目前最常用的估算能量需求公式—Schofield公式。卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30%。建議熱量攝入為83.68-125.52kJ/kg(20-30kcal/Kg）第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日卒中患者營養(yǎng)時機選擇研究表明早期營養(yǎng)支持可縮短卒中患者住院天數(shù)及死亡率。但對“早期”仍存在爭議大部分觀點：卒中后24-48h第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日營養(yǎng)路徑的選擇傳統(tǒng)觀點：卒中患者早期出現(xiàn)吞咽障礙、胃動力下降，多主張腸外營養(yǎng)支持。近年證實：卒中患者功能耐受，腸內(nèi)營可獲得與腸外營養(yǎng)相同的效果，并減少并發(fā)癥。因此：首選腸內(nèi)營養(yǎng)。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)概念(Enteralnutrition，EN)通過胃腸道提供人體代謝需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，也是營養(yǎng)支持的主要手段之一。供給方式有經(jīng)口攝入和經(jīng)導(dǎo)管輸入（也稱管飼）兩種方式，其中管飼方式包括經(jīng)鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管等。只要胃腸道有功能就應(yīng)該使用它（外科營養(yǎng)學(xué)家、美國科學(xué)院院士Wilmore教授）第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日卒中患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的需求糖耐量受損脂肪、蛋白質(zhì)分解>合成抑制淋巴細胞生成抗體水平下降營養(yǎng)不良免疫功能受損添加免疫組分，提高免疫功能提供充足能量，滿足營養(yǎng)需求卒中患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的需求第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)免疫營養(yǎng)——優(yōu)化滿足營養(yǎng)腸內(nèi)免疫營養(yǎng)ω-3脂肪酸、核苷酸等具有免疫調(diào)節(jié)功能的營養(yǎng)素添加免疫組份腸內(nèi)營養(yǎng)配方優(yōu)化滿足營養(yǎng)提高免疫力降低并發(fā)癥加速康復(fù)免疫營養(yǎng)——是將ω-3不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和核苷酸等具有免疫調(diào)節(jié)功能的營養(yǎng)素添加至營養(yǎng)（尤其是EN）液中，增強免疫應(yīng)答功能，調(diào)整細胞因子的生成和釋放，減輕有害或過度炎癥反應(yīng)，同時能保護腸屏障功能完整性而減少細菌移位的營養(yǎng)支持手段。吳國豪.免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)支持.中國臨床營養(yǎng)雜志.2001;9(1):46-8.第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日提高免疫力SLi,YXu,XWang,XLiuetal.Effectsofenteralimmunonutritiononimmunefunctioninpatientswithmultipletrauma.WorldJEmergMed.2011;3(3):206-9.一項免疫營養(yǎng)對于ICU多重創(chuàng)傷患者免疫功能作用的臨床研究，分別接受免疫營養(yǎng)和普通腸內(nèi)營養(yǎng)，治療結(jié)束后比較兩組患者的各項免疫指標，結(jié)果顯示，免疫營養(yǎng)組患者各項免疫指標均有顯著改善。研究表明：免疫營養(yǎng)能顯著改善患者的免疫功能，增強免疫力。免疫營養(yǎng)組(n=16)普通腸內(nèi)營養(yǎng)(n=16)IgG(g/L)13.08±1.94*11.18±2.14IgM(g/L)2.14±3.26*1.87±2.60IgA(g/L)2.66±1.80*2.41±1.76CD4(%)42.63±3.86*36.06±3.21CD4/CD82.20±0.63*1.94±0.52免疫營養(yǎng)顯著提高免疫功能指標，改善免疫功能，增強免疫力。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對ICU患者的臨床獲益富含免疫組分的腸內(nèi)營養(yǎng):改善肺功能加速脫機縮短住院時間添加EPA/GLA的腸內(nèi)營養(yǎng)顯著縮短總住院時間P＜0.0001含免疫組分組患者機械通氣時間顯著縮短P＜0.05*P＜0.05第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)免疫營養(yǎng)在卒中患者的優(yōu)勢改善肺功能加速脫機縮短住院時間加速康復(fù)提高免疫力第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日適用于腦卒中患者的腸內(nèi)營養(yǎng)低碳水化合物供能高蛋白高單不飽和脂肪酸第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日常用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞能?