學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》的體會（一）

學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》的體會（一）王兆軍?___省淮?陰吳鞠通中?醫(yī)研究院（?22330?0）摘要?。中醫(yī)診斷?是中醫(yī)工作?者的必修課?，驗癥識脈?，辨證施治?。但是以證?為先還是以?病為先，在?現(xiàn)代學(xué)醫(yī)人?中，特別是?受西醫(yī)影響?，多有迷惑?。我隨王紹?和先生學(xué)習(xí)?、侍診二十?余年，在中?醫(yī)診斷、臨?床方藥、經(jīng)?典百家、內(nèi)?外各科收獲?頗豐，特別?是中醫(yī)診斷?的學(xué)習(xí)，從?要義精髓到?警示典范，?對我以后的?從醫(yī)生涯起?到了非常重?要的指導(dǎo)作?用。今整理?與示，是期?望和同仁交?流、和后學(xué)?賞析。關(guān)?鍵詞：中醫(yī)?診斷要義警?示典范王?紹和先生（?1914-?____）?出生于中醫(yī)?世家，六歲?讀私塾，十?六歲隨伯父?王景和、家?父王致和研?習(xí)岐黃，五?年后即懸壺?兩淮。二十?六歲就讀于?鎮(zhèn)--__?_醫(yī)政學(xué)院?，民國__?_年當(dāng)選為?淮安縣首屆?醫(yī)師公會理?事，同年代?表淮安出席?國民政府召?開的___?省中醫(yī)師公?會成立大會?。解放后任?地區(qū)醫(yī)協(xié)會?主任，__?_年是__?_中醫(yī)進(jìn)修?學(xué)校（現(xiàn)在?的___中?醫(yī)藥大學(xué)）?首屆畢業(yè)生?。先生中醫(yī)?理論功底扎?實、臨床經(jīng)?驗豐富，由?于研治乳糜?尿、糖尿病?有特殊貢獻(xiàn)?，先后榮獲?科技進(jìn)步獎?、國家專利?、省勞動模?范、___?特殊津貼等?榮譽。我于?___年代?末隨先生學(xué)?習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)?理論，從經(jīng)?典名著到中?藥湯頭都進(jìn)?行了系統(tǒng)的?傳授，特別?先生是對于?中醫(yī)診斷的?講解和見解?，使我受益?匪淺。尤其?是我走上臨?床以后，更?加對中醫(yī)診?斷所具獨特?的辨思和達(dá)?識，其診斷?的重要性感?受良多，體?會頗深。現(xiàn)?據(jù)侍診記錄?整理如下，?供同仁賞析?。診斷之?析義先生?說，西醫(yī)治?病，首先確?定病名、主?用何藥治療?，中醫(yī)則不?然，主要在?觀察疾病之?自覺癥狀和?他覺癥狀，?其徵象、舌?、脈如何，?雖未能確定?其病名，但?病之因由、?傳化，均已?在醫(yī)者胸中?，而對癥下?藥，往往?效如桴鼓，?有非意料所?及者。此即?中醫(yī)在臨證?上使用的診?斷方法，不?同于西醫(yī)的?地方。至?於診斷兩字?之解釋：在?古文獻(xiàn)上，?診，視也，?驗也，察也?；視形候，?驗緣由，察?是非也。史?記扁鵲蒼公?傳特以診脈?為名耳；云?翔按：北齊?書馬嗣明精?醫(yī)術(shù)，為人?診候，一年?前知其生死?，斷截也，?引申之義為?決斷，斷即?裁決之意。?由此可知，?所謂診斷學(xué)?者，就是醫(yī)?者掌握病人?主訴，用肉?眼觀察所得?，視之，候?之，驗之，?占之，然后?決斷之，則?疾病證候群?之變化，病?者生活環(huán)境?之情狀，天?行時令之變?遷，皆在醫(yī)?者之心目之?中，一無遁?情，以此施?治，無有不?愈者矣。?診斷之重要?先生臨證?時對疾病的?診斷尤為重?視。他認(rèn)為?治病必先識?病，醫(yī)者如?對一病證，?無精確之診?斷，亂投方?案，其效難?必，設(shè)或差?忒，生死如?在反掌之間?。所以俗說?看病容易識?病難，醫(yī)者?每遇一病癥?，有豐富的?經(jīng)驗，詳細(xì)?的診察，則?雖其病情無?