艾滋病的診斷與治療

艾滋病的診斷與治療第一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日前言艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），其病原為人類免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus，HIV），亦稱艾滋病病毒。目前，AIDS不僅已成為嚴重威脅我國人民健康的公共衛(wèi)生問題，且已影響到經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。第二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日流行病學

目前，我國AIDS疫情嚴峻，流行范圍廣，已覆蓋全國所有省、自治區(qū)、直轄市，且逐漸由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群擴散

第三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日流行病學

當前我國的AIDS流行有四大特點

AIDS疫情上升幅度進一步減緩，近年來AIDS綜合防治效果開始顯現;性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯;全國AIDS疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)仍疫情嚴重;全國受AIDS影響的人群增多，流行模式多樣化。第四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日流行病學經以下三種途徑傳播性接觸（包括同性、異性和雙性性接觸）性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯

血液及血制品（包括共用針具靜脈吸毒、介入性醫(yī)療操作等）母嬰傳播（包括經胎盤、分娩時和哺乳傳播）握手擁抱、禮節(jié)性親吻、同吃同飲等日常生活接觸不會傳播HIV

第五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日流行病學

HIV感染高危人群包括：

男同性戀者（MSM）靜脈藥物依賴者母嬰傳播（包括經胎盤、分娩時和哺乳傳播）

與HIV攜帶者經常有性接觸者第六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日流行病學疫情報告

推廣艾滋病自愿咨詢和自愿檢測，一旦發(fā)現HIV/AIDS患者，應按照國家規(guī)定的乙類傳染病及時向所在地疾病預防控制中心報告疫情和采取相應的措施

第七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日流行病學醫(yī)學管理

遵循保密原則，加強對HIV/AIDS患者的隨訪，提供醫(yī)學、心理咨詢

第八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日流行病學

預防措施樹立健康的性觀念，正確使用安全套，進行安全性行為

不吸毒，不共用針具

普及無償獻血，對獻血員進行HIV篩查

加強醫(yī)院管理，嚴格消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預防職業(yè)暴露感染控制母嬰傳播

第九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日流行病學預防措施

對HIV/AIDS患者的配偶、性接觸者、HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、HIV/AIDS患者所生的子女，進行醫(yī)學檢查和HIV的檢測，為他們提供相應的咨詢服務。

第十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征

HIV屬于反轉錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑約100~120nm球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條單股RNA鏈、核心結構蛋白和病毒復制所必須的酶類，含有反轉錄酶（RT，P51/P66），整合酶(INT，P32)和蛋白酶（PI,，P10）。核心外面為病毒衣殼蛋白（P24，P17）。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。第十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機理12HIV的結構發(fā)病機理12球形HIV核心包膜HIVRNAHIV復制必需酶類核心結構蛋白gp120gp41外包抗原P24p17P7P9反轉錄酶整合酶蛋白酶與主次要受體結合感染細胞與細胞膜融合第十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征

HIV基因組全長約9.2kb，含有gag、pol、env3個結構基因、2個調節(jié)基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達調節(jié)子）和4個輔助基因（nef負調控因子、vpr病毒r蛋白、vpu病毒u蛋白和vif病毒感染因子）。第十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征

HIV是一種變異性很強的病毒，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括：反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異；宿主的免疫選擇壓力；病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組；藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥性的重要原因。第十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征

根據HIV基因差異，分為HIV-1型和HIV-2型，兩型間氨基酸序列的同源性為40~60%。目前全球流行的主要是HIV-1（本指南中如無特別說明，HIV即指HIV-1）。HIV-1可進一步分為不同的亞型，包括M亞型組（主要亞型組）、O亞型組和N亞型組，其中M組有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K11個亞型。近年來發(fā)現多個流行重組型。HIV-2的生物學特性與HIV-1相似，但其傳染性較低，引起的艾滋病臨床進展較慢，癥狀較輕。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G7個亞型

第十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征

我國以HIV-1為主要流行株，已發(fā)現的有A、B、B’、C、D、E、F和G8個亞型，還有不同流行重組型1999年起在部分地區(qū)發(fā)現并證實我國有少數HIV-2型感染者第十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征

HIV需借助于易感細胞表面的受體進入細胞，包括第一受體（CD4，主要受體）和第二受體（CCR5和CXCR4等輔助受體）。根據HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常常同時利用CXCR4、CCR5和CCR3受體，有時還利用CCR2b受體

第十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征HIV在人體細胞內的感染過程包括

吸附及穿入：HIV-1感染人體后，選擇性的吸附于靶細胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進入宿主細胞環(huán)化及整合：病毒RNA在反轉錄酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成雙股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共價結合的雙股DNA整合入宿主細胞染色體DNA中。這種整合的病毒雙股DNA即前病毒

第十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機理19HIV的生命周期12逆轉錄酶

HIV附著CD4細胞表面反轉錄酶將HIVRNA轉錄為DNAHIVDNA融入人體DNA組合成HIV釋放出新的HIV顆粒Copyright:I-TECHHIV進行復制第十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。一般消毒劑如：碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等對乙型肝炎病毒有效的消毒劑，對HIV也都有良好的滅活作用。因此，對HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV。除此之外，75%的酒精也可滅活HIV，但紫外線或γ射線不能滅活HIV第二十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病原學特征

HIV對熱很敏感，對低溫耐受性強于高溫。56℃處理30分鐘可使HIV在體外對人的T淋巴細胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV100℃20分鐘可將HIV完全滅活

第二十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查

HIV/AIDS的實驗室檢測主要包括HIV抗體、HIV核酸、CD4+T淋巴細胞、HIV基因型耐藥檢測等。HIV1/2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準HIV核酸定量（病毒載量）檢測和CD4+T淋巴細胞計數是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預后的兩項重要指標HIV基因型耐藥檢測可為高效抗反轉錄病毒治療方案的選擇和更換提供科學指導第二十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查HIV1/2抗體檢測

