護(hù)理專業(yè)第六章第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

一、概念

病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病，目前已明確的肝炎病毒有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常見。第一頁，共二十七頁。

二、病因

1.孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、皮膚痛癢等癥狀。2.觀察全身皮膚及鞏膜有無黃染現(xiàn)象，檢查肝臟大小，有無觸痛、叩擊痛等。第二頁，共二十七頁。

1．對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

妊娠早期合并肝炎，加重早孕反應(yīng)；妊娠晚期合并肝炎，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高，可能與肝臟對(duì)醛固酮的滅活能力下降有關(guān)。肝功能受損，凝血因子合成減少，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，重者并發(fā)凝血功能障礙。病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響第三頁，共二十七頁。2．對(duì)圍生兒的影響妊娠合并肝炎可能導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡等。圍生兒病毒感染，部分轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶狀態(tài)，以后可能誘發(fā)肝硬化或原發(fā)性肝癌。第四頁，共二十七頁。3．母嬰傳播與肝炎病毒類型有關(guān)，其中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性者40％為母嬰傳播。乙型肝炎病毒的母嬰傳播有三種途徑.①垂直傳播：肝炎病毒通過胎盤感染胎兒，發(fā)生宮內(nèi)傳播。第五頁，共二十七頁。②產(chǎn)時(shí)傳播：是乙型肝炎病毒母嬰傳播的主要途徑。胎兒通過產(chǎn)道時(shí)接觸母血、羊水和陰道分泌物，或者子宮收縮使胎盤絨毛破裂、母血漏入胎兒血循環(huán)，均可能導(dǎo)致感染。

第六頁，共二十七頁。③產(chǎn)后傳播：與產(chǎn)后接觸母親唾液、汗液或母乳喂養(yǎng)有關(guān)。第七頁，共二十七頁。

1.孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹，伴有肝區(qū)痛、乏力、畏寒、發(fā)熱、皮膚瘙癢等癥狀。

三、臨床表現(xiàn)

第八頁，共二十七頁。2.觀察全身皮膚及鞏膜有無黃染現(xiàn)象，檢查肝臟大小，有無觸痛、叩擊痛等。第九頁，共二十七頁。四、輔助檢查1.肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高、血清膽紅素增高17μmol/L以上、尿膽紅素陽性，對(duì)病毒性肝炎有診斷意義。2.血清病原學(xué)檢測肝炎病毒抗原抗體檢測對(duì)明確病原體種類和病情判斷有很大幫助。第十頁，共二十七頁。乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測及意義HBsAgHBV感染的標(biāo)志，乙肝患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染過HBV，已具有免疫力HBeAgHBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)HBeAb血中HBV減少，傳染性降低HBcAb-IgMHBV在體內(nèi)復(fù)制，見于肝炎急性期HBcAb-IgG肝炎恢復(fù)期或慢性感染第十一頁，共二十七頁。

3．凝血功能檢查檢查出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原含量和血小板數(shù)目。4．B超和胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢查，了解胎兒發(fā)育和宮內(nèi)安危狀況。

第十二頁，共二十七頁。五、治療原則

肝炎病人原則上不宜妊娠。處理原則與非妊娠期肝炎病人基本相同。

1.妊娠期（1）輕型肝炎：

①妊娠早期，積極治療待病情穩(wěn)定后行人工流產(chǎn)術(shù)。

第十三頁，共二十七頁。②妊娠中晚期，注意休息，積極治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物（如雌激素、鎮(zhèn)靜麻醉藥）并預(yù)防感染。有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理。第十四頁，共二十七頁。

（2）重型肝炎保護(hù)肝臟，積極預(yù)防及治療肝性腦病。如改善氨異常代謝，限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便通暢，預(yù)防DIC及腎功能衰竭。妊娠末期重癥肝炎患者，經(jīng)積極治療24h后以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。第十五頁，共二十七頁。

2.分娩期分娩前配好新鮮血液備用；宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留；胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素減少產(chǎn)后出血。

第十六頁，共二十七頁。3.產(chǎn)褥期選用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防感染；注意新生兒隔離；免疫接種防止母嬰傳播。第十七頁，共二十七頁。

六、護(hù)理措施1.積極防治并發(fā)癥（1）防治肝性腦病：注意休息和加強(qiáng)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給于各種保肝藥物治療，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收，遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少游離氨及其他毒素的產(chǎn)生。嚴(yán)密觀察有無性格改變、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅(qū)癥狀。第十八頁，共二十七頁。（2）防治產(chǎn)后出血 ①產(chǎn)前：遵醫(yī)囑給予維生素K120～40mg肌內(nèi)注射，每日1次；查血型及凝血功能，配新鮮血液、纖維蛋白原或血漿等，以備大出血時(shí)急用。 ②產(chǎn)時(shí)：保護(hù)產(chǎn)力，防止滯產(chǎn)及產(chǎn)道損傷；胎兒娩出后立即給予宮縮劑并按摩子宮減少出血。 ③產(chǎn)后：嚴(yán)密觀察陰道流血、子宮收縮、血壓、脈搏、神志、尿量等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。第十九頁，共二十七頁。

2.防止感染

（1）防止交叉感染：肝炎孕產(chǎn)婦檢查及分娩宜在專設(shè)的診室和隔離產(chǎn)房，所用物品、器械應(yīng)單獨(dú)使用，用后及時(shí)用過氧乙酸消毒。孕婦在家休養(yǎng)也應(yīng)做好隔離，注意用物、排泄物的消毒處理。對(duì)孕早期需終止妊娠者做好嚴(yán)格消毒、手術(shù)配合及隔離護(hù)理。第二十頁，共二十七頁。（2）阻斷母嬰傳播：①乙肝病毒陽性孕婦于妊娠28周起每4周進(jìn)行1次乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌內(nèi)注射，至分娩。②分娩期嚴(yán)格消毒隔離制度，防止產(chǎn)程延長、軟產(chǎn)道裂傷、羊水吸入和新生兒產(chǎn)傷。

第二十一頁，共二十七頁。③胎兒娩出后，留臍血做血清病原學(xué)檢查。④新生兒隔離4周，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三項(xiàng)陽性及后兩項(xiàng)陽性產(chǎn)婦均不宜哺乳。第二十二頁，共二十七頁。

⑤新生兒免疫接種：主動(dòng)免疫為出生后24h內(nèi)注射乙肝疫苗30μg，生后1個(gè)月、6個(gè)月再分別注射10μg；被動(dòng)免疫為出生后立即注射HBIG0.5ml，生后1個(gè)月、3個(gè)月再各注射0.16ml／kg；

第二十三頁，共二十七頁。4.指導(dǎo)新生兒喂養(yǎng)

目前主張只要新生兒接受免疫，僅HBsAg陽性的母親可為嬰兒哺乳。對(duì)不宜哺乳者，應(yīng)教會(huì)產(chǎn)婦及家屬人工喂養(yǎng)的知識(shí)和技能。第二十四頁，共二十七頁。

①有病毒性肝炎接觸史者，甲肝注射丙種球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起預(yù)防作用。②急性期應(yīng)臥床休息，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)，隨病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)活動(dòng)，以不感疲乏為度。