論如何復(fù)雜?，必能投著?輒應(yīng)。不然?，醫(yī)者讀書?雖多，臨床?的診斷經(jīng)驗?不足，往往?隔靴搔癢，?治病很難見?效。又如舟?臨大海，舵?工無占候風(fēng)?色經(jīng)驗，彷?徨失措，覆?舟可虞。又?所謂丈二金?剛，摸不著?頭腦。如此?醫(yī)者治病，?必致憤事。?所以古語說?學(xué)畫紙費，?學(xué)醫(yī)人費，?正是為這種?醫(yī)人而說的?。先生教?導(dǎo)我們說，?醫(yī)生治病，?猶如將之臨?敵。為將者?，固須閱讀?兵書，然而?能征慣戰(zhàn)之?將，未必全?恃兵書。先?生舉例說：?孟河名醫(yī)費?伯雄說，巧?不離乎規(guī)矩?，而實不泥?乎規(guī)矩；岳?忠武不深究?陣局，以為?陣而后戰(zhàn)，?本屬常法，?然運用之妙?，在乎一心?，尤以臨機?應(yīng)變?yōu)橐?趙括徒讀?父書，不知?合變，卒有?___之?dāng)?。醫(yī)生治病?，貴在靈活?，病情千變?，醫(yī)術(shù)千變?。所謂變，?就是有診斷?上的豐富的?經(jīng)驗，盡信?書，則不如?無書。俗話?說熟讀王叔?和，不如臨?癥多，臨床?診斷之經(jīng)驗?，等于陣地?上的實際觀?察，不猶愈?於紙上談兵?矣。治病?首貴診斷，?是古今醫(yī)家?所公認(rèn)的，?但是醫(yī)者對?于診斷不能?精密，草率?從事，歷來?醫(yī)家所引以?為戒，蘇聯(lián)?醫(yī)家巴特金?說，有正確?的診斷，才?有正確的治?療，診斷要?達(dá)到正確，?必不是魯莽?粗劣的醫(yī)者?所能完成這?任務(wù)的。墨?子說，必知?疾之所自起?焉，方能攻?之，不知疾?之所自起，?則弗能攻。?就是說要曉?得疾之所自?起，除了四?診之外，還?必須注意到?患者生活歷?史，（如既?往、個人、?婚姻、家族?、女性的經(jīng)?帶胎產(chǎn)等等?），才能了?解它的疾病?起由?？梢?中醫(yī)注重正?確診斷，早?在公元前三?百年左右已?經(jīng)具體而且?全面了。?先賢之警示?先生在臨?床帶教時，?經(jīng)常列舉許?多警言告誡?我當(dāng)時的草?率。他說一?般的醫(yī)生，?對于診斷忽?略的很多，?誤人也多。?公元的二世?紀(jì)時，張仲?景看到當(dāng)時?一般醫(yī)生診?斷忽略，他?感慨地說，?觀今之醫(yī)，?不念思求經(jīng)?旨，以演其?所知，各承?家技，始終?順舊，省疾?問病，務(wù)在?口給，相對?斯須，便處?湯藥，按寸?不及尺，握?手不及足，?人迎趺陽，?三部不參，?動數(shù)發(fā)息，?不滿五十，?短期未知決?診，九候曾?無彷佛，明?堂闕庭，盡?不見察，所?謂管窺而已?，夫欲視死?別生，實為?難矣，他對?診斷疏忽的?醫(yī)生，在他?的傷寒序文?里是一個當(dāng)?頭棒喝。?王叔和說，?夫醫(yī)藥為用?，性命所系?，扁鵲至妙?，猶或加思?，仲景明?審，亦候形?證，一毫有?疑，則考校?以求驗，他?這種說法，?就是診斷不?怕麻煩的意?思。公元?六世紀(jì)的孫?思邈。他更?是仁心仁術(shù)?，抱著惻隱?之心，對于?病人的關(guān)懷?和愛護(hù)，是?我們醫(yī)家的?模范，值得?向他學(xué)習(xí)，?他引張湛說?：夫經(jīng)方之?難精，由來?尚矣，今病?有內(nèi)同而外?異，亦有內(nèi)?異而外同，?故五臟六腑?之盈虛，血?脈營衛(wèi)之通?塞，固非耳?目之所察，?必先診候以?審之，而寸?口關(guān)尺，有?浮沉弦緊之?亂，俞穴流?注，有高下?淺深之差，?肌膚筋骨，?有厚薄剛?cè)?之異，惟用?心精微者，?始可與言茲?矣，今以至?精至微之事?，求之於至?粗至淺之思?，豈不殆哉?，若盈而益?之，虛而損?之，通而徹?之，塞而壅?之，寒而冷?之，熱而溫?之，是重加?其疾，而望?其生，吾見?其死矣，他?深深感慨到?醫(yī)生對診斷?上與疾病恰?相反，所以?向肇禍的醫(yī)?生，提出一?個警告。?陳無擇也說?，凡診須認(rèn)?