篩查試驗（含初篩和復檢）

酶聯免疫吸附試驗（ELISA）化學發(fā)光或免疫熒光試驗快速檢測（斑點ELISA和斑點免疫膠體金或膠體硒快速試驗明膠顆粒凝集試驗、免疫層析試驗）

HIV1/2抗體檢測

確證試驗常用的方法：免疫印跡法（WB）第二十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查篩查試驗

陰性：可出具HIV1/2抗體陰性報告

見于未被HIV感染的個體但處于窗口期的新近感染者也可呈陰性反應

第二十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查篩查試驗

陽性：應用原有試劑和另外一種不同原理或不同廠家的試劑進行重復檢測

或另外兩種不同原理或不同廠家的試劑進行重復檢測

如兩種試劑復測均呈陰性反應，則為HIV抗體陰性如有一種或兩種試劑呈陽性反應，需進行HIV抗體確證試驗第二十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查確診試驗

無HIV特異性條帶產生，報告HIV抗體1/2陰性出現HIV1/2抗體特異帶，但不足以判定陽性，報告HIV1/2抗體不確定,可在4周后隨訪：如帶型沒有進展或呈陰性反應，則報告陰性如隨訪期間發(fā)生帶型進展，符合HIV抗體陽性判定標準則為HIV抗體陽性如帶型仍不滿足陽性標準，繼續(xù)隨訪到8周，如帶型沒有進展或呈陰性反應則報告陰性第二十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查確診試驗：滿足HIV陽性診斷標準則報告陽性，不滿足陽性標準可視情決定是否繼續(xù)隨訪經確證試驗HIV-1/2抗體陽性者，出具HIV-1/2抗體陽性確認報告，并按規(guī)定做好咨詢、保密和報告工作。第二十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：病毒載量測定

病毒載量一般用血漿中每毫升HIVRNA的拷貝數（copies/ml）或每毫升國際單位（IU/ml）來表示。第二十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：病毒載量測定病毒載量測定常用方法

反轉錄PCR系統(tǒng)（RT-PCR）核酸序列依賴性擴增（NASBANucliSens）技術分枝DNA信號放大系統(tǒng)（bDNA）實時熒光定量PCR擴增技術（real-timePCR）

第二十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：病毒載量測定病毒載量測定的臨床意義

預測疾病進程

提供開始抗病毒治療依據評估治療效果也可作為HIV感染早期診斷的參考指標

小于18月齡的嬰幼兒HIV感染診斷可以采用核酸檢測方法，以2次核酸檢測陽性結果作為診斷的參考依據18月齡以后再經抗體檢測確認

第三十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：病毒載量測定推薦病毒載量檢測頻率對于已接受抗病毒治療6個月以上、病毒持續(xù)抑制的患者，可每6個月檢測一次。HAART治療6個月內或病毒載量抑制不理想或需調整治療方案時病毒載量的檢測頻率需根據患者的具體情況由臨床醫(yī)生決定。如條件允許，建議未治療的無癥狀HIV感染者每年檢測一次，ART初始治療或調整治療方案前、初治或調整治療方案初期每4-8周檢測一次，以便盡早發(fā)現病毒學失敗。病毒載量低于檢測下限后，每3-4個月檢測一次，對于依從性好、病毒持續(xù)抑制達2-3年以上、臨床和免疫學狀態(tài)平穩(wěn)的患者可每6個月檢測一次。第三十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：CD4+T淋巴細胞檢測CD4+T淋巴細胞是HIV感染最主要的靶細胞，HIV感染人體后，出現：

CD4+T淋巴細胞進行性減少CD4+/CD8+T細胞比值倒置現象細胞免疫功能受損進行HAART治療，CD4+T淋巴細胞在病程的不同階段可有不同程度的增加

第三十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：CD4+T淋巴細胞檢測目前常用的CD4+T淋巴細胞亞群檢測方法為流式細胞術

可以直接獲得CD4+T淋巴細胞數絕對值

或通過白細胞分類計數后換算為CD4+T淋巴細胞絕對數如果進行HAART治療，CD4+T淋巴細胞在病程的不同階段可有不同程度的增加

第三十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：CD4+T淋巴細胞檢測CD4+T淋巴細胞計數的臨床意義是

了解機體的免疫狀態(tài)和病程進展確定疾病分期和治療時機判斷治療效果HIV感染者的臨床合并癥

第三十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：CD4+T淋巴細胞檢測CD4+T淋巴細胞計數的檢測間隔時間需根據患者的具體情況由臨床醫(yī)生決定一般建議對于CD4+T淋巴細胞數>350/mm3的HIV無癥狀感染者，每6個月應檢測一次

對于已接受ART的患者在治療的第一年內應每三個月進行一次CD4+T淋巴細胞數檢測，治療一年以上且病情穩(wěn)定的患者可改為每半年檢測一次。第三十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：HIV基因型耐藥檢測HIV耐藥檢測結果可為艾滋病治療方案的制定和調整提供重要參考，耐藥測定方法有基因型和表型，目前國外及國內多用基因型推薦在以下情況進行HIV基因型耐藥檢測抗病毒治療病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時如條件允許，進行抗病毒治療前，最好進行耐藥性檢測，以選擇合適的抗病毒藥物，取得最佳抗病毒效果對于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測需在病毒載量>1000拷貝/ml且未停用抗病毒藥物時進行，如已停藥需在停藥4周內進行基因型耐藥檢測

第三十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：HIV基因型耐藥檢測HIV基因型檢測出現HIV耐藥

表示該感染者體內病毒可能耐藥，同時需要密切結合臨床，充分考慮HIV感染者的依從性，對藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素綜合進行評判

