中國醫(yī)大康復診療技術(shù)指南02骨科疾病的康復

第二章骨科疾病的康復一、頸椎病【概述】頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列癥狀的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為頸肩痛、頭暈頭痛、上肢麻木、肌肉萎縮、嚴重者雙下肢痙攣、行走困難，甚至四肢麻痹，大小便障礙，出現(xiàn)癱瘓。多發(fā)在中老年人，男性發(fā)病率高于女性。【發(fā)病原因】頸椎病是中、老年人常見病、多發(fā)病之一。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率隨年齡升高而升高。在頸椎病的發(fā)生發(fā)展中，慢性勞損是首要罪魁禍首，長期的局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷，可以引起局部出血水腫，發(fā)生炎癥改變，在病變的部位逐漸出現(xiàn)炎癥機化，并形成骨質(zhì)增生，影響局部的神經(jīng)及血管。外傷是頸椎病發(fā)生的直接因素。往往，在外傷前人們已經(jīng)有了不同程度的病變，使頸椎處于高度危險狀態(tài)，外傷直接誘發(fā)癥狀發(fā)生。不良的姿勢是頸椎損傷的另外一大原因。長時間低頭工作，躺在床上看電視、看書，喜歡高枕，長時間操作電腦，劇烈的旋轉(zhuǎn)頸部或頭部，在行駛的車上睡覺，這些不良的姿勢均會使頸部肌肉處于長期的疲勞狀態(tài)，容易發(fā)生損傷。頸椎的發(fā)育不良或缺陷也是頸椎病發(fā)生不可忽視的原因之一，亞洲人種相對于歐美人來說椎管容積更小，更容易發(fā)生脊髓受壓，產(chǎn)生癥狀。在單側(cè)椎動脈缺如的患者，椎動脈型頸椎病的發(fā)生率幾乎是100%，差別的只是時間早晚的問題。另外，顱底凹陷、先天性融椎、根管狹窄、小椎管等等均是先天發(fā)育異常，也是本病發(fā)生的重要原因?！静±砩怼款i椎病的基本病理變化之一是椎間盤的退行性變。頸椎間盤運動范圍較大，容易受到過多的細微創(chuàng)傷和勞損。其主要病理改變是：早期為頸椎間盤的脫水，髓核的含水量減少和纖維環(huán)的纖維腫脹，繼而發(fā)生變性，甚至破裂。頸椎間盤變性后，耐壓性能及耐牽拉性能減低?？梢园l(fā)生局限性或廣泛性向四周隆突，使椎間盤間隙變窄、關(guān)節(jié)突重疊、錯位，以及椎間孔的縱徑變小。椎間盤退變常會引起繼發(fā)性的椎間不穩(wěn)定，椎體間的活動度加大和使椎體有輕度滑脫，繼而出現(xiàn)后方小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和椎板的骨質(zhì)增生，黃韌帶和項韌帶變性，軟骨化和骨化等改變。而在椎體與突出的椎間盤及韌帶組織之間形成的間隙，由于有組織液積聚，再加上微細損傷所形起的出血，使這種血性液體發(fā)生機化然后鈣化、骨化，于是形成了骨贅。椎體前后韌帶的松弛，又使頸椎不穩(wěn)定，更增加了受創(chuàng)傷的機會，使骨贅逐漸增大。骨贅連同膨出的纖維環(huán)，后縱韌帶和由于創(chuàng)傷反應(yīng)所引起的水腫或纖維疤痕組織，在相當于椎間盤部位形成一個突向椎管內(nèi)的混合物，對頸神經(jīng)或脊髓產(chǎn)生壓迫作用。鉤椎關(guān)節(jié)的骨贅可從前向后突入椎間孔壓迫神經(jīng)根及椎動脈。椎體前緣的骨贅一般不會引起癥狀，但文獻上也有這種前骨贅影響吞咽或造成嘶啞的報告。脊髓及神經(jīng)根受壓后，開始時僅為功能上的改變，如不及時減輕壓力，逐漸會產(chǎn)生不可逆的變化。因此如果非手術(shù)治療無效，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。【診斷要點】1.神經(jīng)根型頸椎病(1)癥狀：可有頸部僵硬不適、活動受限，頭、枕、頸、肩、臂部疼痛,手臂串麻等癥狀。(2)體征：頸椎棘突、橫突、岡上窩、肩胛內(nèi)上角和肩胛下角等部位存在壓痛點；壓頂試驗、臂叢牽拉試驗、低頭試驗和仰頭試驗、旋轉(zhuǎn)擠壓試驗等檢查陽性；上肢皮膚感覺異常；腱反射增強或減弱；重者可見手部肌肉萎縮。