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文檔簡介
脊柱關節(jié)炎的診斷與治療新進展第一頁,共四十六頁,2022年,8月28日下腰痛的原因急性下腰痛機械性占~97%非機械性占~1%AS占~0.3%其他占~2%慢性下腰痛機械性占>90%AS/中軸SpA占≈5%NEnglJMed,2001,344:363-70BrjRheumatol,1995,34:1074-7第二頁,共四十六頁,2022年,8月28日脊柱關節(jié)炎(Spondyloarthritis,SpA)強直性脊柱炎是本組疾病的原型反應性關節(jié)炎(ReA)/Reiter綜合征(RS)銀屑病關節(jié)炎(PsA)炎性腸病相關的關節(jié)炎(IBDA)幼年發(fā)病的脊柱關節(jié)炎(JSpA)分類未定的脊柱關節(jié)炎(USpA)第三頁,共四十六頁,2022年,8月28日下腰痛的鑒別診斷第四頁,共四十六頁,2022年,8月28日炎性腰背痛的特點ProposedbyCalin起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個月以上晨僵活動后減輕具備以上至少4條對AS的敏感性為95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性炎性下腰痛的其它特點ProposedbySieper
夜間痛
NSAIDs有特效
HLA-B27陽性
有SpA家族史
ESR/CRP增快第五頁,共四十六頁,2022年,8月28日不伴骶髂關節(jié)放射學損害的慢性下腰痛的診斷參數(shù)慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛(腱端炎)LR3.4周圍關節(jié)炎LR4.0指(趾)炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3陽性家族史LR6.4對NSAIDs反應好LR5.1急性反應物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂關節(jié)炎(X-rays)3級LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中軸SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率第六頁,共四十六頁,2022年,8月28日普通內(nèi)科醫(yī)師早期轉(zhuǎn)診流程第七頁,共四十六頁,2022年,8月28日慢性腰背痛(患中軸型SpA可能性為5%)
炎性腰背痛
有
(14%可能性)無(可能性(<2%)HLA-B27無須進一步檢查除非高度懷疑SpA*陽性
(59%)
陰性(<2%)
風濕病專科醫(yī)生:
-評價有無SpA的臨床特征(肌腱端炎,家族史,眼炎,交替性臀部疼痛,外周關節(jié)炎,指/趾炎,銀屑疹,Crohn病,對NSAID反應好)-急性時相反應物
-HLA-B27(如果未做)
-影像學(X線,MRI)中軸型SpA
其它診斷
對中軸型SpA的可能性作出判斷慢性腰背痛診斷過程無須進一步檢查除非高度懷疑SpA*第八頁,共四十六頁,2022年,8月28日面對的挑戰(zhàn)患病人數(shù)遠比想象的多,德國AS患病率約0.35%,SpA1.9%我國AS患病率約為0.38%,SpA0.996%,uSpA為0.617%,而RA僅為0.218%早期診斷困難第九頁,共四十六頁,2022年,8月28日國內(nèi)對AS認識的現(xiàn)狀醫(yī)生與患者認識均不足,誤診誤治普遍以HLA-B27作為診斷標準常見過度治療或消極等待手術迷信偏方、秘方功能鍛煉少,過早發(fā)生不必要畸形第十頁,共四十六頁,2022年,8月28日診斷強直性脊柱炎的紐約標準
(1966年)臨床標準:
1.腰椎在所有3個平面的活動均受限:前屈、側(cè)屈、背伸2.腰骶結合部或腰椎疼痛3.在第4肋間隙水平測量的擴胸度2.5cm肯定AS:至少1條臨床標準+3級以上雙側(cè)骶髂關節(jié)炎;或3級以上單側(cè)骶髂關節(jié)炎/雙側(cè)2級骶髂關節(jié)炎+臨床標準第1條或同時具備臨床標準第2,3條可能AS:3級以上雙側(cè)骶髂關節(jié)炎不具備臨床標準第十一頁,共四十六頁,2022年,8月28日典型的AS非常容易診斷第十二頁,共四十六頁,2022年,8月28日Time(years)腰背痛腰背痛X線骶髂關節(jié)炎腰背痛骨贅X線期1984年NY標準診斷AS的局限性X線前期(中軸型分類未定SpA)1984年修訂的紐約標準RudwaleitM,KhanMA,SieperJ.ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS:Doweneednewcriteria?ArthritisRheum2005;52:1000-1008.第十三頁,共四十六頁,2022年,8月28日CT可提高陽性率第十四頁,共四十六頁,2022年,8月28日MRI對早期SpA價值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6個月第十五頁,共四十六頁,2022年,8月28日第十六頁,共四十六頁,2022年,8月28日EULAR-ASAS手冊
SpA評價指南第十七頁,共四十六頁,2022年,8月28日ASAS診斷中軸SpA的新標準
