護士條例管理新

違法違規(guī)醫(yī)囑監(jiān)管規(guī)范《護士條例》管理應(yīng)對思維之——2008年1月31日——

《護士條例》由溫家寶總理簽發(fā)頒布，并于2008年5月12日起正式實施！——《護士條例》宣傳貫徹納入2008年度醫(yī)政工作要點2008年3月17日衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出《關(guān)于認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹護士條例有關(guān)工作的通知》；2008年5月12日衛(wèi)生部組織開展衛(wèi)生系統(tǒng)電視電話會議，布置護士條例宣傳貫徹工作；——中華護理學(xué)會制定倡行《護士守則》，做人民滿意的白衣天使

全國范圍內(nèi)宣傳貫徹活動的深入開展！案例——

5月17日，放射科，一疑甲亢患者擬行腎上腺CT(增強)，醫(yī)囑予碘海醇注射增強。9：15，患者步行入CT間，操作技師核對無誤后躺上CT床，技師呼喚正在登記的護士注射造影劑。護士遵醫(yī)囑，備藥，核對患者病室姓名診斷用藥無誤，觀察患者生命體征：R18次/分，平穩(wěn)，唇紅潤，P88次/分，律齊，囑不適隨時告知，9：20開始注射，9：25注射完畢，正拔針時，患者突訴心慌，隨即出現(xiàn)呼吸困難，護士呼喚技師，同時迅速將穿刺針頭連接輸液管，掛以0.9%生理鹽水250ML，監(jiān)測生命體征：R36次/分，氣促，面色發(fā)紺，P120次/分。因判斷為造影劑過敏，即予以地塞米松10mg靜脈注射，9：28，醫(yī)生趕到，患者仍呼吸苦難，紫紺加重，P140次/分，遵醫(yī)囑予腎上腺素1ml皮下注射。9：30分，患者突發(fā)心跳驟停，予胸外心臟按壓，持續(xù)心肺復(fù)蘇，終因搶救無效于10：15宣布臨床死亡。

死亡原因——

造影劑碘海醇致過敏性休克！碘海醇說明書品名：碘海醇類別：造影劑禁忌癥：1.有明顯的甲狀腺病癥患者。

2.對碘海醇注射液有嚴(yán)重反應(yīng)既往史者。3.有癲癇病史的人，不宜在蛛網(wǎng)膜下腔使用碘海醇。4.有嚴(yán)重的局部感染或全身感染，而可能形成菌血癥的患者，禁忌腰椎穿刺術(shù)。5.鑒于懷孕期間應(yīng)盡量避免接觸放射線，故需權(quán)衡X線檢查的利弊關(guān)系。除非醫(yī)生認(rèn)為必要，否則孕婦應(yīng)禁用。6.由于劑量限制，對造影時失敗者，也不宜即時進行重復(fù)造影?；挤健卓夯颊咤e誤的使用碘海醇致死，屬醫(yī)療事故！院方——患者尸檢結(jié)果為過敏性休克，醫(yī)護在處理上是及時正確的，不存在過錯！引發(fā)醫(yī)療糾紛！護理安全分析焦點委屈一——委屈二——當(dāng)班護士的委屈有明顯甲狀腺病癥者疑甲亢患者絕對禁忌既往就此醫(yī)囑，曾提出疑問，但遭到醫(yī)生拒絕，但也確實沒有發(fā)生意外。反對無力院長的批評《護士條例》——

第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：

……（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；

護士執(zhí)行了違規(guī)醫(yī)囑，當(dāng)負(fù)全責(zé)！成功的管理是為護士創(chuàng)造安全的環(huán)境有序的工作！

面對護士的委屈無能為力！面對院長的批評無可反駁！

護士長的困惑無辜的患者

拒絕更改的醫(yī)生

嚴(yán)厲的法規(guī)——管理何去何從護士條例為護士臨床執(zhí)業(yè)行為規(guī)范敲響警鐘，違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)范監(jiān)管勢在必行！