改變抗病毒治療方案需要在有經驗的醫(yī)師指導下才能進行

HIV耐藥結果陰性

抗表示該份樣品通過基因型耐藥檢測未檢出耐藥性，不能確定該感染者不存在耐藥情況

第三十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期38HIV感染自然史自然史和臨床分期38Copyright:I-TECH第三十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期39自然史和臨床分期39HIV暴露過程第三十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期40自然史和臨床分期40HIV血清轉換期:窗口期--------------------------------------------PCRP24ELISA0234周(感染時間)ab從a到b的時間為窗口期：病毒血癥抗體無癥狀急性HIV癥狀急性感染期感染Source：SConwayandJ.GBartlett，2003年40從HIV感染到抗體檢測陽性稱為窗口期，通?？沙掷m(xù)3-6周第四十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日臨床表現與分期：急性期

通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右部分感染者出現HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產生的臨床癥狀大多數患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解臨床表現以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節(jié)痛、淋巴結腫大及神經系統(tǒng)癥狀第四十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日臨床表現與分期：無癥狀期

可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續(xù)時間一般為6-8年。其時間長短與感染病毒的數量、型別，感染途徑，機體免疫狀況的個體差異、營養(yǎng)條件及生活習慣等因素有關。在無癥狀期，由于HIV在感染者體內不斷復制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細胞計數逐漸下降，同時具有傳染性。第四十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日臨床表現與分期：艾滋病期

為感染HIV后的最終階段。患者CD4+T淋巴細胞計數明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現為HIV相關癥狀、各種機會性感染及腫瘤。HIV相關癥狀：主要表現為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分患者表現為神經精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現持續(xù)性全身性淋巴結腫大，其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大；②.淋巴結直徑≥1厘米，無壓痛，無粘連；③.持續(xù)時間3個月以上。第四十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日診斷標準

HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）結合臨床表現和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經確證試驗證實），而HIV-RNA和P24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。第四十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日診斷標準：急性期

患者近期內有流行病學史和臨床表現，結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。第四十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日診斷標準：無癥狀期

有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。第四十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日診斷標準：艾滋病期

(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，＞1個月(2)腹瀉（大便次數多于3次/日），＞1個月(3)6個月之內體重下降10％以上(4)反復發(fā)作的口腔念珠菌感染(5)反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染(6)

肺孢子菌肺炎(PCP)(7)反復發(fā)生的細菌性肺炎第四十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日診斷標準：艾滋病期

(8)活動性結核或非結核分枝桿菌病(9)深部真菌感染

(10)樞神經系統(tǒng)病變(11)中青年人出現癡呆(12)活動性巨細胞病毒感染

(13)弓形蟲腦病(14)青霉菌感染(15)反復發(fā)生的敗血癥

(16)皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤第四十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日診斷標準：艾滋病期有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加上述各項中的任何一項，即可診為艾滋病。HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞數<200/mm3，也可診斷為艾滋病。第四十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期50自然史和臨床分期50WHO臨床分期系統(tǒng)50第五十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期51HIV/AIDSWHO臨床分期自然史和臨床分期51第五十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期52CD4>500CD4500-350CD4350-200CD4<200臨床I期:無癥狀期臨床II期:輕度疾病期臨床III期:中度疾病期臨床IV期:AIDS原發(fā)感染5-10年WHO臨床分期與CD4計數Copyright:I-TECH第五十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期53AIDS中度疾病期輕度疾病期無癥狀期StageIStageIIStageIIIStageIVHIV/AIDS臨床分期分布Copyright:I-TECH第五十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期54無癥狀持續(xù)全身淺表淋巴結腫大腹股溝以外2個或多個位置持續(xù)時間最短3-6個月自然史和臨床分期54WHO臨床I期：無癥狀期CourtesyofDrA.Roussaux第五十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期55無原因中度體重下降(<10%)反復性上呼吸道感染鼻竇炎、扁桃體炎、

咽炎、中耳炎口角炎真菌性甲炎自然史和臨床分期55WHO臨床II期：輕度疾病期(1)第五十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期56帶狀皰疹反復性口腔潰瘍自然史和臨床分期56WHO臨床II期：輕度疾病期(2)CourtesyofCDC,SolSilverman,Jr.,DDS