腰背痛3個月以上,起病年齡<45歲影像學骶髂關節(jié)炎證據(jù)*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征
炎性腰背痛關節(jié)炎肌腱炎(足跟)眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結腸炎對NSAIDs反應好
SpA家族史
HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動性(急性)炎癥,高度提示與
SpA相關的骶髂關節(jié)炎或符合修訂紐約標準定義的肯定X線骶髂關節(jié)炎敏感性=82.9%,特異性=84.4%,研究病例數(shù)=649
影像學(骶髂關節(jié)炎)本身的敏感性
=66.2%,特異性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783第十八頁,共四十六頁,2022年,8月28日活動性骶髂關節(jié)炎(STIR)IBP病史2年X線可疑骶髂關節(jié)炎MRI可進一步提高陽性率第十九頁,共四十六頁,2022年,8月28日骶髂關節(jié)的解剖結構第二十頁,共四十六頁,2022年,8月28日骶髂關節(jié)MRI只需2個序列
斜冠狀位可以提供更多信息T1T2FSE(加權脂肪飽和)或STIR(短T1反轉(zhuǎn)恢復,ShortTIInversion-Recovery)第二十一頁,共四十六頁,2022年,8月28日骨髓水腫/骨炎STIR增強的T1加權脂肪飽和圖像顯示高密度信號雙側(cè)骶髂關節(jié)炎(SpA)信號越強,活動性炎癥越重(信號強度與血管或脊髓液體類似)第二十二頁,共四十六頁,2022年,8月28日SIJ磁共振的鑒別診斷SIJ炎癥多局限在骨組織,不跨過解剖界限SIJ感染
STIR第二十三頁,共四十六頁,2022年,8月28日STIRT1postGdSIJ磁共振的鑒別診斷線圈效應(偽影)第二十四頁,共四十六頁,2022年,8月28日AS的治療目標和轉(zhuǎn)歸癥狀和體征
-疾病活動度
-疼痛
-晨僵
-疲勞身體機能
-脊柱活動度
-社會活動能力
-工作能力結構損傷
-中軸和外周關節(jié)新骨形成和骨質(zhì)破壞的改變生活質(zhì)量社會經(jīng)濟學因素
-工作、病退、退休等第二十五頁,共四十六頁,2022年,8月28日ASAS/EULAR推薦AS治療流程
(2006)教育鍛煉物理治療康復病友會自助組非甾體抗炎藥物中軸疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術治療JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52第二十六頁,共四十六頁,2022年,8月28日ASAS/EULAR推薦的AS治療措施1.AS的治療應根據(jù)以下情況個體化:當前的臨床表現(xiàn)(包括中軸、外周、起止點、關節(jié)外等的癥狀和體征)當前的主要癥狀和預后指標疾病活動度/炎癥疼痛身體機能、功能障礙結構損傷、髖關節(jié)進展、脊柱畸形一般狀況(年齡、性別、并發(fā)癥及伴隨的治療)患者的期望和需求第二十七頁,共四十六頁,2022年,8月28日NSAIDs在AS中的療效有良好臨床反應的患者比例%有良好臨床反應的患者比例%機械性背痛艾托考昔安慰劑第二十八頁,共四十六頁,2022年,8月28日NSAIDs在AS中的療效(影像學進展)2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學進展(mSASSS)小于按需治療組(n=150)NSAIDs持續(xù)治療組NSAIDs按需治療組影像學進展(平均值)*得分為盲法評分結果第二十九頁,共四十六頁,2022年,8月28日在AS患者,傳統(tǒng)DMARDs大多療效不佳柳氮磺胺吡啶
2g/天來氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周皮下注射
周
周周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)第三十頁,共四十六頁,2022年,8月28日TNF-α拮抗劑治療AS的ASAS推薦指南以中軸關節(jié)表現(xiàn)為主以外周關節(jié)表現(xiàn)為主符合當前AS診斷標準(1984年修訂的紐約標準)應用2種NSAIDs至少3個月以上應用2-3g
SSZ
4個月以上必要時局部注射激素高疾病活動度:BASDAI>=4根據(jù)以下參數(shù),醫(yī)生支持使用:CRP/ESR升高MRI陽性有影像學進展臨床檢查以及第三十一頁,共四十六頁,2022年,8月28日如何評價在AS患者是否繼續(xù)應用TNF-α拮抗劑繼續(xù)應用TNF-α拮抗劑的標準在最初6-12周內(nèi)有療效BASDAI改善>=50%或BASDAI評分改善>=2分(0-10分)醫(yī)生的觀點:支持繼續(xù)應用
以及第三十二頁,共四十六頁,2022年,8月28日為什么要早期治療?早期治療可以延緩疾病進展錯過治療窗口期將遺憾終生早期治療可以改善生活質(zhì)量早期治療可以減少功能喪失與畸形早期治療可以節(jié)省醫(yī)療費用第三十三頁,共四十六頁,2022年,8月28日三種TNF拮抗劑III期臨床試驗ASAS20療效ASAS40或ASAS50療效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)第三十四頁,共四十六頁,2022年,8月28日類克治療前后AS患者骶髂關節(jié)與脊柱MRI改變
