患者生命體征的評估與護(hù)理

生命體征的觀察與護(hù)理體溫的觀察與護(hù)理

1、熟悉正常體溫、脈搏及生理性變化。

2、掌握異常體溫、脈搏護(hù)理。

3、學(xué)會(huì)異常體溫、脈搏的觀察。學(xué)習(xí)目標(biāo):概述

1、生命體征的內(nèi)涵

2、四者的密切關(guān)系和變化特點(diǎn)3、觀察生命體征的臨床意義體溫的觀察護(hù)理一、正常體溫及生理性變化

特點(diǎn)：溫度較穩(wěn)定，不受外界的影響。體溫

特點(diǎn)：可隨環(huán)境溫度和衣著的厚薄而的變化。正常值：

正常范圍(機(jī)體三個(gè)部位的體溫值)

部位攝氏溫度/℃華氏溫度/F

腋窩36.0-37.096.8-98.6

口腔36.3-37.397.3-99.0

直腸36.5-37.397.3-100.0℃與F的換算方法:℃=(F-32)×5/9F=℃×9/5+32體核溫度體表溫度體溫的生理性變化

其波動(dòng)范圍在0.5-1.0℃異常體溫的觀察與護(hù)理

是指個(gè)體體溫升高超過正常范圍，即腋窩溫度超過37℃,口腔溫度超過37.2℃,直腸溫度超過37.7℃。發(fā)熱程度：低熱：37.5-37.9℃

中度熱:38.0-38.9℃

高熱:39.0-40.9℃

超高熱:41℃以上可引起永久性腦損傷。是指體溫低下正常范圍。當(dāng)體溫低35℃時(shí)稱為體溫不升，是病情危險(xiǎn)的表現(xiàn)。體溫過高體溫過低發(fā)熱過程皮膚蒼白、無汗、疲乏時(shí)，伴有寒戰(zhàn)等面色潮紅、皮膚灼熱呼吸脈搏加快、口唇干燥、尿量減少、頭痛頭暈，伴有食欲不振、惡心嘔吐等癥狀。大量出汗、皮膚潮濕嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。發(fā)熱類型

馳張熱：體溫持續(xù)高于正常，24小時(shí)波動(dòng)1℃。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱。體溫在39、0℃以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)不超過1℃，稱稽留熱。多見于肺炎、傷寒等。間歇熱：24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)很大，可能突然上升數(shù)次，又突然下降至正常以下，有時(shí)還可能間隔數(shù)日不發(fā)熱。多見于瘧疾、成人肺結(jié)核等。不規(guī)則熱：發(fā)熱不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定，多見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。發(fā)熱對機(jī)體的影響

？

一般白細(xì)胞增高，是機(jī)體防御性反應(yīng)。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)譫妄、幼覺、小兒驚厥。持續(xù)超過41℃，可引起永久性的腦損傷；達(dá)43℃可導(dǎo)致死亡。2、代謝增加：體溫每增高1℃，產(chǎn)熱增加13%，消耗大，分解代謝增加；呼吸增快、體液大量丟失。3、消化系統(tǒng)：迷走神經(jīng)興奮性降低，胃腸活動(dòng)及消化吸收功能下。4、口腔：唾液腺分泌減少，致溶菌酶減少。5、甲狀腺、腎上腺、腦垂體等內(nèi)分泌腺功能增加，故長期發(fā)熱可使其功能衰竭。不利有利墜床腦細(xì)胞受損消瘦水分丟失營養(yǎng)不良抵抗力下降口腔感染功能衰竭發(fā)熱的觀察護(hù)理護(hù)理措施補(bǔ)充水分和營養(yǎng)皮膚護(hù)理病情觀察心理護(hù)理減少消耗降溫口腔護(hù)理體溫過低分度：

輕度：32-35℃；中度：30-32℃；重度：30℃以下。臨床表現(xiàn)：發(fā)抖、皮膚蒼白、血壓下降、心跳及呼吸減慢、患者躁動(dòng)不安、意識模糊、嗜睡甚至昏迷。思考題：

1、何謂稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、緩脈、速脈、絀脈、間歇脈、交替脈、奇脈、洪脈、絲脈？

2、體溫有哪些生理性變化？

3、一旦發(fā)現(xiàn)體溫異常，你應(yīng)作哪些護(hù)理？脈搏、呼吸、血壓的觀察與護(hù)理

1、熟悉正常脈搏、呼吸、血壓及生理性變化。

2、掌握異常脈搏、呼吸、血壓護(hù)理。

3、學(xué)會(huì)異常脈搏、呼吸、血壓的觀察。學(xué)習(xí)目標(biāo)

脈搏的觀察護(hù)理正常脈搏及生理性變化

脈搏是隨心臟的收縮和舒張、動(dòng)脈內(nèi)的壓力呈周期性變化，使動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)。正常脈搏：應(yīng)從四個(gè)方面觀察：頻率、節(jié)律、強(qiáng)度、動(dòng)脈壁彈性。正常成人安靜狀態(tài)下脈率為60-100次/min；脈律規(guī)則，即間隔時(shí)間相等；強(qiáng)弱相等；動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、有彈性。脈搏的生理性變化：概念年齡性別體型情緒活動(dòng)藥物其他異常脈搏的觀察與護(hù)理

