缺血性腎病早期診治進展

缺血性腎病早期診治進展第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日概述

缺血性腎病（ischemicrenaldisease,IRD）由美國學(xué)者Jacobson1988年首先提出，隨著人口老齡化進程以及糖尿病、高血壓和動脈粥樣硬化患者增多，該病發(fā)生率明顯增加，并成為中老年慢性腎功能衰竭的重要原因之一，雖然高血壓和腎功能損害是IRD的主要臨床表現(xiàn)，但臨床上無任何診斷該病的明顯特征，因而容易忽略和漏診，鑒于本病逐年發(fā)病率高，病情進展快，死亡率高，有效治療IRD關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。

第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日

定義

病因流行病學(xué)病理診斷第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日定義

IRD（ischemicrenaldisease,IRD）指因腎動脈狹窄或阻塞（≥60%）,嚴(yán)重影響腎臟血流動力學(xué)，導(dǎo)致腎小球濾過率下降，腎功能不全為主要表現(xiàn)的慢性腎臟疾病。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

定義

病因

流行病學(xué)病理診斷第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

病因

腎動脈狹窄(renalarterystenosis,RAS）

動脈粥樣硬化（65~70%）纖維肌發(fā)育不良多發(fā)性大動脈炎動脈栓塞性腎臟病腎臟血管炎、微血管病變糖尿病腎病高血壓高血脂、膽固醇血栓移植后腎動脈狹窄腎動脈主干及其分支狹窄及腎小球之前的大、中、小動脈病變

腎臟供血不足

IRD第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日

危險因素

老年高血壓冠心病充血性心衰周圍血管病變

第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日

定義病因

流行病學(xué)

病理診斷第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

流行病學(xué)

美國有關(guān)報道（1991-1997年）IRD發(fā)病率年均上升速度為12.4%，超過糖尿病的8.3%，是增長最快的終末期腎?。‥SRD）的病因性疾病，占老年ESRD患者的15%~20%。IRD死亡率高，平均生存期僅27個月，5年生存率為18%，10年生存率為5%，遠低于其他原因所致ESRD。在美國由IRD導(dǎo)致ESRD而需透析治療的病人約占總ESRD透析病人的25%。>50歲的人群發(fā)病率高，隨年齡增長而呈上升趨勢，腎動脈粥樣硬化是引起腎動脈狹窄的最常見病因，占65%~70%，單純局限于腎動脈的占15%~20%，腎動脈硬化是彌漫性動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)之一（約80%~85%），同時累及的血管有腹主動脈、冠狀動脈、腦動脈或四肢動脈等。

第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日

定義病因流行病學(xué)

病理

診斷第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日病理

來自動物實驗、臨床腎活檢、尸檢的資料。主要表現(xiàn)在腎小管，也涉及腎血管和腎小球。5194例尸檢資料中，尸檢證實腎動脈狹窄存在，而生前無診治記錄者高達93%。腎小管：腎小管上皮細(xì)胞剝脫，凋亡或性灶壞死，小管萎縮，小管基底膜多層化伴腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤和纖維化。腎血管：腎內(nèi)小動脈中層增厚及玻璃樣變，弓形動脈纖維彈性組織變性以及膽固醇結(jié)晶栓塞。腎小球：毛細(xì)血管袢缺血皺縮、閉鎖、小球硬化。長期慢性缺血可逐漸導(dǎo)致“腎單位纖維化”，或斑片狀腎皮質(zhì)疤痕形成，最終導(dǎo)致整個腎臟萎縮。

第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日

定義病因流行病學(xué)病理

診斷第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日

診斷目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要根據(jù)腎動脈狹窄和慢性腎功能不全同時存在而診斷，根據(jù)臨床線索和影像學(xué)檢查（分有創(chuàng)、無創(chuàng)兩類）第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日

IRD臨床表現(xiàn)（一）常為50歲以上個體常伴多部位動脈粥樣硬化病表現(xiàn)伴或不伴高血壓

--高血壓于近期出現(xiàn)或者惡化

--常為高腎素性難治性高血壓

--對ACEI或ARB敏感，用藥后血壓驟降/出現(xiàn)急性腎衰竭第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

IRD臨床表現(xiàn)（二）尿常規(guī)變化輕微腎功能進行性減退腎小管功能損傷在先腎臟漸進縮小，兩腎常不對稱有或無腹部血管雜音反復(fù)發(fā)生急性肺水腫第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

