結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰的護(hù)理

結(jié)直腸癌術(shù)后腎病內(nèi)科急性腎衰護(hù)理院級(jí)教學(xué)查房目錄頁病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理過渡頁病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論第一講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1腎臟的部位結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理1腎臟的部位腎臟的矢狀切面腎單位左腎右腎右輸尿管大腸肝臟肺臟上腔靜脈

心臟主動(dòng)脈脾臟小腸左輸尿管膀胱第一講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1腎臟的部位結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理2腎臟的部位腎臟的矢狀切面腎單位腎靜脈腎動(dòng)脈腎盂輸尿管腎髓質(zhì)腎乳頭腎皮質(zhì)腎靜脈分支腎動(dòng)脈分支腎單位第一講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1腎臟的部位結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理3腎臟的部位腎臟的矢狀切面腎單位第一講近端小管腎小球入球小動(dòng)脈小靜脈遠(yuǎn)端小管集合管Henle氏袢毛細(xì)血管網(wǎng)終尿血漿超濾液病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論2腎臟的生理功能1.排泄體內(nèi)廢物2.調(diào)節(jié)體液平衡3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡4.調(diào)節(jié)酸堿平衡5.維持血壓平穩(wěn)6.產(chǎn)生促紅素7.影響鈣吸收排除體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物，尿素、肌酐等結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理第一講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論2腎臟的生理功能結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理0.3升 代謝內(nèi)生水0.9升 固體食物所含水分1.3升 液體食物所含水分2.5升 總?cè)肓?.1升大便中所含水分0.9升呼吸和汗液中所含水分1.5升尿液2.5升 總?cè)肓?.排泄體內(nèi)廢物2.調(diào)節(jié)體液平衡3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡4.調(diào)節(jié)酸堿平衡5.維持血壓平穩(wěn)6.產(chǎn)生促紅素7.影響鈣吸收+–第一講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論2腎臟的生理功能結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理1.排泄體內(nèi)廢物2.調(diào)節(jié)體液平衡3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡4.調(diào)節(jié)酸堿平衡5.維持血壓平穩(wěn)6.產(chǎn)生促紅素7.影響鈣吸收鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫鹽、氯、無機(jī)鹽等第一講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論2腎臟的生理功能結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理1.排泄體內(nèi)廢物2.調(diào)節(jié)體液平衡3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡4.調(diào)節(jié)酸堿平衡5.維持血壓平穩(wěn)6.產(chǎn)生促紅素7.影響鈣吸收腎臟調(diào)節(jié)作用主要通過回吸收排除氫離子，維持體內(nèi)緩沖體系，排出可滴定酸，生成氨并保留鈉等第一講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論3急性腎損傷的定義結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理第一講急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）是對(duì)既往急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）概念的擴(kuò)展和向疾病早期的延伸。由多種病因引起的短時(shí)間內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查的異常，持續(xù)時(shí)間不超過3個(gè)月。腎功能急劇轉(zhuǎn)壞，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論4急性腎損傷的高危因素結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理第一講高危因素既往有CKD病史腎小球腎炎、腎病綜合癥老年人糖尿病、高血壓、冠心病周圍血管疾病等病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論5急性腎損傷的病因結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理第一講腎前性

腎實(shí)質(zhì)血流灌注減少，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過減少和GFR降低。包括：1.血容量減少（嘔吐腹瀉、燒傷、手術(shù)、過度利尿等）2.循環(huán)功能不全（心衰、休克、感染等）腎性

腎缺血和腎毒性藥物或毒素導(dǎo)致的急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、腎小球疾病和血管疾病等腎后性

特征是急性尿路梗阻。多為可逆性，及時(shí)解除病因可恢復(fù)。前列腺肥大、前列腺或膀胱頸部腫瘤、某些腹膜后疾病等55％5％45％病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論6急性腎損傷的臨床表現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理第一講明顯的癥狀常出現(xiàn)于病程后期腎功能嚴(yán)重減退時(shí)，常見癥狀包括乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、瘙癢、尿量減少或尿色加深等尿毒癥表現(xiàn)。容量過多導(dǎo)致急性心衰時(shí)可以出現(xiàn)氣急、呼吸困難。體檢可見外周水腫、肺部濕羅音、頸靜脈怒張等。病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論7急性腎損傷的治療結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理第一講盡早糾正可逆病因盡早干預(yù)治療營(yíng)養(yǎng)支持治療并發(fā)癥治療腎臟替代治療【關(guān)鍵：盡早識(shí)別并糾正可逆因素，避免腎臟受到進(jìn)一步損傷，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡】病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論8參考文獻(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后急性腎衰竭的護(hù)理第一講《臨床腎臟疾病經(jīng)典問答》人民衛(wèi)生出版社《腎內(nèi)科臨床護(hù)理思維與實(shí)踐》人民衛(wèi)生出版社《腎臟內(nèi)科護(hù)理工作指南》人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社過渡頁病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論第二講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1臨床病例彭明政，男性，66歲，因水腫伴尿量減少3天于2017年2月10日入院。10余天前因“升結(jié)腸癌、直腸癌”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療。3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，以足踝部為著，伴尿量明顯減少，24小時(shí)尿量100-200ml，口鼻自發(fā)性出血，并伴呼吸困難、心悸、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腎功示肌酐860umol/L，尿素氮29.5mmol/L，血鉀7.71mmol/L。為進(jìn)一步診治而來我院，門診以“急性腎衰竭”收入腎內(nèi)科。第二講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)體溫38.2℃、脈搏128次/分、呼吸27次/分、血壓169/100mmHg，神志清楚，急性面容，精神差，雙眼瞼雙下肢輕度水腫呈凹陷性，鼻出血，左下腹可見結(jié)腸腹壁造瘺口，左肘部及雙足趾紅腫痛風(fēng)結(jié)節(jié)。24小時(shí)尿量100-200ml,體重68kg?；颊呒韧懈哐獕杭巴达L(fēng)病史數(shù)年，一直未系統(tǒng)診治。第二講1入院診療心臟彩超：心動(dòng)過速，少量心包積液，主動(dòng)脈硬化。