(3)影像學檢查：X線平片可見生理曲度消失或反張、椎體前后緣增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生、小關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄、椎間孔狹窄、前縱韌帶鈣化、項韌帶鈣化等表現(xiàn)。懷疑有后縱韌帶鈣化或頸椎間盤突出時可相應(yīng)進行X線斷層、CT或MRI檢查。2.脊髓型頸椎病(1)癥狀：常表現(xiàn)為下肢無力、酸脹、小腿發(fā)緊、抬腿困難、步態(tài)笨拙、下肢與上肢麻木、束胸感、束腰感、手足顫抖等；癥狀多從下肢開始，逐漸發(fā)展到上肢。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控，單癱、截癱、偏癱、三肢癱、四肢癱(均為痙攣性癱瘓）等。癥狀復雜，可因脊髓受壓的部位和程度而不同。(2)體征：可因脊髓受壓的部位和程度不同相應(yīng)出現(xiàn)腱反射異常、生理反射減弱、病理反射陽性等不同體征；Hoffmarm征、Rossollimo征、Babinski征等病理反射陽性；髕陣攣、踝陣攣陽性；屈頸、伸頸試驗陽性。并可出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段水平的感覺異常等。(3)影像學檢查：X線平片可見椎管狹窄（椎管矢狀徑與椎體矢狀徑之比值小于0.75)、頸椎后緣增生、椎間隙狹窄等表現(xiàn)。MRI檢查可見硬膜囊或脊髓受壓、變形、頸椎曲度異常、椎體后緣增生以及椎間盤膨出、突出、脫出等表現(xiàn)，少數(shù)T2W1像可見脊髓內(nèi)高信號（說明脊髓有局灶性缺血或水腫）、黃韌帶肥厚等改變。3.椎動脈型頸椎病(1)癥狀：可有發(fā)作性眩暈（可伴有惡心、嘔吐）、耳鳴、耳聾等椎-基底動脈供血不足的癥狀，特點是癥狀的出現(xiàn)與消失多與頭部位置有關(guān)。(2)體征：頸椎旋轉(zhuǎn)試驗可陽性，低頭、仰頭試驗也可誘發(fā)眩暈。(3)影像學檢查：X線平片可見鉤椎關(guān)節(jié)增生、小關(guān)節(jié)增生并向前突人椎間孔內(nèi)。椎動脈造影時，72%?85%的患者存在椎動脈彎曲、扭轉(zhuǎn)等表現(xiàn)。(4)腦血流圖檢查：轉(zhuǎn)頸或低、仰頭時枕乳導聯(lián)的波幅低于正常。4.交感神經(jīng)型頸椎病(1)癥狀：可有偏頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心慌、胸悶、心前區(qū)疼痛、血壓不穩(wěn)、手腫、手麻、怕涼、視物模糊、易疲勞、失眠等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，各患者表現(xiàn)不一。(2)體征：可有心率過速、過緩，血壓高低不穩(wěn)等體征，低頭和仰頭試驗可誘發(fā)癥狀產(chǎn)生或加重。(1)影像學檢查：X線平片可見頸椎退行性改變的影像學表現(xiàn)。5.混合型頸椎病同時存在以上兩型的癥狀和體征?！究祻驮u定】關(guān)節(jié)活動度及相關(guān)肢體的運動功能評定見表2-1-1，如頸部關(guān)節(jié)活動度測量、上、下肢肌力評定（包括握力）、肢體周徑測量等。表2-1-1運動功能評定內(nèi)容項目檢查部位結(jié)果肌張力雙側(cè)上肢正常□增高□降低□障礙□肌力雙側(cè)上肢采用MMT肌力分級標準：級關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）頸椎（AROM）前屈后伸左側(cè)屈右側(cè)屈左旋轉(zhuǎn)右旋轉(zhuǎn)感覺功能評定雙側(cè)上肢2.專項評定量表2.1神經(jīng)根型頸椎病病情評估量表（1）VAS疼痛評分量表請受試者在以下10CM橫線上以豎線標記目前的疼痛情況，然后評價者以刻度尺度量受試者標記點的長度并在橫線右側(cè)的□□中填寫具體數(shù)字(小數(shù)點后1位)，即為該項得分。無痛(0)劇痛(10)□.