脈率異常

節(jié)律異常

指成人在安靜狀態(tài)下脈率大于100次/mi。常見于高熱、甲亢、心衰、貧血、休克等。指成人在安靜狀態(tài)下脈率少于60/min。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減等。

在一系列均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱為過早搏動(dòng)。每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。偶發(fā)可見于健康青年女性，多見心臟器質(zhì)性病變。

同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，聽診時(shí)脈律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫。速脈緩脈緩脈間歇脈異常脈搏的觀察與護(hù)理

強(qiáng)弱異常彈性異常

脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力。多見于高熱和甲亢等病人。脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無力。捫之如細(xì)絲，又稱絲脈。常見于大出血、休克、心衰、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人

是一種節(jié)律正常而心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。常見于高血壓性心臟病、心肌梗塞、冠心病。

吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，呼氣終末時(shí)增強(qiáng)的脈搏。常見于心包腔積液、縮窄性心包炎。

是指驟起驟降、急促有力的脈搏。多見于甲亢、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、脈壓增大。指動(dòng)脈壁變硬，失去彈性呈條索狀。觸診時(shí)如按在琴弦上。多見于動(dòng)脈硬化。洪脈細(xì)脈交替脈奇脈水沖脈異常脈搏的護(hù)理準(zhǔn)備好急救物品和急救儀器心理護(hù)理休息健康教育協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查遵醫(yī)囑給藥患者呼吸的觀察護(hù)理正常呼吸及其生理性變化呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸、氣體運(yùn)輸和內(nèi)呼吸互相連續(xù)組成呼吸過程。

O2O2Co2Co2正常呼吸：

正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/min,節(jié)律規(guī)則，均勻無聲不費(fèi)力。呼吸的生理性變化：空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管毛細(xì)血管靜脈動(dòng)脈右心左心肺動(dòng)脈肺靜脈組織細(xì)胞年齡性別運(yùn)動(dòng)情緒其他呼吸的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)反射性調(diào)節(jié)異常呼吸的觀察與護(hù)理頻率異常呼吸過速：呼吸頻率快而有規(guī)律，>24次/min。常見于高熱、甲亢等患者。呼吸過慢：呼吸頻率緩慢而有規(guī)律，＜10次/min。潮式呼吸：其特點(diǎn)是呼吸由淺慢逐漸加快加深，再由深快到淺慢，暫停5—30秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始。為呼吸中樞興奮性減弱或高度缺氧的表現(xiàn)。間斷呼吸：有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開始呼吸，如此交替。為呼吸中樞極度衰竭，常見于臨終患者。點(diǎn)頭呼吸：在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)的呼吸形式。常見呼吸中樞衰竭患者嘆氣樣呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。頻率異常節(jié)律異常

呼吸過度：是一種深大而規(guī)則的呼吸。多見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。

呼吸淺快：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、胸肺有疾患、休克、呼吸衰竭及瀕死病人。蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的哮鳴音。見于喉頭水腫、喉頭有異物。鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積。多見昏迷病人。吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)顯著困難。常見于喉、氣管及大支氣管炎癥、異物或腫瘤。

呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長而緩慢，常伴有哮鳴音。常見于肺氣腫、支氣管哮喘。

混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增加。常見重癥肺炎、肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸等。深度異常音響異常呼吸困難異常呼吸護(hù)理愛心、關(guān)心細(xì)心、耐心嚴(yán)密觀察病情適當(dāng)休息與活動(dòng)足夠的營養(yǎng)與水分心理護(hù)理吸氧健康教育血壓的觀察護(hù)理正常血壓及其生理性變化

在血管中流動(dòng)著的血液對血管壁的側(cè)壓力。收縮壓：當(dāng)左心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的血液對動(dòng)脈管壁的壓力最高。舒張壓：當(dāng)左心室舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的血液對動(dòng)脈管壁的壓力最低。

1、心輸出量：心室泵血是血壓形成的動(dòng)力和基本因素。

2、外周阻力：外周阻力是形成血壓的基本因素。動(dòng)脈血壓與心輸出量和外周阻力成正比。

3、大動(dòng)脈管壁的彈性：使心室收縮射血時(shí)收縮壓不至太高，在心室舒張時(shí)舒張壓不至太低。

4、循環(huán)血量與血管容量：心血管系統(tǒng)內(nèi)足夠的血容量是血壓形成的前提。血壓血壓的形成及影響因素

收縮壓為：90~139mmHg

（12-18、5KPa）

正常血壓范圍舒張壓為：60~89mmHg（8-11、9KPa）

脈壓差為：30~40mHg（4-5、33KPa）

血壓的生理性變化：

血壓隨年齡的增長而增高，小兒血壓比成人低。兒童血壓的計(jì)算公式：收縮壓=80+年齡×2；舒張壓縮=收縮壓×2/3

中年以前女性血壓略低于男性5mHg，絕經(jīng)后血壓又逐漸升高，男性差別不顯著。

傍晚血壓高于清晨。過度勞累或睡眠不佳時(shí)，血壓稍增高。

在寒冷環(huán)境中血壓可上