取二十四字?名狀，與關(guān)?前一分相符?，推說癥狀?，與病者相?應(yīng)，使無差?忒，庶可依?源治療。?先生還舉例?日本漢醫(yī)，?對于診斷病?人之精詳，?亦值得學(xué)習(xí)?。漢醫(yī)高階?枳圓說，診?病有四因，?六證，十二?候，三診，?七視。四因?者，謂外因?、內(nèi)因，內(nèi)?外別因，內(nèi)?外合因；六?證者，謂初?、中、終、?順、險、逆?；十二候者?，謂寒熱，?虛實、淺深?、緩急，平?間，常變；?三診者，謂?持脈，按腹?，審稟；七?視者，為問?原，尋證，?望色，觀形?，聽聲，嗅?氣，諦習(xí)。?蓋此五法，?三十二則，?乃和漢往圣?先賢之遺訓(xùn)?。而吾門之?所歷驗，茍?審診病源證?候者，不可?不精究焉。?所以研究診?斷學(xué)術(shù)，誠?能如此之詳?細(xì)明析，即?可以辨別疾?病之原因，?病位之表里?，病情之?寒熱，病體?之虛實，治?法之標(biāo)本緩?急等，如指?諸掌，判斷?病癥，預(yù)計?療效，并非?難事。經(jīng)?典之范例?王紹和先生?在臨證中，?還經(jīng)常舉例?驗證古代中?醫(yī)診斷的進(jìn)?步范例。他?說醫(yī)生診斷?，要根據(jù)證?候，但所有?證候，必須?經(jīng)過慎密的?研究，所謂?掌握主訴，?正是說應(yīng)該?很好掌握著?證候的意思?，而要想很?好的掌握證?候，就必須?對證候有足?夠的認(rèn)識，?所謂認(rèn)識證?候，就是辨?證。醫(yī)圣?張仲景，重?視主訴癥狀?，也重視他?覺癥狀。章?次公先生曾?舉出數(shù)例：?若酒客病?不可與桂枝?湯，得湯則?嘔，以酒客?不喜甘故也?，（辨太陽?病脈證并治?法第五）?淋家不可發(fā)?汗，瘡家雖?身痛，不可?發(fā)汗，衄家?不可發(fā)汗，?亡血家不可?發(fā)汗，汗家?重發(fā)汗，心?恍惚，心亂?，小便已，?心疼，（以?上均見辨太?陽病脈證并?治法第六）?凡用梔子?豉湯，病人?舊證溏者，?不可與服之?。（辨太陽?病脈證并治?法第六）?婦人中風(fēng)、?發(fā)熱、惡寒?、經(jīng)水適來?，得之七八?日，（既往?癥）熱除而?脈遲身涼，?胸脅下滿如?結(jié)胸狀譫語?者，（現(xiàn)在?癥）此為熱?入血室也。?（辨太陽病?脈證并治第?七）傷寒?若吐若下后?，七八日不?解，熱解在?里，表里俱?熱，時時惡?風(fēng)大渴，（?主訴）舌上?乾燥，（他?覺的）而煩?，欲飲水?dāng)?shù)?升者，__?_加人參湯?主之。（同?上）諸亡?血虛家，不?可與服瓜蒂?散。（同上?）病脅下?，素看痞，?連在臍旁（?既往?。┩?引少腹，入?陰筋者，（?現(xiàn)在病）此?名臟結(jié)，死?。（同上）?上面所舉?的，一是注?重病人平時?的嗜好，而?且發(fā)現(xiàn)酒客?不喜甜食之?嗜；二是所?謂淋家、瘡?家、衄家、?汗家，以及?諸亡血虛家?等說法，不?一定完全是?現(xiàn)在癥，有?些可能是既?往癥；三是?病人舊證溏?，是專指既?往癥；四是?既往癥和現(xiàn)?在癥并舉；?五是在主訴?以外，尤重?視他覺的舌?診，先生說?，舌燥且乾?，謂視之無?液也，然則?溫病之視省?舌苔，以察?津液者，仲?師已逗其端?倪矣，所以?后世重舌苔?，何嘗不發(fā)?源于仲景呢?，足見仲景?的診斷，非?常精密，而?記錄的樸實?詳明，更令?人驚異。?先生說仲景?除重視現(xiàn)癥?狀外，更注?意他覺癥狀?。章次公先?生亦曾舉四?例，如：?未持脈時，?病人手叉自?冒心，師因?教試令咳而?不咳者，此?必兩耳聾無?聞也。（辨?太陽病脈證?并治第六）?心下痞，?按之濡。（?辨太陽病脈?證并治第七?）少陰病惡?寒而倦。（?辨少陰病脈?證第十一）?病者手足?厥冷，言我?不結(jié)胸，少?腹?jié)M，按之?痛者。（便?厥陰病脈證?并治第十二?）這里的?手叉自冒心?，心下痞，?按之濡，惡?寒而倦，都?是配合他覺?的診斷而觀?察的，尤其?在病人自言?我不結(jié)胸，?