第五十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期57脂溢性皮炎瘙癢性丘疹樣皮炎(PPE）自然史和臨床分期57CourtesyofCDC,SusanLindsleyWHO臨床II期：輕度疾病期(3)第五十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期58WHO臨床III期：中度疾病期(1)無原因重度體重下降(>10%)自然史和臨床分期58第五十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期59WHO臨床III期：中度疾病期(2)無原因超過1個月的慢性腹瀉無原因長期發(fā)熱：間歇性或持續(xù)1個月以上自然史和臨床分期59第五十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期60WHO臨床III期：中度疾病期(3)嚴重細菌性感染(肺炎、膿血癥、膿性肌炎、骨或關節(jié)感染，菌血癥或腦膜炎)無原因貧血(<80g/L）、中性粒細胞減少(<0.5×109/L)或血小板減少(<50×109/L)自然史和臨床分期60第六十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期61WHO臨床III期：中度疾病期(4)口腔毛狀白斑持續(xù)性口腔念珠菌病自然史和臨床分期61Courtesyof.第六十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期62WHO臨床III期：中度疾病期(4)口腔毛狀白斑持續(xù)性口腔念珠菌病自然史和臨床分期62Courtesyof.第六十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期63WHO臨床III期：中度疾病期(5)急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎肺結核自然史和臨床分期63CourtesyofDr.ARoussauxCourtesyof第六十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期64WHO臨床IV期：AIDS(1)HIV消耗綜合癥肺外結核自然史和臨床分期64?I-TECH,2006第六十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期65反復嚴重細菌性肺炎肺孢子菌肺炎自然史和臨床分期65CharlesL.Daley,MD,UniversityofCaliforniaSanFranciscoFromHIVInSiteKnowledgeBase?SliceofLife,SuzanneStensaasWHO臨床IV期：AIDS(2)復發(fā)性敗血癥有癥狀的HIV相關性神經炎或心肌炎第六十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期66慢性單純皰疹感染(>1個月)食管念珠菌病自然史和臨床分期66?SliceofLife,SuzanneStensaas?SliceofLife,SuzanneStensaasWHO臨床IV期：AIDS(3)第六十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期67巨細胞病毒感染播散性非結核分枝桿菌感染自然史和臨床分期67CourtesyofPaulA.Volberding,MD,UCSFWHO臨床IV期：AIDS(4)視網膜炎脾第六十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期68WHO臨床IV期：AIDS(5)子宮頸癌自然史和臨床分期68卡波濟肉瘤CourtesyofTobyA.Maurer,MD,TimothyG.Berger,MD,FromHIVInSiteKnowledgeBase第六十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期69WHO臨床IV期：AIDS(6)自然史和臨床分期69淋巴瘤(腦部淋巴瘤或B細胞非霍奇金淋巴瘤)弓形蟲腦病CourtesyofHIVWebStudy,第六十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期70WHO臨床IV期：AIDS(7)進展性多灶型腦白質病HIV腦病自然史和臨床分期70第七十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期71肺外隱球菌感染慢性隱孢子蟲病自然史和臨床分期71CourtesyofMycologyOnline,

WHO臨床IV期：AIDS(8)第七十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日自然史和臨床分期72WHO臨床IV期：AIDS(9)播散性真菌病(肺外組織胞漿菌或球孢子菌)非典型播散性利什曼原蟲病自然史和臨床分期72組織胞漿菌第七十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日艾滋病的治療一、OIs的治療二、ART第七十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日機會性感染7474機會性感染治療與ART

治療機會性感染HIV診斷和治療切入點抗病毒治療前必須治療嚴重機會性感染延長生存時間提高生活質量抗病毒治療減少了OIs發(fā)生機率提高了生存質量免疫功能嚴重低下時不能取代OIs預防治療在OIs急性期或潛伏期進行ART可能導致IRIS第七十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日常見機會性感染的診治與預防機會性感染（opportunisticinfections，OIs）的定義：當人體的免疫功能下降時，原本已經寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對致病微生物的易感性增加而發(fā)生感染。

第七十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日機會性感染76機會性感染類型第七十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（一）肺孢子菌肺炎（PCP）診斷：（1）起病隱匿或亞急性，干咳，氣短和活動后加重，可有發(fā)熱、紫紺，嚴重者發(fā)生呼吸窘迫（2）肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例（3）胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節(jié)樣間質浸潤，有時呈毛玻璃狀陰影（4）血氣分析示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓（Pa02）明顯降低，常在60mmHg以下（5）血乳酸脫氫酶常升高（6）確診依靠病原學檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體

第七十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（一）肺孢子菌肺炎（PCP）治療：（1）對癥治療：臥床休息，給予吸氧，注意水和電解質平衡。（2）病原治療：首選復方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），輕-中度患者口服TMP20mg/kg.d,SMZ100mg/kg.d，分3-4次用，療程2-3周。重癥患者給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可試行脫敏療法。替代治療：克林霉素600-900mg，靜注，每6-8h1次，或450mg口服，每6h1次；聯合應用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,療程21天。氨苯砜100mg，口服，每日1次；聯合應用甲氧芐胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，療程21天。或噴他脒，3-4mg/kg，每日1次，緩慢靜滴(60分鐘以上)，療程21天。第七十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（一）肺孢子菌肺炎（PCP）治療：（3）激素治療：中重度患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差＞35mmHg），早期可應用激素治療，潑尼松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次口服5天，20mg每日1次口服至療程結束；靜脈用甲基潑尼松龍劑量為上述潑尼松的75%（4）人工輔助通氣：如患者進行性呼吸困難明顯，可給予人工輔助通氣第七十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（一）肺孢子菌肺炎（PCP）