——否則，等待我們的，很可能是法律的審判臺！

《護士條例》相關(guān)規(guī)定與內(nèi)涵One

違法違規(guī)醫(yī)囑臨床現(xiàn)狀Two

違法違規(guī)醫(yī)囑監(jiān)管規(guī)范Three

《護士條例》相關(guān)規(guī)定與內(nèi)涵One護士條例相關(guān)規(guī)定1.對護理工作的影響2.第十七條……護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。

護士條例新增內(nèi)容——意義重大護士條例相關(guān)規(guī)定1.聚焦點法律責(zé)任——性質(zhì)：行政處分程度：責(zé)令改正→警告→暫停執(zhí)業(yè)活動→吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書嚴(yán)重后果：造成醫(yī)療事故的按照醫(yī)療事故處理條例相關(guān)辦法處理聚焦點明確醫(yī)護法律關(guān)系——合作促進護士專業(yè)水平提高構(gòu)建和諧醫(yī)護關(guān)系積極的意義對護理工作的影響2.明確醫(yī)護法律關(guān)系——合作平等合作醫(yī)護關(guān)系—引導(dǎo)“重醫(yī)輕護”觀念改變促進護士專業(yè)水平提高促使護士學(xué)習(xí)掌握豐富全面的專業(yè)知識，促進專業(yè)水平的提升！構(gòu)建和諧醫(yī)護關(guān)系護士履行對醫(yī)囑的監(jiān)督職責(zé)，幫助醫(yī)生改正錯誤?！欣谔岣哚t(yī)生對護士價值的認(rèn)可度，有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)護關(guān)系。和諧互助——理想醫(yī)護關(guān)系亞健康狀態(tài)——現(xiàn)實醫(yī)護關(guān)系觀念—醫(yī)生的跑腿利益沖突——獎金

臨床違法違規(guī)醫(yī)囑現(xiàn)狀Two

范圍廣、形式多樣一

認(rèn)識誤區(qū)大

二

缺乏相應(yīng)的管理機制

三

缺乏相關(guān)研究，學(xué)科盲區(qū)四典型錯誤醫(yī)囑違規(guī)口頭醫(yī)囑尚未被認(rèn)可診療方案

——范圍廣，形式多樣，護士識別力相對較弱，防不勝防！★★★明確的錯誤，易識別。但范圍廣，層出不窮，要求知識全面并不斷更新法理難兩全，較難拒絕

范圍廣、形式多樣，識別防護能力薄弱

一常慣性接受——藥物名稱錯誤

如輸血前臨時醫(yī)囑將異丙嗪肌注誤寫成氯丙嗪肌注，異丙嗪是用于預(yù)防和治療輸血等所致過敏反應(yīng)，而氯丙嗪為抗精神類藥。——藥物劑量錯誤藥品劑量過大或不足,如將小兒用藥劑量開成成人劑量,將成人劑量開成小兒劑量；劑量單位錯誤,如把“毫克”寫成“克”等——藥物濃度錯誤如醫(yī)囑∶葡萄糖250毫升內(nèi)加氯化鉀10毫升靜脈滴注，明顯違反了靜脈補鉀原則

典型錯誤醫(yī)囑用藥錯誤——藥物配伍錯誤藥物的合理配伍可以增強療效，減少副作用的發(fā)生，配伍不合理則會發(fā)生配伍變化。如：乳酸環(huán)丙沙星+復(fù)方丹參注射液可出現(xiàn)白色混濁現(xiàn)象；頭孢曲松類與含鈣溶液合用可引起新生兒致死等?！o藥途徑錯誤將靜脈滴注醫(yī)囑開成靜脈推注，外用醫(yī)囑開成口服醫(yī)囑等。如把維生素B1肌肉注射開為靜脈滴注

典型錯誤醫(yī)囑用藥錯誤藥物的違法違規(guī)——護士識別能力有多少某病房使用抗生素藥柜——漏開醫(yī)囑①特殊檢查，術(shù)前未開檢查用藥；如葡萄糖耐量試驗未開葡萄糖粉；②手術(shù)病人術(shù)前漏開術(shù)前針。③漏開過敏試驗：需做皮試的抗生素未開皮試或開成免試等——醫(yī)囑對象錯誤如31床病人傷口疼痛,予顱痛定60mg肌注st，錯開給32床病人。