腹部超聲：示雙腎彌漫性改變，雙腎積水，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，腹腔積液。

胸部CT平掃：右肺下葉背段炎癥可能性大，左側(cè)胸膜增厚，肺水腫。入院后查體：輔助檢查：病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)血糖2.7mmol/L，尿素30.56mmol/L，肌酐870umol/L血清鉀6.8mmol/L，氯86.7mmol/L，磷1.90mmol/L，鈉118.3mmol/L凝血酶原時(shí)間18.4s，凝血酶時(shí)間26.1s三酰甘油2.39mmol/L，低密度脂蛋白0.74mmol/L紅細(xì)胞沉降率118mm/h，白細(xì)胞16.99×109/L，紅細(xì)胞3.78×1012/L血紅蛋白98g/L，血小板計(jì)數(shù)80×109/L尿微量白蛋白測(cè)定470mg/L，尿酸612umol/L尿蛋白（++），尿潛血（+++）血?dú)夥治鏊釅A度7.20,碳酸氫根15.6mmol/L第二講1入院診療實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果：病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講1入院診療1.患者存在哪些高危因素?2.導(dǎo)致患者急性腎損傷的病因有哪些?病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1臨床病例彭明政，男性，66歲，因水腫伴尿量減少3天于2017年2月10日入院。10余天前因“升結(jié)腸癌、直腸癌”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療。3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，以足踝部為著，伴尿量明顯減少，24小時(shí)尿量100-200ml，口鼻自發(fā)性出血，并伴呼吸困難、心悸、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腎功示肌酐860umol/L，尿素氮29.5mmol/L，血鉀7.71mmol/L。為進(jìn)一步診治而來我院，門診以“急性腎衰竭”收入腎內(nèi)科。第二講病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)體溫38.2℃、脈搏128次/分、呼吸27次/分、血壓169/100mmHg，神志清楚，急性面容，精神差，雙眼瞼雙下肢輕度水腫呈凹陷性，鼻出血，左下腹可見結(jié)腸腹壁造瘺口，左肘部及雙足趾紅腫痛風(fēng)結(jié)節(jié)。24小時(shí)尿量100-200ml,體重68kg?；颊呒韧懈哐獕杭巴达L(fēng)病史數(shù)年，一直未系統(tǒng)診治。第二講1入院診療心臟彩超：心動(dòng)過速，少量心包積液，主動(dòng)脈硬化。

腹部超聲：示雙腎彌漫性改變，雙腎積水，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，腹腔積液。

胸部CT平掃：右肺下葉背段炎癥可能性大，左側(cè)胸膜增厚，肺水腫。入院后查體：輔助檢查：病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)血糖2.7mmol/L，尿素30.56mmol/L，肌酐870umol/L血清鉀6.8mmol/L，鈉118.3mmol/L，氯86.7mmol/L，磷1.90mmol/L凝血酶原時(shí)間18.4s，凝血酶時(shí)間26.1s，紅細(xì)胞沉降率118mm/h三酰甘油2.39mmol/L，低密度脂蛋白0.74mmol/L白細(xì)胞16.99×109/L，紅細(xì)胞3.78×1012/L血紅蛋白98g/L，血小板計(jì)數(shù)80×109/L尿微量白蛋白測(cè)定470mg/L，尿酸612umol/L尿蛋白（++），尿潛血（+++）血?dú)夥治鏊釅A度7.20,碳酸氫根15.6mmol/L第二講1入院診療實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果：病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講2護(hù)理評(píng)估低血糖高鉀血癥高血壓水鈉潴留發(fā)熱代謝性酸中毒呼吸困難有大出血及心衰等危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講3護(hù)理診斷與護(hù)理措施●患者疲乏血鉀6.8mmol/L---------高鉀血癥營(yíng)養(yǎng)失調(diào)遵醫(yī)囑用藥：利尿劑、碳酸氫鈉、葡萄糖＋胰島素停止高鉀食物不用保鉀利尿劑、庫(kù)存血①抽取血標(biāo)本及時(shí)送檢②巡視、觀察宣教：預(yù)防高鉀血癥避免高鉀食物病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講3護(hù)理診斷與護(hù)理措施●血糖2.7mmol/L------