□分（2）日本整形外科協(xié)會神經(jīng)根型頸椎病療效評定方法（JOA20分法）項目評分項目評分=1\*CHINESENUM3一、癥狀與主訴四、體征A頸肩部的疼痛與不適A.Spurling試驗（椎間孔擠壓試驗）a.沒有3a.陰性3b.時有2b.有頸肩疼痛而無頸椎運動受限2c.常有或有時嚴重1c.有上肢、手指疼痛而無頸椎運1d.常很嚴重0動受限或既有頸肩疼痛又有頸B上肢疼痛與麻木椎運動受限a.沒有3d.既有上肢、手指疼痛，又有頸椎0b.時有2運動受限c.常有或有時嚴重1B.感覺d.常很嚴重0a.正常2C手指疼痛與不適b.輕度障礙1a.沒有3c.明顯障礙0b.時有2C.肌力c.常有或有時嚴重1a.正常2d.常很嚴重0b.輕度減退1二、工作和生活能力c.明顯減退0A．正常3D.腱反射B．不能持續(xù)2a.正常1C．輕度障礙1b.減弱或消失0D．不能完成0三、手的功能A．正常0B．僅有無力、不適而無功能障礙–1C.有功能障礙-22.2脊髓型頸椎病的評定量表脊髓型頸椎病的功能評定報導較多，也較成熟。其評定方法有Odom分級方法、Fager分方法、Nurick頸椎病脊髓功能分型、日本骨科學會脊髓功能評定（JOA評分法）、國內(nèi)殷華符等頸椎病脊髓功能40分評分方法以及王葵光等量化計分方法等?，F(xiàn)介紹國際常用的改良JOA評分法（見表2-1-2)和國內(nèi)常用的頸椎病脊髓功能40分評分法（見表2-1-3)。表2-1-2改良JOA評分法項目功能狀態(tài)評分上肢功能不能寫字0字跡不能識別1只能寫大寫字母2筆跡變形3正常4下肢功能不能行走0平地行走需手杖或支撐物1上下樓梯時蔣手杖或支撐物2無手權(quán)或支撐物可以行走，但笨拙3正常4憋覺（上下肢、軀干各2分，共6分）明顯感覺缺失0輕度感覺缺失1正常2膀胱功能完全尿潴留0嚴重排尿困難，費力、淋漓1輕度障尿頻、尿躊躇2正常3表2-1-3頸椎病脊髓功能40分評分法項目功能狀態(tài)評分上肢功能（左、右分別評定，每側(cè)無使用功能08分，共16分）勉強握食物逬餐，不能系扣、寫字2能持勺進餐，勉強系扣，寫字扭曲4能持筷進餐，能系扣但不靈活6基本正常8下肢功能（左、右不分，共12分）不能端坐、站立0能端坐但不能站立2能站立但不能行走4拄雙拐或需人費力攙扶勉強行走6拄單拐或扶梯上下樓8能獨立行走，跛行步態(tài)10基本正常12括約肌功能（共6分）尿潴留或大小便失禁0大小便困難或其他陣礙3基本正常6束帶感覺（軀干，共2分）有束帶感0基本正常22.3椎動脈型頸椎病評定量表見2-1-42-1-4頸性眩暈癥狀與功能評估量表（滿分共30分）眩暈（16分）A．程度8分：無癥狀6分：輕度眩暈，可忍受，能正常行走4分：中度眩暈，較難受，尚能行走2分：重度眩暈，極難受，行走有困難，徐扶持或坐下0分：劇烈眩暈，幾乎無法忍受，需臥床B．頻度4分：無癥狀3分：每月約1次2分：每周月一次1分：每天約一次0分：每天數(shù)次C．持續(xù)4分：無癥狀3分：幾秒-幾分鐘時間2分：幾分鐘-1小時1分：幾小時0分：1天或以上頸肩痛（4分）2分：無癥狀1.5分：輕度，可忍受1分：中度，較難受0.5分：重度，極難受0分：劇烈，幾乎無法忍受日常生活及工作(4分)A．發(fā)病期間日常生活需幫助情況（2分）B.發(fā)病期間工作情況（2分）2.0分：不需要2.0分：與原來一樣1.5分：偶爾需要1.5分：需適當減輕，能上全班1.0分：經(jīng)常需要，尚可自理1.0分：需明顯減輕，尚能上全班0.5分:大量需要，離開幫助自理有困難0.5分：需大量減輕，只能上半班0分:完全依賴，離開幫助無法自理0分：無法上班工作心理及社會適應(yīng)（4分）沒有極少偶有常有一直有Ο覺得悶悶不樂，情緒低沉□□□□□Ο比平時容易生氣，激動、煩躁□□□□□Ο對自己的病情感到擔心□□□□□Ο睡眠比往常差□□□□□Ο難像往常一樣與人相處□□□□□粗分：沒有(4分)極少(3分)偶有(2分)常有(1分)一直有(0分)標準分：按粗分得分折算4分：17-20分；3分：13-16分2分：9-12分；1分：5-8分；0分：0-4分【康復治療】1.物理治療（1）頸椎牽引療法目的：解除頸肌疼攣；恢復頸椎椎間關(guān)節(jié)的正常列線；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕頸椎間盤內(nèi)壓力，有利于膨出的椎間盤回縮以及外突的椎間盤回納；改變扭曲椎動脈與鉤狀突之間的關(guān)系，以減少在頸椎活動中可能發(fā)生的刺激等。