典型錯誤醫(yī)囑——醫(yī)囑與病情不符

如昏迷病人不能經(jīng)口進食，醫(yī)囑開成流質(zhì)飲食；病情危重，臥床不起者，醫(yī)囑開成二級護理；高血壓、冠心病、糖尿病患者飲食開為普食——醫(yī)囑時間與實際情況不符、前后矛盾如新病人入院時間為11:30，而開立醫(yī)囑時間為11:25；心電圖提示病人死亡時間是13:42,而死亡醫(yī)囑開在13:45，死亡時間與心電圖所示死亡時間不一致，造成醫(yī)療糾紛；搶救病人時醫(yī)生口頭醫(yī)囑“心三聯(lián)”靜脈推注時間為12:50，而醫(yī)生補錄醫(yī)囑時間為12:55等。

典型錯誤醫(yī)囑醫(yī)生經(jīng)常經(jīng)意與不經(jīng)意地違規(guī)使用口頭醫(yī)囑

——夜班護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后傷口疼痛，立即報告值班醫(yī)師，醫(yī)師未起床查看病人，口頭指示肌肉注射杜冷丁50mg。此醫(yī)囑嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范和麻醉藥品管理辦法。

違規(guī)口頭醫(yī)囑這樣的醫(yī)囑你能拒絕嗎？

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，許多新的診療技術(shù)和方法不斷應(yīng)用于臨床，給護士在臨床執(zhí)業(yè)活動中如何正確執(zhí)行醫(yī)囑帶來新的挑戰(zhàn)？

哪些治療方法是被認(rèn)可的，可以執(zhí)行的？哪些方法是還沒有被認(rèn)可的或尚有爭議的？

使用未被認(rèn)可的治療方法病例一——

患者，女性，26歲，甲亢伴周期性麻痹，因四肢無力伴呼吸困難收入搶救室，心電圖示：R8次/分、P40次/分，且進行性減緩。醫(yī)囑予以10％KCL10ml靜脈注射。

病例二——

患兒，女，3月，重癥肺炎入院治療，予多種抗生素治療無效，藥敏試驗示喹諾酮類抗生素敏感。為控制感染，醫(yī)囑予奎諾酮類抗生素治療。這樣的醫(yī)囑你敢執(zhí)行嗎？總的原則——

明顯違反診療技術(shù)規(guī)范的醫(yī)囑是堅決不能執(zhí)行的。如：明顯超劑量的使用藥物、對藥典上禁止作靜脈注射的藥物進行靜脈注射等。兩難抉擇

認(rèn)識誤區(qū)大

二小事論局限論把柄論大事論小事論——法律意識淡漠護士執(zhí)行醫(yī)囑天經(jīng)地義，至于是不是醫(yī)生錯了，不是護士能管得了的。護士只要不折不扣完成醫(yī)囑就行了。認(rèn)識誤區(qū)警鐘長鳴驚醒夢中人！把柄論——爭強好勝

年輕護士持此觀念比較多，和醫(yī)生爭強好勝，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有不對的地方就抓著醫(yī)師小辮子不放，態(tài)度蠻橫，常導(dǎo)致醫(yī)護關(guān)系緊張。認(rèn)識誤區(qū)定位清楚寬容謙和大事論——誠惶誠恐

誠惶誠恐，知識片面，不能根據(jù)專業(yè)知識結(jié)合臨床實際作出判斷，對稍異于常規(guī)醫(yī)囑即反復(fù)質(zhì)疑，不斷影響醫(yī)囑的有效執(zhí)行也造成精神高度緊張，工作壓力大。同時，這也是造成醫(yī)護關(guān)系緊張，醫(yī)師對護士信任缺乏的重要原因。認(rèn)識誤區(qū)知識全面盡職盡責(zé)局限論——錯誤醫(yī)囑