低血糖營(yíng)養(yǎng)失調(diào)密切觀察監(jiān)測(cè)血糖遵醫(yī)囑口服50%葡萄糖2支靜脈滴注葡萄糖飲食指導(dǎo)活動(dòng)心理護(hù)理病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講3護(hù)理診斷與護(hù)理措施●血?dú)夥治觯核釅A度7.20,碳酸氫根15.6mmol/L并出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、疲乏等癥狀---------代謝性酸中毒營(yíng)養(yǎng)失調(diào)惡心時(shí)張口呼吸嘔吐時(shí)頭偏一側(cè)，吐后漱口遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉觀察呼吸、神志監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)、血?dú)夥治鐾肝霪煼ǚe極控制感染病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講3護(hù)理診斷與護(hù)理措施●24小時(shí)尿量100-200ml,雙下肢水腫，以足踝部為著----

水鈉潴留體液過多少尿期嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量臥床休息雙下肢抬高遵醫(yī)囑使用利尿劑透析療法飲食護(hù)理皮膚護(hù)理病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講3護(hù)理診斷與護(hù)理措施●呼吸27次/分,脈搏128次/分，伴胸悶、心悸,肺水腫---------氣體交換受損遵醫(yī)囑用利尿劑、血管擴(kuò)張劑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征立即臥床休息高流量吸氧，乙醇濕化清理鼻腔的血痂心理護(hù)理盡早血液透析病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講3護(hù)理診斷與護(hù)理措施●患者有鼻出血，尿潛血（+++），凝血酶原時(shí)間18.4s,凝血酶時(shí)間26.1s,紅細(xì)胞沉降率118mm/h。----------潛在并發(fā)癥：大出血遵醫(yī)囑輸入新鮮冰凍血漿密切觀察有無出血觀察生命體征拔針延長(zhǎng)按壓時(shí)間及時(shí)檢測(cè)凝血功能標(biāo)本及時(shí)送檢病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1入院時(shí)第二講3護(hù)理診斷與護(hù)理措施●體溫38.2℃----------體溫過高密切觀察體溫物理降溫臥床休息保暖病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論第二講1診療情況1住院中

該患者入院后考慮急性腎損傷，予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，立即行CRRT治療。第二天給予規(guī)律血液透析，糾正低血糖，營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂，抗炎，對(duì)癥，支持治療。復(fù)查凝血常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)，血小板正常，于住院第7天行腎穿造瘺術(shù)，觀察病情變化。住院第10天體溫正常、脈搏82次/分、呼吸21次/分、血壓132/84mmHg，食欲好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，胸悶、心悸，尿量2500ml/d,體重65kg，雙下肢水腫消退，無鼻出血。貧血貌，腹部傷口包扎完好，可見液性滲出。

檢驗(yàn)結(jié)果：尿素19.9mmol/L,肌酐378umol/L,血清鉀3.93mmol/L,血糖5.78mmol/L,白細(xì)胞10.86×109/L，凝血酶原時(shí)間13.1s,凝血酶時(shí)間18s,血?dú)夥治鏊釅A度7.43,碳酸氫根22.3mmol/L,尿酸573umol/L,尿潛血（+）。病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1住院中第二講2護(hù)理診斷與護(hù)理措施●患者血肌酐860umol/L，行血液透析----------潛在并發(fā)癥：低血壓

失衡綜合征

首次使用綜合征嚴(yán)密觀察透析環(huán)境嚴(yán)密觀察生命體征評(píng)估血管通路維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管環(huán)境安靜、舒適做好透析宣教透析后測(cè)體重控制攝入量病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1住院中第二講2護(hù)理診斷與護(hù)理措施●患者處于腎衰多尿期，尿量2500ml/d,白細(xì)胞10.86×109/L----------有感染的危險(xiǎn)口腔衛(wèi)生生活護(hù)理病房環(huán)境減少探視減少不必要的侵入性操作遵醫(yī)囑合理使用抗生素頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論第二講2護(hù)理診斷與護(hù)理措施1住院中●患者發(fā)生尿潴留-------尿潴留并配合醫(yī)生盡快地采取措施解除尿潴留穩(wěn)定定病人和家屬的情緒分別記錄造瘺管及尿道排出的尿量病例分析腎臟基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與討論1住院中第二講2護(hù)理診斷與護(hù)理措施●尿量2500ml/d,---------有脫水及電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)抽取血標(biāo)本及時(shí)送檢觀察皮膚情況入液量嚴(yán)格記錄24小時(shí)出