方法：常用枕頜帶牽引法，患者取坐位或臥位，以坐位多用。①角度:頸椎屈曲，牽引角度小時，最大應(yīng)力位置靠近頸椎上段；牽引角度增大時，最大應(yīng)力位置下移，因此應(yīng)根據(jù)X線片所明確的病變部位來選擇牽引角度。同時參考患者舒適感調(diào)整角度。一般上頸段病變宜采用0?15°屈曲位，下頸段病變宜采用20?30°屈曲位。由于臂叢均由下頸段脊神經(jīng)組成，因此對神經(jīng)根型頸椎病多采用20?30°屈曲位。②時間：一般10?30min/次，年老體弱者時間可短些，年輕力壯者時間可長些。1次/d。③牽引重量：以逐漸增加為好。開始重量為體重的7%?10%，以后逐次增加1?2kg，最大達14?15kg。④方式：多數(shù)用連續(xù)牽引法，也可采用間歇牽引法，間歇與牽引的時間比例為3:1或4:1,但在間歇時重量不應(yīng)回復至0。⑤禁忌證：頸椎及周圍組織結(jié)核、腫瘤等疾病，脊髓受壓嚴重，牽引后癥狀加重者禁用；神經(jīng)根型和交感型急性期、頸椎失穩(wěn)癥、脊髓型硬膜受壓或脊髓輕度受壓暫時不用或慎用。⑥注意事項：是否需要牽引以及牽引劑量應(yīng)按病情決定。牽引過程中要了解患者反應(yīng)，如有不適或癥狀加重應(yīng)及時停止治療，尋找原因或更改治療。對脊髓型頸椎病用頸椎牽引治療應(yīng)慎重。（2）電療法直流電離子導人療法：選用藥物（冰醋酸、維生素B1、維生素B12、碘等藥物或烏頭、川芎等中藥）浸濕襯墊置于頸后，按藥物性能接陽極或陰極，另一電極置于患側(cè)前臂（如雙臂均有癥狀，可兩前臂隔日交替迸行），每次通電20min，1次/d，15?20次為一療程。適用于各型頸椎病，尤其適用于神經(jīng)根型有手麻癥狀的患者。低頻調(diào)制中頻電療法：多以2000?8000Hz的中頻電為載頻，用不同波型（方波、正弦波、三角波等）、頻率為10?200Hz的低頻電為調(diào)制波，調(diào)制的方式用連調(diào)、斷調(diào)、變調(diào)、間調(diào)，以不同頻率、不同方式進行組合，編成不同處方。使用時按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電療法或置于頸椎兩側(cè)（此法多用于椎動脈型和交感神經(jīng)型），10?30min/次，1次/d,15?20次為一療程。適用于各種類型頸椎病。對有肩臂痛的患者配合超短波效果更好。超短波或短波療法：超短波或短波治療機，一對中號電極分別置于頸后和患肢前臂伸側(cè)，急性期用無熱量，12?15min/次；慢性期用微熱量，15?20min/次，1次/d,12?15次為一療程，多用于急性神經(jīng)根型和脊髓型的患者。高壓交變電場療法：用9kV或30kV的高壓電場，患者坐在板狀電極上，腳踏絕緣墊，30min/次；用9kV者可同時用滾動電極在頸后、領(lǐng)區(qū)或患區(qū)滾動5?8min，1次/d,15?20次為一療程。用于各種類型頸椎病，以治療交感神經(jīng)型效果為佳。中藥電熨療法：用裝有活血化瘀的中藥（粗末）袋蒸濕，作為電極襯墊，置于頸、肩、臂部，兩極對置或并置，接低中頻電流，20?30min/次，1次/d，15?20次為一療程。主要適用于神經(jīng)根型頸椎病。溫熱低頻電療法：正電極置于頸后，兩個負電極置于雙側(cè)岡上窩或雙側(cè)肩胛區(qū)，按病情選取止痛或按摩處方，感覺閾，20min/次，15?20次為一療程。（3）其他物理因子治療：物理因子治療頸椎病的方法很多，上列是目前常用的方法，除此之外，還有各種熱療，如太陽燈、紅外線、蠟療等。以前采用較多的有間動電、電興奮、音頻電、干擾電、音樂電、激光等療法。近年來還有用高壓氧療法、熱磁振療法等。（4）手法治療：手法治療是以頸椎骨關(guān)節(jié)的解剖及生物力學的原理為治療基礎(chǔ)，針對其病理改變，通過操作者的雙手對頸椎及頸椎小關(guān)節(jié)用推動、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進行被動活動治療，以達到改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼攣、減輕疼痛的目的。