預防：（1）預防指征:CD4+T淋巴細胞計數<200/mm3的成人和青少年，包括孕婦及接受HAART治療者。（2）藥物選擇：首選SMZ-TMP，體重≥60Kg者，2片/日，體重<60Kg者，1片/日。若患者對該藥不能耐受，替代藥品有氨苯砜。PCP患者經HAART治療使CD4+T淋巴細胞增加到>200/mm3并持續(xù)≥6個月時，可停止預防用藥。如果CD4+T淋巴細胞計數又降低到<200/mm3時，應重新開始預防用藥。第八十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（二）結核病診斷：艾滋病合并結核病的診斷需要結合臨床表現、輔助檢查、病理學檢查以及影像學檢查結果來進行綜合判斷，尤其要注意發(fā)生于HIV感染者的結核病在臨床表現以及診斷方面有其自身特點，不能將一般結核病的診斷方法簡單地套用于艾滋病合并結核病的診斷中，在進行診斷時應注意患者的免疫功能狀態(tài)。第八十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（二）結核病治療艾滋病患者結核病的治療原則與非艾滋病患者相同，抗結核藥物使用時應注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。治療藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、利福布?。↙B）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），根據情況也可選用對氨基水楊酸鈉（PAS）、丁胺卡那（A）、喹諾酮類抗菌藥物及鏈霉素（S）等。第八十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（二）結核病抗結核藥物劑量、用法及主要不良反應藥名每日療法主要不良反應成人兒童mg/kg<50kg≥50KgH0.30.310~15肝毒性、末梢神經炎、聽力障礙、腎功能障礙、過敏反應S0.750.7520~30肝毒性、胃腸反應、過敏反應、視力障礙、視野縮小R0.450.610~20肝毒性、胃腸反應、過敏反應E0.751.0-肝毒性、胃腸反應、痛風、皮疹、胃腸反應、嗜中性粒細胞減少PAS8.08.0150~250Z1.51.530~40LB0.30.35第八十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（二）結核病治療如果結核桿菌對一線抗結核藥物敏感，則使用異煙肼＋利福平（或利福布?。野范〈迹拎乎０愤M行2月的強化期治療，然后使用異煙肼＋利福平（或利福布?。┻M行4月的鞏固期治療。對抗結核治療的反應延遲（即在抗結核治療2月后仍有結核病相關臨床表現或者結核桿菌培養(yǎng)仍為陽性）或胸片上出現空調的結核病患者，抗結核治療療程應延長至9月。第八十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（二）結核病預防如患者結核潛伏感染相關檢測結果為陽性，可用以下方案進行干預：異煙肼300mg，每日1次口服，共9個月。第八十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（三）非結核分枝桿菌感染艾滋病患者可并發(fā)非結核分枝桿菌感染，其中主要為鳥分枝桿菌（MAC）感染。MAC感染的臨床癥狀同活動性結核病相似，但全身播散性病變更為常見。確診有賴于從血液、淋巴結、骨髓以及其他無菌組織或體液中培養(yǎng)出非結核分枝桿菌，并通過DNA探針、高效液相色譜或生化反應進行菌種鑒定。糞便或活檢組織的抗酸染色涂片與培養(yǎng)以及影像學檢查等可協(xié)助診斷。第八十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（三）非結核分枝桿菌感染治療首選方案：克拉霉素500mg/次，2次/日或(阿奇毒素600mg/日)+乙胺丁醇15mg/kg/日（分次服），重癥患者可聯合應用利福布?。?00-600mg/日）或阿米卡星（10mg/kg/次肌肉注射，1次/日），療程9-12月。替代治療方案：利福布?。?00-600mg/日）+阿米卡星（10mg/kg/次肌肉注射，1次/日）+環(huán)丙沙星（750mg/次，2次/日），療程9-12月。其它分枝桿菌感染的治療同結核病的治療或根據具體鑒定的菌種采取相應的治理措施。第八十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（三）非結核分枝桿菌感染預防CD4+T淋巴細胞計數﹤50/mm3的艾滋病患者需要給予預防性治療，方案是克拉霉素500mg/次，2次/日；或阿齊霉素，1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齊霉素，可以選擇利福布汀進行預防治療，常規(guī)劑量為300mg，每日一次。如患者經HAART使CD4+T淋巴細胞數增加到﹥100/mm3并持續(xù)≥3個月時，可停止預防用藥。一旦患者CD4+T淋巴細胞數﹤50/mm3，就應再次給予預防性治療。播散性MAC感染者在完成治療（12月以上）后，需要進行長期維持治療（治療方案與初始治療方案一致）直至患者CD4+T淋巴細胞數增加到﹥100/mm3并持續(xù)≥6個月時為止。第八十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（四）巨細胞病毒視網膜脈絡膜炎巨細胞病毒（CMV）感染是艾滋病患者最常見的皰疹病毒感染。CMV可侵犯患者多個器官系統(tǒng)，包括眼睛、肺、消化系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等，其中巨細胞病毒視網膜脈絡膜炎是艾滋病患者最常見的CMV感染。第八十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（四）巨細胞病毒視網膜脈絡膜炎診斷：表現為快速視力下降，確診有賴于眼底鏡檢查。第九十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（四）巨細胞病毒視網膜脈絡膜炎治療：更昔洛韋10-15mg/kg/日，分2次靜滴；2-3周后改為5mg/kg/日，每日1次靜滴；或20mg/kg/日（分3次口服）?；蜢⒓姿徕c180mg/kg/日，分2-3次用（靜脈應用需水化），2-3周后改為90mg/kg/日靜滴，每日1次。病情危重或單一藥物治療無效時可二者聯用。CMV視網膜炎可球后注射更昔洛韋。第九十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（四）巨細胞病毒視網膜脈絡膜炎預防：不主張進行一級預防；對于CD4+T淋巴細胞計數<200/mm3的患者，可定期檢查眼底。一旦出現CMV病，應積極治療，在疾病控制之后需序貫用藥以預防復發(fā)。在經HAART治療后CD4+T淋巴細胞計數>100/mm3且持續(xù)6月以上時可以考慮停止預防給藥第九十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（五）弓形蟲腦病診斷：臨床表現為局灶或彌漫性中樞神經系統(tǒng)損害。頭顱CT呈單個或多個低密度病灶，增強掃描呈環(huán)狀或結節(jié)樣增強，周圍一般有水腫帶。