而少腹按之?痛，不按，?大概是不痛?的。更證明?仲景隨時留?意腹證，他?覺癥狀之有?無，并不完?全憑主訴來?決定，這正?是仲景的偉?大處，和一?般醫(yī)家草率?從事者，大?有不同。?此外，王?燾在《外臺?秘要》黃膽?門中，有在?每夜小便中?浸白帛片，?取色退為驗?；明之韓天?爵、陶節(jié)庵?等重視風(fēng)土?時令，對于?病人的生活?環(huán)境，有所?考驗，對于?診斷的范圍?，逐漸廣泛?而展開；韓?懋對疾診斷?記錄，更臻?宏備，它稱?為六法兼施?，和現(xiàn)在的?病歷，有些?差不多；喻?嘉言在寓意?草中，所言?先議病，后?用藥，對于?治療疾病，?在臨床上，?須注意病家?既往癥，及?現(xiàn)在證候，?此與現(xiàn)在醫(yī)?學(xué)診察病人?的形式，尤?近一致，它?在寓意草中?，開宗明義?便說，從上?古以至今時?，一代又一?代之醫(yī)，雖?神圣賢明，?分量不同，?然必不能受?規(guī)矩準(zhǔn)繩，?以為方圓平?直也，故治?病必先識病?，然后議藥?，藥者所以?勝病者也，?識病則千百?藥中，任舉?一二種，罔?之且通神，?不識病，則?岐多而用眩?，凡藥皆可?傷人，況于?性最偏駁者?乎。中西?之特點先?生在解放前?曾參加國民?政府舉辦的?醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)?西醫(yī)，所以?對西醫(yī)也有?基本認(rèn)識。?他說西醫(yī)?診斷，注重?物質(zhì)之各種?檢查，專在?發(fā)病部分尋?其實質(zhì)變化?，忽略人之?整體，以為?病在是矣，?甚至如果離?開他們，醫(yī)?生便不能十?分自信地做?出準(zhǔn)確診斷?。而于人身?總體之機能?傳變，一若?如風(fēng)馬牛不?相及者，于?是治療對象?，集中于病?原體之消減?，尋到病源?，使用特效?藥，有效時?間極迅速，?然有不易找?到病原者，?一極普通之?病情，而往?往無法治療?，不明原因?，竟束手無?策，而委為?不治者。?然而中醫(yī)診?斷注意病之?證候群，發(fā)?生如何病變?，應(yīng)用何藥?治療，往?往有未經(jīng)確?定病名，而?在癥候上病?變現(xiàn)象可治?療而愈者，?類似者不一?而足，在廣?大農(nóng)村中，?無完善病理?檢查之設(shè)備?，無法或不?易檢查，而?中醫(yī)能有明?確證候之診?斷，不問其?病原菌究屬?為何種，即?可施以治療?，故中醫(yī)之?診斷，因有?其常處而傲?立于世。?但最新的科?學(xué)的檢查，?并不是不必?要，科學(xué)借?鑒，乃是拓?展了中醫(yī)的?四診，豐富?了中醫(yī)的學(xué)?術(shù)，相得益?彰，不若個?別孤僻思想?，固步自封?，不能與時?俱進(jìn)，也是?不對的?，F(xiàn)?在這些新的?檢查方法，?發(fā)掘了向來?不知的疾病?及其癥狀，?促進(jìn)了疾病?之早期診斷?，和早期治?療，其中許?多非常重要?，做中醫(yī)的?也不可偏廢?對其學(xué)習(xí)和?使用。作?者簡介：?王兆軍——?副主任中醫(yī)?師業(yè)務(wù)專長?：中醫(yī)腎病?、婦科、乳?糜尿、糖尿?病等歷任?：淮陰縣乳?糜尿?qū)？漆t(yī)?院院長淮?陰縣人民醫(yī)?院副院長淮?陰縣婦幼保?健院院長淮?安市淮陰區(qū)?疾控中心主?任淮陰吳鞠?通中醫(yī)研究?院院長社?會兼職：中?華中醫(yī)藥學(xué)?會文化專業(yè)?委員會委員?，___?省中醫(yī)藥學(xué)?會理事兼省?名家流派研?究會副主任?委員，兼中?醫(yī)院管理專?業(yè)委員會委?員、中醫(yī)內(nèi)?科專業(yè)委員?會委員，?___省性?學(xué)會理事，?淮安市中醫(yī)?藥學(xué)會副會?長，淮安市?中西醫(yī)結(jié)合?學(xué)會常務(wù)理?事，淮安市?針灸學(xué)會常?務(wù)理事，淮?安市科協(xié)委?員，淮安?市