手法治療派系較多，目前常用的手法有關(guān)節(jié)松動術(shù)等。注意，無論采用何種手法，均必須輕柔，避免加重癥狀或產(chǎn)生損傷。（5）運動療法：適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術(shù)后恢復期的患者。適當?shù)倪\動療法對預防該病的發(fā)生也有很好的作用。目的：可增強頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，減少對神經(jīng)根的刺激，改善頸椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減輕肌肉痙攣，糾正不良姿勢。長期堅持運動療法可促進機體的適應(yīng)代償過程，從而可鞏固療效、減少復發(fā)。常用方法：徒手操、棍操、啞鈴操等。有條件時也可用器械訓練。注意事項：脊髓型頸椎病患者行運動療法時應(yīng)避免頸過伸、過屈及旋轉(zhuǎn)的動作，以避免脊髓損傷。2.中醫(yī)治療（1）按摩、推拿、正骨療法：可用于各種類型的頸椎病，其作用是疏通脈絡(luò)、減輕疼痛和肢體麻木，緩解肌肉緊張與痙攣，增大椎間隙與擴大椎間孔，整復滑膜嵌頓和小關(guān)節(jié)半脫位，改善關(guān)節(jié)活動范圍，松解神經(jīng)根粘連等。注意，采用按摩、推拿、正骨療法時切勿用力扳動頸部。（2）針灸療法：主要作用是止痛、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，解除肌肉和血管痙攣,改善局部血液循環(huán)，增加局部營養(yǎng)，防止肌肉萎縮，促進功能恢復。取穴可根據(jù)循經(jīng)取穴的原則，常用的穴位有絕骨、后溪等。（3）其他傳統(tǒng)療法：火罐、藥枕、中藥外敷等。3.藥物治療（1）緩解肌肉緊張：采用氯美扎酮0.2g，2次/d或每晚一次。（2）止痛消炎：用吲哚美辛栓50mg或lOOmg，肛內(nèi)每晚一次，同時口服艾司唑侖lmg，具有較好的止痛作用（如有高血壓者慎用）。也可用強筋松、布洛芬、雙氯芬酸等止痛藥。（3）營養(yǎng)神經(jīng)：用維生素B1100mg和維生素B12注射液250ug肌肉注射。1次/d，20次一療程，或口服維生素B1和B12、彌可保等。（4）擴張血管和改善血管功能：可用地巴唑、復方蘆丁、維生素C、維生素E等。（5）調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能：采用谷維素10?20mg，3次/d。（6）中藥：如骨仙片、天麻片、頸復康、根痛平?jīng)_劑、旭痹沖劑等有活血化淤、散風祛濕、舒筋止痛等作用。4.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：脊髓型頸椎病脊髓受壓或/和脊髓癥狀明顯者，宜及早手術(shù)治療。其他各型頸椎病如果癥狀嚴重且反復發(fā)作，非手術(shù)治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。（2）術(shù)后康復：術(shù)前配備好頸圍，術(shù)后癥狀穩(wěn)定后可戴上頸圍下床活動，同時可做肢體遠端的運動。一般頸圍固定6?8周，去除頸圍后可做頭頸部活動，活動量按手術(shù)方式、范圍決定。如切口有炎性反應(yīng)可進行局部紫外線和毫米波治療；手術(shù)局部有粘連可做等幅中頻電療、超聲波、蠟療、太陽燈等治療。5.健康教育由于不良姿勢可誘發(fā)頸椎病癥狀出現(xiàn)或使癥狀加重，故對患者進行日常生活活動的指導是很重要的。（1）枕頭與睡眠姿勢：枕頭要合適，采用圓形枕頭或前面高后面稍低弧形的枕頭。枕頭髙度按頸長短決定，一般為12?15cm,枕芯軟硬度以舒適為準。枕頭應(yīng)置于頸后，保持頭部輕度后仰的姿勢，使符合頸椎的生理曲度。側(cè)臥時枕頭應(yīng)與肩同高，保持頭與頸在一個水平面上，這樣可使頸肩部肌肉放松。