昆醫(yī)大臨床麻醉學(xué)講義30小兒外科手術(shù)麻醉

麻醉第一節(jié)解剖生理特點(一)呼吸系統(tǒng)于頸椎3~4平面(成人第5~6頸椎平面)，而會厭軟骨較大，與聲門成45o嬰兒氣管短，僅長4．0~4．3cm，而直徑小，新生兒氣管直徑為3．5~4．0mm(成人10~14mm)。嬰兒氣管支氣管分叉高，在第2胸椎平面(成人在第5胸椎平面)。氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側(cè)基本相同，潮氣量(VT)小，僅20ml，約6~7ml／kg，無效腔量(VD)按體應(yīng)性(specificcompliance)即總呼吸順應(yīng)性與肺總?cè)萘炕蚬δ苄杂鄽庵仍谛律鷥汉统扇讼嗤?。嬰兒呼吸系統(tǒng)的特征是呼吸節(jié)律不規(guī)(二)循環(huán)系統(tǒng)新生兒心排血量按體重計比成人多30％~50％，以滿足代謝增高(氧耗增高)的需要，出生時卵圓孔及動脈導(dǎo)管未閉。讀數(shù)高。正確的袖套寬度應(yīng)是上臂長度的2／3。嬰兒脈搏較快，6月以下嬰兒，麻醉期間如脈搏慢于100次／分，應(yīng)注意。(三)神經(jīng)系統(tǒng)(四)體溫控制(五)體液平衡及代謝差時，短。成人肝體積占體重的2％，但肝代謝藥物功能好，藥物半衰期也短。第二節(jié)麻醉前評估與麻醉前準(zhǔn)備(一)麻醉前評估3．掌握患兒的病史、體格檢查及實驗室檢查資料，綜合準(zhǔn)確分析。(二)麻醉前準(zhǔn)備1．調(diào)整全身狀態(tài)，改善營養(yǎng)不良，電解質(zhì)酸堿紊亂。4小時，糖水、果汁2小時；6~36個月嬰兒固體食物、牛奶8小時，糖水、果汁3小時。小兒禁食時間超過12小時可發(fā)生低血糖并有代謝性酸中毒傾向。故小兒禁食時間以不超過8小時為宜。3．控制上呼吸道感染，有上感者宜暫停擇期手術(shù)。(三)麻醉前用藥應(yīng)(四)麻醉期間監(jiān)測及管理4．脈搏氧飽和度(SpO2)及時、有效、準(zhǔn)確、連續(xù)和無創(chuàng)地監(jiān)測SP5．呼氣末CO2濃度(PETCO2)可及時反映通氣不足或過度通氣，還可及時了解體內(nèi)CO2排出的程度。(五)麻醉方法和裝置行。部位麻醉(蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯)在國內(nèi)應(yīng)用也較多。1．常用藥物越小，MAC越高。小兒“氟烷肝炎”的發(fā)生率低，小兒應(yīng)用氟烷是安全的。釋放程度僅為箭毒的1／3。氣管導(dǎo)管有長度(cm)標(biāo)志，一般經(jīng)口腔插管時其長度為：10＋年齡(歲)／2(cm)導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)＝病兒年齡(歲)／4＋4.0Bain裝置：此系雙套管裝置，Bain裝置作為部分重復(fù)吸入麻醉裝置。下肢手術(shù)，可以應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯?？砂醇怪L度(第7頸椎棘突至骶裂孔距過胸4脊神經(jīng)，血壓仍可能降低。擴(kuò)散。嬰幼兒按常用劑量用藥，有時麻醉可達(dá)第4~6胸脊神經(jīng)平面，故新生兒(五)麻醉期間監(jiān)測及管理1．血壓及心率心前區(qū)放聽診器聽心率、心律及呼吸音。2．心電圖。3．脈搏－氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。4．呼氣末CO2(ETCO2)監(jiān)測使用無重復(fù)吸入裝置時為保證通氣量足夠，無CO2蓄積，監(jiān)測ETCO2很有幫助。5．體溫。6．尿量尿量的測定很有臨床意義，正常尿量為1~2ml(kg／h)。小兒每小時尿量＞20ml，嬰兒＞10ml，提示腎功能正常。(六)麻醉期間輸液、輸血麻醉前應(yīng)估計血容量，新生兒血容量85ml／kg；小兒70ml／kg；肥胖小兒65ml／kg。1．麻醉期間輸液目的(1)補(bǔ)充術(shù)前欠缺量。(2)補(bǔ)充不顯性失水量及維持必要的尿量。(3)提供維持體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)及酸堿平衡必須的電解質(zhì)。(4)提供能量。(5)補(bǔ)充丟失的蛋白質(zhì)，維持膠體滲透壓。(6)補(bǔ)充體外丟失量及體內(nèi)轉(zhuǎn)移量。(7)補(bǔ)充因麻醉引起的液體丟失。2．術(shù)中輸液(1)術(shù)前禁食禁水所致的失液量。(2)正常維持需液量。(3)麻醉引起的失液量。(4)手術(shù)所致的失液量。(七)麻醉并發(fā)癥及其處理(1)手術(shù)前準(zhǔn)備不足，過去僅片面強(qiáng)調(diào)急癥麻醉手術(shù)的危險。(2)麻醉器械準(zhǔn)備不足或無適合小兒應(yīng)用的麻醉器械。(5)誤吸嘔吐物：麻醉期間嘔吐誤吸是小兒麻醉期間死亡的常見原因。兒麻醉期間體溫易于下降，1歲以上小兒麻醉期間體溫易于升高。烷、琥珀膽堿)激發(fā)的遺傳性