MRI表現為顱內多發(fā)長T1和長T2信號；確診依賴腦活檢。第九十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（五）弓形蟲腦病治療（1）病原治療：首選乙胺嘧啶（負荷量100mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日）。（2）替代治療：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）聯合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，每6h給藥一次）或阿奇霉素（0.5g，每日一次靜脈給藥）。療程至少6周（3）對癥治療：降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等。第九十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（五）弓形蟲腦病預防：（1）對無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細胞數<100/mm3且弓形蟲抗體IgG陽性的患者應給予預防用藥，一般采用SMZ-TMP，每次2片，每日一次。（2）對既往患過弓形蟲腦病者要長期用乙胺嘧啶（25-50mg/日）聯合磺胺嘧啶（2-4g/日）預防，直至CD4+T細胞增加到>200/mm3持續(xù)≥6個月。一旦CD4+T淋巴細胞數下降到<100/mm3，需重新開始預防用藥。第九十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（六）真菌感染診斷臨床上常見的是念珠菌感染和新生隱球菌感染。診斷依靠臨床表現或感染部位發(fā)現病原體。血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠實驗可輔助診斷新生隱球菌感染。第九十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（六）真菌感染治療（1）念珠菌感染口腔念珠菌感染：首選制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口，療效不好可口服氟康唑，首劑200mg，后改為100mg/次，2次/日，療程7~14天。食道念珠菌感染；氟康唑首劑400mg口服，后改為每日200mg口服，不能耐受口服者靜脈使用氟康唑（每日400mg）進行治療，療程為14-21天。肺部念珠菌感染首選兩性霉素B（0.6~0.7mg/kg.d）治療，也可選用氟康唑（6mg/kg.d）口服或靜滴，療程通常3~6月，影像學上肺部病灶吸收或鈣化可停藥。重癥患者氟康唑可增加劑量和延長療程。非白念珠菌或耐藥念珠菌感染可選用卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。第九十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（六）真菌感染治療（2）新生隱球菌感染新生隱球菌腦膜炎治療：（1）病原治療：分為誘導期、鞏固期和維持期三個階段進行治療，誘導期治療經典方案為兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。兩性霉素B從每天開始，逐漸增加劑量至，最高劑量不超過50mg/日，兩性霉素B不良反應較大，需嚴密觀察。不能耐受者可用兩性霉素B脂質體。5-氟胞嘧啶每日100-150mg/kg，分3-4次口服。誘導治療期至少2周，在腦脊液培養(yǎng)轉陰后改為氟康唑（400mg/d）進行鞏固期治療，鞏固治療期至少8周。而后改為氟康唑（200mg/d）進行維持治療，維持期至少1年，持續(xù)至患者通過抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞數>200/mm3并持續(xù)至少6個月時可停藥。第九十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日（六）真菌感染預防一般不推薦一級預防。如患者反復出現念珠菌感染或感染的程度較重，可考慮預防用藥，首選氟康唑：200mg/次，1次/日口服。對于曾患隱球菌感染的患者需長期維持治療以防止復發(fā)，首選氟康唑：200mg/次，1次/日口服，也可使用同劑量的伊曲康唑替代。當患者的CD4+T淋巴細胞數>200/mm3并持續(xù)至少6個月時，可停止預防用藥。一旦CD4+T淋巴細胞數小于200/mm3需再次給予預防性治療。第九十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日高效抗反轉錄病毒治療（一）治療目標1）減少HIV相關的發(fā)病率和死亡率、減少非艾滋病相關疾病的發(fā)病率和死亡率使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質量；2）抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限；3）重建或者維持免疫功能；4）減少免疫重建炎性反應綜合征；5）減少HIV的傳播、預防母嬰傳播。第一百頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日概念

1981年報告第一例艾滋病。1987年首先開始使用核苷類藥物抗HIV治療。1994年蛋白酶抑制劑推向臨床應用。1995年開始應用兩類藥物的聯用，正式拉開了聯合抗病毒的帷幕。但命名各異：Coktailtherapy雞尾酒療法Combinationtherapy聯合療法HAART(HighlyActiveAnti-RetrovirusTherapy)高效抗反轉錄病毒治療

ART（Anti-RetrovirusTherapy)ARV(Anti-Retro-Virus)第一百零一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日早期治療的益處及早控制病毒復制，有利于維持或重建免疫功能，從而延遲疾病的進展治療可以減少病死率和或艾滋病相關疾病的發(fā)病率。減少非艾滋病相關的疾病的發(fā)病率和病死率，如心臟、腎臟和肝臟病，可能減少HIV神經認知的障礙。減少HIV通過性接觸途徑傳播減少母嬰傳播。減少免疫炎性反應帶來的不利影響。對于一些特殊人群，如孕婦、老年人、活動性乙型肝炎合并HIV、HIV相關的腎病患者，研究顯示，早治療有更大的益處。第一百零二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日高效抗反轉錄病毒治療成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療的時機

2版臨床及實驗室指標推薦意見急性期建議治療有癥狀建議治療無癥狀：

CD4+T淋巴細胞<350/mm3

CD4+T淋巴細≥350/mm3建議治療考慮治療。存在以下情況時建議治療：高病毒載量（>105copies/ml）、CD4+T淋巴細胞數下降較快（每年降低>100/mm3）、心血管疾病高風險、合并活動性HBV/HCV感染、HIV相關腎臟疾病、妊娠第一百零三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日啟動抗病毒治療的標準3版疾病狀態(tài)中國標準WHO新標準急性感染期任何CD4水平推薦治療未提及WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4水平治療

強烈推薦WHO任何分期CD4≤350/mm3治療強烈推薦WHO任何分期350-500個/mm3之間當患者符合以下情況之一時,建議治療1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細胞數下降較快（每年降低>100個/mm3）3、年齡>65歲但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。2014年改為治療強烈推薦第一百零四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日啟動抗病毒治療的標準3版臨床標準中國標準WHO新標準WHO任何分期任何CD4水平以下情況之一,建議治療1、合并活動性結核；2、合并活動性HBV，需要抗HBV治療時；3、HIV相關腎臟疾??；

4、妊娠5、配偶或固定性伴中HIV陽性的一方但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。以下情況之一,強烈推薦治療1、合并活動性結核的HIV感染者2、合并HBV同時有嚴重慢性肝病證據的HIV感染者3所有HIV感染的孕婦和提供母乳喂養(yǎng)的女性,三聯抗病毒藥物治療，治療時間至少應覆蓋存在母嬰傳播風險的階段。如符合治療標準，應繼續(xù)終生抗病毒治療。4、性伴或配偶中HIV陽性一方第一百零五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日高效抗反轉錄病毒治療嬰幼兒和兒童開始抗反轉錄病毒治療的標準