只有明顯違反法律法規(guī)規(guī)定的錯誤醫(yī)囑才是護士監(jiān)管范圍之內(nèi)，如劑量明顯錯誤、藥物禁忌癥等，而相對隱蔽，需要經(jīng)過護士不斷更新知識，同時結(jié)合專業(yè)素養(yǎng)綜合判斷的相關(guān)違法違規(guī)醫(yī)囑卻熟視無睹，這將會造成護士監(jiān)管違法違規(guī)醫(yī)囑的局限性。認(rèn)識誤區(qū)勇挑重?fù)?dān)積極進取醫(yī)師對護士的肯定——最愿與其搭班！

重要原因：一個素質(zhì)優(yōu)良的護士能在臨床工作中幫助醫(yī)生監(jiān)管杜絕許多違法違規(guī)醫(yī)囑，保證安全！

缺乏相應(yīng)的管理機制

三自覺不自覺中已經(jīng)完成了大量的監(jiān)管工作！違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管——缺乏明文規(guī)定！護士管醫(yī)生？——

師出無名！

繼續(xù)拒絕——有時候并不是所有違法違規(guī)醫(yī)囑都會產(chǎn)生能覺察到的后果，這時，護士是狗拿耗子。放棄疑問——產(chǎn)生后果，責(zé)任當(dāng)仁不讓，醫(yī)生并不為護士買單。缺乏管理機制——護士有異議，醫(yī)生憑經(jīng)驗不接受這時候…你將如何選擇？中國知識資源總庫－CNKI系列數(shù)據(jù)庫檢索詞——醫(yī)囑

檢索數(shù)量——相關(guān)416篇

年限——2004～2008

缺乏相關(guān)研究，學(xué)科盲區(qū)四醫(yī)囑處理模式及技巧探討約占40%，與護理無關(guān)約55%，與違法違規(guī)醫(yī)囑相關(guān)有關(guān)僅為5%，且多為如何識別錯誤醫(yī)囑的相關(guān)探討，未能深入違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管內(nèi)涵

——目前尚缺乏對違法違規(guī)醫(yī)囑的相關(guān)護理研究，在護理管理上屬于盲區(qū)。

缺乏相關(guān)研究，學(xué)科盲區(qū)四

違法違規(guī)醫(yī)囑監(jiān)管規(guī)范Three建立處理程序與上報制度建立違法違規(guī)醫(yī)囑庫將違法違規(guī)醫(yī)囑納入護理質(zhì)量與安全管理強化護士應(yīng)對違法違規(guī)醫(yī)囑能力的培養(yǎng)應(yīng)對思路

將對違法違規(guī)醫(yī)囑的管理納入日常護理質(zhì)量控制的范圍，作為醫(yī)療護理安全管理的重要內(nèi)容，探索科學(xué)的管理機制。

加強對法律法規(guī)知識和診療技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)素養(yǎng)和能力，以高度的責(zé)任心，及時識別違法違規(guī)醫(yī)囑并正確處理。護理管理者護士——“管”起來！——“理”起來！理順關(guān)系監(jiān)管有效強化職責(zé)監(jiān)管到位處理程序上報制度違法違規(guī)醫(yī)囑庫質(zhì)量與安全管理制度責(zé)任意識、法律意識識別能力醫(yī)護溝通技巧應(yīng)對思路建立違法違規(guī)醫(yī)囑處理程序與上報制度管理機制缺乏

1、我需要指出醫(yī)囑的違法違規(guī)性質(zhì)嗎？2、我該如何指出違法違規(guī)醫(yī)囑并能得到妥善的處理？

2、醫(yī)生不予理睬，我該怎么辦？建立處理程序與上報制度識別醫(yī)囑的正確與否醫(yī)生開立醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑詢問與核實要求醫(yī)生更正暫不執(zhí)行并逐級報告有疑問更正后

被拒絕

錯誤

正確

無誤違法違規(guī)醫(yī)囑處理程序違法違規(guī)醫(yī)囑上報制度

上報組織

上報程序

責(zé)任

獎懲措施包含要素建立違法違規(guī)醫(yī)囑庫收集臨床中常見或潛在的違法違規(guī)醫(yī)囑信息，進行集中管理。

形式分類范疇分類建立違法違規(guī)醫(yī)囑庫專門信息管理軟件形式：書面、電子多途徑收集信息及時更新設(shè)置報警機制××專科