IRD臨床表現(xiàn)（三）冠心病病人在行冠狀動脈造影時同時做腎動脈造影，發(fā)現(xiàn)約20%病人有腎動脈粥樣硬化性狹窄（程度>50%）具有外周血管動脈粥樣硬化的病人做腎動脈造影，發(fā)現(xiàn)約30%~50%病人有不同程度的腎動脈粥樣硬化性狹窄第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查

不同的影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)點和局限性，根據(jù)臨床線索對IRD疑似病人應(yīng)積極選擇有關(guān)影像學(xué)檢查。

第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日

影像學(xué)檢查1.彩色多普勒超聲：是IRD篩查的首選方法，敏感性約95%，特異性約90%，作為一種非創(chuàng)傷性檢查，價格低廉，可反復(fù)檢查，直接定位檢查腎動脈直徑、粥樣硬化斑塊存在及大小、腎臟體積、血流動力學(xué)變化。間接推斷狹窄、阻塞程度。缺點：①無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對腎動脈分支狹窄診斷較困難；

③診斷的準(zhǔn)確性受檢查者經(jīng)驗水平影響較大；

④受患者肥胖、憋氣時間不足、腸道氣體和組織影像干擾，檢測腎動脈局部血液流動學(xué)指標(biāo)失效率可達8%-25%。

只能做為初篩檢查第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

影像學(xué)檢查2.卡托普利腎圖：為目前篩選腎動脈狹窄的常用方法之一，其診斷RAS敏感性達90%，特異性為83%。方法：用核素標(biāo)記物99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、123I-鄰碘馬尿酸鈉（123I-DIH）或99mTc-巰基乙酰三甘氨酸（99mTcMAG3）進行普通腎圖檢查，數(shù)天后口服卡托普利25-50mg，同時飲水500-1000ml（約10ml/kg體重），1小時后重復(fù)腎圖檢查。缺血腎臟的GFR依賴于血管緊張素對出球小動脈的收縮作用，如果存在腎動脈狹窄，當(dāng)使用ACEI后使腎臟血管緊張素水平下降，出球小動脈擴張明顯，則GFR和腎血流量顯著下降，有助于判斷單側(cè)或雙側(cè)腎動脈病變。缺點：①不能確定腎動脈病變位置和判斷其嚴(yán)重程度；②患者嚴(yán)重腎功能不全（GFR<10ml/min）或腎動脈閉塞或檢查前服用ACEI制劑者，此項檢查的敏感性較低。目前不少指南已廢棄此項檢查

第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日

影像學(xué)檢查3.螺旋CT血管造影（SCTA）：診斷RAS的敏感性及特異性可達95%,靜脈注射造影劑可獲得腎動脈及腎實質(zhì)影象，可三維成像，任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，對腎動脈分支狹窄和腎動脈遠端狹窄優(yōu)于磁共振血管成像（MRA），可與腎動脈造影媲美。優(yōu)點：不需動脈插管，特異性及敏感性高。缺點：碘造影劑需要量多（約150ml），碘過敏或Scr>3mg/dl時禁用此檢查。

第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日碘對比劑腎病的診斷通常認(rèn)為造影后2d內(nèi)Scr迅速升高，比造影前升高44.2umol/L(0.5mg/dl)或升高>25%，即可診斷Scr通常于造影后1~2d后升高，3~5d達到峰值，7~10d后恢復(fù)到原來水平

第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日碘對比劑腎病的防治病人選擇：Scr>2.5~3.0mg/dl禁用，老年人（>70歲）、糖尿病病人慎用水化處理：造影前后6h輸液（0.9%氯化鈉溶液或者130mEq/L的碳酸氫鈉溶液）撤除相關(guān)藥物：非甾體消炎藥等造影劑選擇：非離子化等（低）滲造影劑造影劑劑量：發(fā)病與造影劑劑量相關(guān)預(yù)防性血液過濾：適用于高危且不能水化處理者第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日