免疫學指標根據嬰幼兒/兒童的年齡制定HAART指征和時機<12個月12至35個月36至59個月>5歲CD4+T淋巴細胞百分比（%）任何水平<20<15<15CD4+T淋巴細胞數（/mm3）任何水平<750<350<350第一百零六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日抗病毒藥物種類抗病毒治療概述107CCR5抑制劑Maraviroc第一百零七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日抗病毒治療概述108NRTIs作用位點NNRTIs作用位點融合酶抑制劑作用位點整合酶酶抑制劑作用位點PIs作用位點反轉錄酶HIVDNAHIVRNA新HIV顆粒蛋白酶新HIV原料HIVDNA在細胞核內與人體DNA整合

抗病毒藥物作用機制抗病毒治療概述Copyright:I-TECH第一百零八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日抗病毒治療概述109我國免費抗病毒治療藥物國家免費藥物核苷類反轉錄酶抑制劑非核苷類反轉錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定AZT拉夫米定3TC替諾福韋TDF奈韋拉平NVP依非韋侖EFV克力芝(LPV/r)(二線)阿巴卡韋ABC（兒童二線）第一百零九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日

二.抗病毒治療準備第一百一十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日抗病毒治療準備-適宜性評估抗病毒治療準備111抗病毒治療適宜性評估臨床適宜性評估依從性評估基線評估是否具有需要先處理的疾??？確定適宜性排除禁忌癥是否準備好進行抗病毒治療？能否具備良好依從性？第一百一十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日臨床適宜性評估抗病毒治療準備有無肝臟疾病/肝功能異常？有無抗病毒治療史？是否懷孕？有無同時使用其他藥物？有無并發(fā)結核?。坑袩o活動性慢性疾??？有無機會性感染？臨床適宜性評估第一百一十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日依從性評估病人是否準備就緒確保良好的依從性良好的依從性咨詢準備好抗病毒治療隨訪HIV/AIDS相關知識和支持策略>95%心理、社會文化和經濟第一百一十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日基線評估抗病毒治療準備基線評估（所有新診斷的HIV患者第一次就診時）基線健康狀況評估全面體檢WHO臨床分期實驗室檢測第一百一十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日基線健康狀況評估社會狀況營養(yǎng)情況服藥情況婦產科史生殖道感染史家族疾病史既往疾病史基線健康狀況評估第一百一十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日基線體檢抗病毒治療準備116進行全面體檢，特別注意第一百一十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日基線評估之實驗室檢測抗病毒治療準備117第一百一十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日不要著急開始抗病毒治療!!!必須滿足入選標準至少就診2次何時開始抗病毒治療？第一百一十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日中國抗病毒治療流程圖抗病毒治療準備第一百一十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日成人一線治療方案中國標準WHO新標準TDF或AZT+3TC+EFV或NVP已經在使用d4T的患者，逐漸用TDF或AZT替換首選TDF+3TC(FTC)+EFV次選AZT+3TC+EFVAZT+3TC+NVPTDF+3TC(orFTC)+NVP停止使用d4T,因為有明確的代謝毒副反應。第一百二十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日核苷和核苷酸類反轉錄酶抑制劑通用名成人劑量不良反應齊多夫定300mgbid頭痛、惡心（AZT）骨髓抑制，貧血和中性粒細胞減少拉米夫定300mgqd不良反應少3-TC兒童bid

第一百二十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日核苷和核苷酸類反轉錄酶抑制劑通用名成人劑量不良反應司坦夫定30mgbid1.周圍神經?。╠4T）變；2.脂肪營養(yǎng)不良；3.胰腺炎替諾福韋300mgqd1.腎功能不（TDT）全；2.腹瀉、惡心第一百二十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日核苷和核苷酸類反轉錄酶抑制劑通用名成人劑量不良反應阿巴卡韋300mgbid2%-5%的患（ABC）者有可能出現超敏反應（HLA-B*5701篩查）第一百二十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日非核苷類反轉錄酶抑制劑通用名成人劑量不良反應依非韋倫600mgqn1.皮疹；2.（EFV）中樞神經系統(tǒng)癥狀

奈韋拉平200mgqd*14天1.皮疹；2.（NVP）200mgbid癥狀性肝炎第一百二十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日蛋白酶抑制劑通用名成人劑量不良反應洛匹那韋+利托那韋2片bid1.惡心、嘔LPV/r對服用NVP、EFV吐；2.高脂3片bid血癥；3.糖尿病患者血糖控制惡化

第一百二十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日一線治療方案TDF或AZT+3TC+EFV或NVP注意事項

1.AZT不能用于Hb<90/L或中性粒<0.75。

2.使用3TC成人QD兒童BID

3.合并感染HBV一線方案首選TDF

4.以下避免使用NVP（1）CD4>400男>250女（2）合并肺結核，使用RFP（3）對過去6個月使用過NVP

5.妊娠13周以內禁用EFV。第一百二十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日一線治療方案127一線藥物常見毒性-AZT/d4T一線治療方案第一百二十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日一線治療方案128一線藥物常見毒性-NVP/EFV一線治療方案128

NVP所致皮疹第一百二十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日一線治療方案129抗病毒治療監(jiān)測一線治療方案129129第一百二十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日一線治療方案130一線治療方案130130抗病毒治療療效評估CD4淋巴細胞計數/mm3增加了150基線開始治療1年開始治療30天6個月治療成功增加了25-50Copy/ml病毒載量下降了0.5-1.0log10檢測不到(<50或<400)基線不成功成功基線體重成功增加減輕(正常飲食攝入)第一百三十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日一線治療方案131一線治療方案131131抗病毒藥物毒性監(jiān)測特定藥物毒性監(jiān)測PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕檢、皮疹d4T:淀粉酶、神經障礙CHO,TG(空腹)所有治療方案全血細胞計數和分類肝功能第一百三十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日一線治療方案132一線治療方案132依從性評估132詢問病人問題定期補充藥片數藥片病人自己報告CD4和病毒載量的檢測結果第一百三十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日