35歲AS患者,病程6年第三十五頁,共四十六頁,2022年,8月28日TNF-α拮抗劑治療2年以上沒有明顯抑制AS患者的影像學進展*OASIS=未應用TNF拮抗劑的對照組*所有的比較無統(tǒng)計學意義
依那西普1英夫利西2阿達木單抗3第三十六頁,共四十六頁,2022年,8月28日TNF拮抗劑能否抑制
放射學陰性中軸SpA的MRI損害?隨機雙盲、安慰劑對照試驗分組:安慰劑組(n=20),TNF拮抗劑組(n=20);
允許同時服用穩(wěn)定劑量NSAIDs療程:12周入組條件:同時滿足:IBP(符合Calin標準),B27(+),MRI骶髂關節(jié)炎(+)病程:3月~3年主要觀終點:與基線相比第16周時MRI評分的變化次要終點:臨床評估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.第三十七頁,共四十六頁,2022年,8月28日參數(shù)所有患者(n=40)TNFBA組(n=20)安慰劑組(n=20)P值[1]骶髂關節(jié)MRI總評分,
中位數(shù)(IQR)基線:3.5(2,8)自基線變化:-2
(-6.25,-0)自基線變化:0
(-2,-1.5)0.033基線骶髂關節(jié)MRI損害灶(評分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基線骶髂關節(jié)MRI損害灶(評分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基線骶髂關節(jié)正常區(qū)域[2]16周后出現(xiàn)新?lián)p害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(安慰劑19例,TNFBA20例)基線:安慰劑組92(57.5%);TNFBA組85(53.1%)TNF拮抗劑能防治早期骶髂
關節(jié)炎的MRI炎癥BarkhamN,etal.A&R,2009;60(4):946-954.第三十八頁,共四十六頁,2022年,8月28日參數(shù)所有患者(基線)n=40TNF拮抗劑(自基線變化值)n=20安慰劑組(自基線變化值)n=20P值BASDAI,
均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,
均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,
中位數(shù)(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,
中位數(shù)(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例數(shù))61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例數(shù))44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分緩解,
%(例數(shù))-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009臨床評價1.安慰劑組:
19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.第三十九頁,共四十六頁,2022年,8月28日MRI檢驗依那西普對中軸型
AS的長期療效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顧性研究入組條件:20例依那西普單藥治療的中軸型AS;療程:7年診斷:基于紐約版和/或歐洲脊柱關節(jié)病研究組標準評價指標:臨床評估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高場強MRI:頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關節(jié),以及(有癥狀/體征時)髖關節(jié)T1;T1脂肪飽和/脂肪飽和T2加權(STIR);造影增強前后脂肪飽和T1加權評估時間:在第0、6個月進行臨床和放射學評估,以后每年一次,持續(xù)7年第四十頁,共四十六頁,2022年,8月28日組別臨床分型結局停藥復發(fā)1早期AS(20%)ETN治療2~3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解
可以停用ETN
后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評分降至I級關節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復發(fā)MRI緩解后停依那西普
可維持4年無復發(fā)HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.第四十一頁,共四十六頁,2022年,
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