影像學(xué)檢查4.磁共振血管成像（MRA）：對診斷RAS的敏感性為94%-100%，特異性為93%-99%，對腎動脈起始部和主干狹窄診斷敏感性可達100%。更適用于動脈粥樣硬化性RAS診斷。優(yōu)點：靜脈注射釓-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）,不用碘造影劑，無創(chuàng)。缺點：①對腎動脈分支血管狹窄診斷敏感性差，為25%；②非功能性檢查；③價格昂貴；④體內(nèi)存有金屬異物的患者不宜實驗該項檢查（如置放心臟起搏器、顱內(nèi)存有金屬夾、眼內(nèi)異物等）；⑤不適用于對纖維肌性發(fā)育不良患者診斷。

第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日釓對比劑腎毒性早期（上世紀(jì)90年代）臨床觀察認(rèn)為對輕-中度腎病病人安全，故被廣泛使用。近期（2003~2008年）研究報道，釓對比劑過敏發(fā)生率為1.5%~2.5%，碘對比劑腎毒性發(fā)生率為6.5%~45%，尤其是腎功能不全和釓對比劑劑量較大時。

第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日釓對比劑腎毒性近年發(fā)現(xiàn)，GFR<30ml/min時，釓對比劑體內(nèi)潴留，釋放出毒性釓離子，導(dǎo)致腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）的發(fā)生，發(fā)生率約3%~5%。輕者呈皮膚病變（腫脹、硬結(jié)、失去柔韌性、活動受限、致殘），重者肌肉、內(nèi)臟受累（肝、肺、心等），并可致死。

第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日釓對比劑使用推薦意見①中、重度腎疾病患者接受釓制劑的MR增強檢查和MR血管成像檢查可能會出現(xiàn)致殘或致死的NSF。②發(fā)現(xiàn)疑診為NSF的患者應(yīng)與醫(yī)師取得聯(lián)系。③NSF患者需要進行影像檢查時，應(yīng)盡可能地選擇非釓增強的MRI或MR血管成像技術(shù)；如果患者接受了釓對比劑，應(yīng)考慮立即進行透析治療。④醫(yī)務(wù)人員和患者通過電話或網(wǎng)站向FDA報告NSF的可能原因。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日釓對比劑毒性防治對于需要進行透析治療的慢性腎病患者以及腎小球濾過率<30ml/min的患者，原則上盡量不使用釓對比劑。如必須使用，應(yīng)告知患者目前關(guān)于NSF的相關(guān)信息，并請患者簽署使用釓對比劑的同意書，檢查中盡可能地使用最少劑量但可獲得可診斷影像的對比劑。增強檢查前的平掃序列如能獲得足夠的診斷信息則無須進行釓增強MR檢查。血液透析的患者應(yīng)盡可能在使用釓對比劑后的最初3h內(nèi)進行血液透析，在24h內(nèi)進行第2次血液透析。腹膜透析患者應(yīng)至少在釓對比劑應(yīng)用后48h進行頻繁的手工置換或自動化腹膜透析，確保無干腹階段。對于非透析的腎功能障礙患者應(yīng)慎重選擇透析治療。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日

影像學(xué)檢查5.數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷IRD的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確顯示腎動脈狹窄部位、程度、范圍及側(cè)枝循環(huán)形成情況。缺點：為有創(chuàng)性檢查，且需注射碘造影劑。近年來DSA應(yīng)用可獲得高分辨率圖像，又減少了造影劑劑量，同時插管導(dǎo)管口徑縮小減少了穿刺相關(guān)的并發(fā)癥：如腎動脈損傷及膽固醇結(jié)晶栓塞。并選用非離子化造影劑，造影后迅速水化處理如輸液及多飲水加速造影劑排出，減少造影劑對腎臟損害。

第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

IRD行DSA指征非侵入性血管照影顯示>50%的腎動脈出現(xiàn)狹窄非侵入性血管照影顯示腎動脈狹窄處血流動力學(xué)進展性異常非侵入性血管照影技術(shù)達不到要求，或結(jié)果含糊懷疑為動脈纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致的腎動脈狹窄雖然藥物控制血壓，但仍見腎臟縮小或腎功能進行性下降，尤其是在應(yīng)用ACEI或ARB控制血壓時

第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日IRD的鑒別診斷

高血壓腎硬化腎血管性高血壓糖尿病腎病尿酸性腎病藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎自身免疫性疾病第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷IRD常用方法

敏感性％

特異性％同位素檢查68-8575-85外周血管腎素活性50-8084開搏通腎圖68-9383-95血管超聲90-9590-95

螺旋CT血管造影(CTA)90-9595磁