治療失敗和二線治療第一百三十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日為什么要更換治療方案？治療失敗和二線藥物134134治療失敗！不依從！懷孕！治療活動期肺結核！藥物毒性！第一百三十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日治療失敗治療失敗和二線藥物135時間第一百三十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日病毒學失敗治療失敗和二線藥物136病毒抑制不完全或病毒復制反彈第一百三十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日治療失敗和二線藥物服藥137病毒學失敗類型CourtesyofDavidH.Spach，MD;NWAETC，UniversityofWashington137開始服藥開始服藥病毒未抑制就出現病毒學失敗最初病毒抑制然后出現病毒學失敗時間時間第一百三十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日免疫學失敗治療失敗和二線藥物138138治療1年后未升至預期水平或低于基線水平第一百三十八頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日臨床失敗治療失敗和二線藥物139139第一百三十九頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日WHO對于病毒學失敗、免疫學失敗和臨床失?。ǔ扇撕颓嗌倌辏┑亩x失敗定義備注

臨床

有效治療6個月后，新發(fā)或復發(fā)WHO臨床4期狀況

這種狀況必須與ART開始之后發(fā)生的免疫重建炎癥綜合征相區(qū)別

某些WHO臨床3期狀況（TB，重度細菌性感染)也可能提示治療失敗免疫學CD4細胞計數下降到基線以下或

CD4細胞計數持續(xù)低于100cells/mm3沒有導致CD4細胞計數短暫下降的合并感染或近期感染病毒學

確保依從性前提下，繼續(xù)治療3個月后，連續(xù)2次病毒載量檢測結果為血漿病毒載量高于1000拷貝/mL

定義病毒學失敗及需要改變ART方案的最佳閾值仍存在爭議個體必須至少接受6個月的ART之后，才能確定治療方案失敗

采用DBS和床邊檢測技術評估病毒載量時，應采用較高的閾值。第一百四十頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日WHO2013:療效監(jiān)測和治療失敗的判斷

如果無法常規(guī)檢測病毒載量，應采用CD4計數和臨床監(jiān)測，用于診斷治療失敗。2013年的指南強烈推薦采用病毒載量檢測，在有臨床失敗和/或免疫學失敗證據的個體中，檢出病毒學失敗和/或治療失敗

由于多項臨床研究和流行病學研究顯示，當病毒載量<1000拷貝/mL時，HIV傳播的風險很低，因此，WHO2013指南也推薦將提示治療失敗的病毒載量閾值從5000拷貝/mL降為1000拷貝/mL。

推薦

推薦病毒載量作為診斷并確認ARV治療失敗的首選監(jiān)測方法。第一百四十一頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日WHO2013:病毒載量判斷治療失敗的策略8.Adaptedfrom:有針對性的病毒載量監(jiān)測(疑似臨床失敗或

免疫學失敗)

常規(guī)病毒載量監(jiān)測

(早期發(fā)現病毒學失敗)

檢測病毒載量病毒載量>1000拷貝/mL

評價依從性問題3–6個月后復查病毒載量病毒載量≤1000拷貝/mL

維持一線治療病毒載量>1000拷貝/mL

改為二線治療第一百四十二頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日治療失敗的原因治療失敗和二線藥物143143藥量不足藥物-食物和藥物-藥物相互作用吸收減少新陳代謝加強其他消化道疾病第一百四十三頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日治療失敗更換方案入選標準治療失敗和二線藥物144144WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐藥檢測a顯示耐藥突變換藥換藥換藥換藥免疫學失敗+VL>10000考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學失敗無法進行VL檢測暫不換藥密切隨訪暫不換藥密切隨訪考慮換藥換藥第一百四十四頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日更換治療方案考慮因素治療失敗和二線藥物145145第一百四十五頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日治療失敗和二線藥物146國家免費二線治療方案成人一線治療方案成人二線治療方案d4T/AZT+3TC+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/r146兒童一線治療方案兒童二線治療方案d4T/AZT+3TC+NVP/EFVABC+3TC+LPV/r第一百四十六頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日WHO有關二線ART方案的意見

成人的二線ART應包括2種NRTIs+一種增強型PI推薦采用以下順序的二線NRTI選擇:

基于TDF+3TC(或FTC的一線方案失敗后,采用AZT+3TC作為二線方案中的NRTI主要藥物基于AZT或d4T+3TC的一線方案失敗后,采用TDF+3TC(或FTC)作為二線方案中的NRTI主要藥物

推薦采用NRTI主要藥物的固定劑量聯合制劑，作為首選方法ATV/r和LPV/r的固定劑量合劑，

是二線ART增強型PI的首選。二線ART首選方案替代方案成人和青少年(≥10歲),包括孕婦和哺乳期婦女AZT+3TC+LPV/rAZT+3TC+ATV/rTDF+3TC(orFTC)+ATV/rTDF+3TC(orFTC)+LPV/r第一百四十七頁，共一百八十六頁，2022年，8月28日二線ART的蛋白酶抑制劑選擇(WHO2013)

由于一線ART應首選基于NNRTI的方案，因此，基于PI的方案被推薦用于二線治療各種PI選擇中，首選ATV/r和LPV/r

對6項(ATV/r,LPV/r和DRV/r)的臨床試驗數據的系統(tǒng)綜述得出的結論是

，沒有證據支持改變2010指南中的推薦意見。由于ATV/r和LPV/r的不同藥物毒性特征、ATV/r和利福平的禁忌癥以及尚無用于6歲以下兒童的W