多模式鎮(zhèn)痛的實施

術(shù)后難過治療－多模式鎮(zhèn)痛揚州市第一人民醫(yī)院麻醉科孫建宏難過的概念損害刺激引起機體的不快樂感覺和情感閱歷。是繼體溫、血壓、呼吸、脈搏之后的第五大生命體征。手術(shù)后中重度難過的發(fā)生率達30～80％。手術(shù)后難過不能進行病因處理，難過隨著傷口的愈合而減輕、消逝。術(shù)后難過對機體的影響不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活動，由此延緩胃腸、膀胱功能復(fù)原、延進步食時間，影響傷口愈合。肺功能殘氣量、通氣血流比例異樣，肺順應(yīng)性和膈肌功能降低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。術(shù)后難過對機體的影響應(yīng)急過度，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)－垂體－下丘腦反射，引起明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，去甲腎兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加，分解代謝增加。血壓、心率增加，心臟做功增加。術(shù)后難過對機體的影響凝血、纖溶系統(tǒng)功能紊亂，高凝狀態(tài)，血栓形成。免疫功能紊亂，各類炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)SIRS，引起器官功能紊亂，器官功能障礙。術(shù)后難過對機體的影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素術(shù)后難過引起的結(jié)果心理、生理損害，病人煩躁、抑郁。并發(fā)癥發(fā)生率增加延長術(shù)后復(fù)原時間醫(yī)療費用增加術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展80年頭，術(shù)后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。90年頭初硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。90年頭中后期，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價口服非甾體類藥物。肌注阿片類藥物，以哌替啶為主。效果差，用藥方法為按需，易產(chǎn)生藥物成癮。術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價長時間局麻藥運用可引起病人感覺減退、難以接受的運動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)硬膜外單獨應(yīng)用局麻藥后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價探討顯示，胸部手術(shù)后的患者經(jīng)胸段硬膜外導(dǎo)管賜予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需應(yīng)用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓；上腹部或下腹部手術(shù)后患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管賜予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1羅比卡因，也出現(xiàn)了類似現(xiàn)象下腹部手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管賜予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，則并不能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價以阿片類藥物為主的硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，在美國和澳大利亞廣泛應(yīng)用，一般接受單次注射嗎啡、二乙酰嗎啡或哌替啶，或者持續(xù)滴注親水性阿片類藥物如芬太尼或蘇芬太尼。與間斷肌注阿片類藥物相比，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物可以產(chǎn)生強效、許久的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用小，用藥量較小；但是與靜脈PCA應(yīng)用阿片類藥物相比，尚缺少硬膜外阿片類藥物可以產(chǎn)生更好鎮(zhèn)痛質(zhì)量的足夠證據(jù)。硬膜外應(yīng)用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用尚有爭議。術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價ChaurinM，MiguelR等探討表明，硬膜外或靜脈應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼對膝關(guān)節(jié)手術(shù)、腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異硬膜外應(yīng)用芬太尼對下腹部或胸部手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA應(yīng)用嗎啡或芬太尼。大量探討表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合運用比其成份的單獨運用對上腹部、整形和胸部手術(shù)有更好的鎮(zhèn)痛作用。大量探討顯示，硬膜外或靜脈賜予芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效血漿濃度（0.23～1.18,平均0.3ng·ml-1），但是兩組間并無顯著差異。術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用藥在英國和澳大利亞最為廣泛，大約有97%的麻醉醫(yī)師應(yīng)用這種技術(shù)。探討發(fā)覺，硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用對胸外、骨科、上腹部和下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨用藥。然而，在阿片類藥物與局麻藥的選擇上有較大的區(qū)分。如英國有40%的麻醉科用二乙酰嗎啡、51%的麻醉科應(yīng)用芬太尼聯(lián)合局麻藥。大量探討表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合運用比其成份的單獨運用對上腹部、整形和胸部手術(shù)有更好的鎮(zhèn)痛作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價經(jīng)胸部硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合賜予4～12mg·h-1的布比卡因與嗎啡50ug·ml-1、二乙酰嗎啡80ug·ml-1、芬太尼10ug·ml-1、或蘇芬太尼1ug·ml-1均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類藥物可將布比卡因用量從25～45mg·h-1顯著降低到4～12mg·h-1[E]。術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價近來探討表明，聯(lián)合應(yīng)用布比卡因8mg·h-1與芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13mg·h-1與芬太尼25ug·h-1經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)以9ml·h-1的速度注射，對腹部大手術(shù)后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價新的局麻藥有運用越來越多的趨勢。羅比卡因具有運動阻滯較弱的優(yōu)點，但是這個優(yōu)點主要體現(xiàn)在術(shù)中用較高濃度鎮(zhèn)痛時，而在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較低濃度時顯得并不突出。一項探討顯示，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用芬太尼2ug·ml-1時，0.2%羅比卡因與0.125%布比卡因在運動阻滯和鎮(zhèn)痛效果方面并無顯著差異術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價近20年來的諸多探討顯示，胸部硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口旁邊應(yīng)用小劑量的親脂性阿片類藥物，可削減下肢的運動神經(jīng)與交感神經(jīng)阻滯。胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在限制交感神經(jīng)阻滯作用方面具有重要意義，從而減輕交感神經(jīng)對心血管和胃腸道的不良作用。超前鎮(zhèn)痛的評價WoolfCJＷ等的探討認為為了達到超前鎮(zhèn)痛，必需供應(yīng)良好的鎮(zhèn)痛以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不會延至術(shù)后。有探討顯示，在切皮前或切皮后賜予布比卡因與嗎啡或單獨賜予布比卡因，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。只有少數(shù)探討認為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果。

術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價評估靜息和運動療效評時的難過強度，只有運動時難過減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大復(fù)原在難過未穩(wěn)定限制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)當(dāng)了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物難過和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清晰地記錄在表上對突如其來的猛烈難過，尤其是生命體征變更(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立刻評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等狀況作出新的診斷和治療難過治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理難過的滿足度，及對整體難過處理的滿足度分別做出評估?？山邮躒AS評分，“0”為不滿足，“10”為特殊滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位術(shù)前損害刺激和難過術(shù)中皮膚、肌肉、神經(jīng)等切割所引起的損害傳入術(shù)后損害傳入沖動如炎癥反應(yīng)和手術(shù)損傷后的異位神經(jīng)元沖動。多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛，損害刺激前運用藥物或神經(jīng)阻滯減輕中樞敏化硬膜外、靜脈PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，減輕損害刺激的傳入及中樞的敏化多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛的藥物包括1.阿片類藥物；2.非甾體類藥物；3.NMDA受體拮抗劑氯胺酮、右美沙芬；4.突觸后ɑ2受體激烈劑可樂定、右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛探討證明全身聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物和NSAIDs類藥物＋PCA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨用藥方案。多模式鎮(zhèn)痛運用NSAIDs藥物可降低術(shù)后惡心、嘔吐、冷靜及呼吸抑制發(fā)生率，有利于病人術(shù)后復(fù)原NSAIDs的副作用不增加消化道反應(yīng)及腎功能抑制的發(fā)生率多模式鎮(zhèn)痛輕度難過，區(qū)域阻滯＋NSAIDs中度難過，區(qū)域阻滯＋NSAID＋PCA重度難過，區(qū)域阻滯＋NSAID＋阿片類藥物＋PCA術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與留意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與留意事項NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)賜予負荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時運用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用運用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎?、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括運用抗凝藥)同時服用皮質(zhì)激素或血管驚惶素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