優(yōu)勢能量分布：脂肪/碳水化合物35:4950:32唯一獲CFDA批準的腫瘤適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，更符合腫瘤患者營養(yǎng)需求能量密度（kcal/100ml）100130比普通腸內(nèi)配方產(chǎn)品高1.3倍富含免疫組份：ω-3脂肪酸（g/100ml）不含，或來自植物油0.3g提高機體免疫力，唯一魚油ω-3脂肪酸來源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑ω-6:ω-3脂肪酸比例7:12.5:1更好地調(diào)節(jié)炎癥平衡RNA（g/100ml）不含1.78促進淋巴細胞增殖和激活，提高機體免疫力抗氧化性維生素A/C/E66.7/5/1.1200/8/2.7促進傷口愈合，調(diào)節(jié)免疫瑞能?成分特點——免疫營養(yǎng)，助力生命富含免疫組份：ω-3脂肪酸、RNA、抗氧化性維生素A/C/E，ω-6：ω-3=2.5:1調(diào)節(jié)炎性平衡；優(yōu)化糖脂配比、1.3倍高能量密度：優(yōu)化滿足營養(yǎng)；提高免疫，降低呼吸商、改善肺功能、加速脫機。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日ICU患者營養(yǎng)支持的指南推薦《2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ICU腸內(nèi)營養(yǎng)指南》免疫調(diào)節(jié)配方（含精氨酸、核酸、ω-3脂肪酸）優(yōu)于標準腸內(nèi)配方，對于下列患者：擇期上消化道手術(shù)患者（gradeA）輕度敗血癥患者(APACHEⅡ＜15)（gradeB）創(chuàng)傷患者（gradeA）ARDS患者(含ω-3脂肪酸和抗氧化劑的制劑）（gradeB）K.G.Kreymanna,M.M.Berger,N.E.P.Deutzetal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Inte-nsivecare.ClinicalNutrition.2006;25,210–223.第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日ICU患者營養(yǎng)支持的指南推薦《2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會危重癥指南》急性呼吸窘迫綜合征和嚴重急性肺損傷患者，應(yīng)該給予抗炎脂肪成分（如ω-3魚油、亞麻油）以及抗氧化劑腸內(nèi)制劑(GradeA)。對所有接受特殊營養(yǎng)治療的危重癥患者，均應(yīng)該聯(lián)合給予抗氧化維生素和微量元素（硒）(GradeB)。McClaveSA,MartindaleRG,VanekVW;A.S.P.E.N.BoardofDirectors;AmericanCollegeofCriticalCareMedicine;SocietyofCriticalCareMedicine.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-316.第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日適用于多種危重癥患者治療全程DellingerRP,LevyMM,RhodesA,AnnaneD,etal;SurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteeincludingthePediatricSubgroup.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日用法用量作為唯一營養(yǎng)來源的患者:推薦劑量：瓶裝，6-8瓶/天。作為補充營養(yǎng)的患者：推薦劑量：瓶裝，2-6瓶/天。管飼給藥時,應(yīng)逐漸增加劑量：第一天的速度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，最大滴速為一小時100ml。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵心理護理1、心理準備和適應(yīng)2、增加病人安全感3、告知的必要性第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵輸注的護理1、輸注導(dǎo)管每日更換2、濃度：由低到高3、速度：由慢到快4、溫度：38-40℃為宜第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日導(dǎo)管的護理1、妥善固定2、導(dǎo)管穿出鼻空的皮膚3、防止堵管4、藥物不可