睡眠時不要將手放在頭頂，以避免影響上肢血液循環(huán)。（2）工作姿勢：坐位工作應(yīng)盡量避免長時間低頭，不要趴在桌子上寫字，看書時不要過分低頭，盡量將書和眼睛保持平行（有可能時，采用20°?30°的斜板放書以避免低頭位閱讀）。看書、寫字、使用計算機、駕駛汽車等的時間也不宜太長，一般每工作50?60min做1?2min的頭頸部活動或改變一下姿勢。（3）日常生活與家務(wù)勞動：行走時要挺胸抬頭，兩眼平視前方；坐姿要直；不要躺在床上看書，因在床上看書很難保持正確的姿勢；喝水、剃須、洗臉不要過分仰頭；縫紉、繡花及其他手工勞作不要過分低頭；看電視（電視機應(yīng)放在與眼睛同一平面上）時間不宜太長；切菜、剁餡、搟餃子皮、包餃子等家務(wù)勞動的時間不宜太長，要經(jīng)常改變姿勢。二、腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%?！景l(fā)病原因】（一）基本病因1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。2.損傷：長期反復的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。3.椎間盤自身解剖因素的弱點椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。4.遺傳因素腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報道，有色人種本癥發(fā)病率低。5.腰骶先天異常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。（二）誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等?！九R床分型及病理】從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。1.膨隆型纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。3.脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無效。4.Schmorl結(jié)節(jié)髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療?！驹\斷要點】1.癥狀大多數(shù)患者具有腰扭傷和/或腰痛病史，以后腰痛可緩解，而下肢痛明顯，或兩者同時存在。腹壓增高時下肢痛加劇，疼痛嚴重時患者可臥床不起、翻身閑難。較多患者疼痛可反復發(fā)作，并伴隨發(fā)作次數(shù)的增加而程度加重、持續(xù)時間延長，且發(fā)作間隔時間縮短。同時可伴有小腿麻木感。突出物大且為中央型時可出現(xiàn)雙側(cè)下肢痛。2.體征（1）腰椎曲度異常：表現(xiàn)為腰椎生理曲度減小或消失，或有側(cè)彎畸形。反側(cè)凸的強制動作加重下肢痛癥狀。（2）腰部活動受限：前屈或向患側(cè)側(cè)屈活動明顯受限，強制活動時可加重疼痛癥狀。（3）壓痛與放射痛：深壓椎間盤突出部位的椎體棘突旁時，局部有明顯疼痛并可伴有放射性痛。（4）直腿抬高試驗和/或加強試驗陽性：直腿抬髙60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被動背屈患肢踩關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)反射痛稱為加強試驗陽性。（5）屈頸試驗與頸靜脈壓迫試驗（Naffziger征）陽性。（6）股神經(jīng)牽拉試驗陽性，提示L2?4神經(jīng)張力增加。（7）運動和感覺異常：坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌張力減低，足姆背伸肌力減弱；病程較長者，常有足背肌萎縮；股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮。皮膚感覺在初期為感覺過敏，以后為遲鈍或消失。改變區(qū)域與受累神經(jīng)根相關(guān)。（8）腱反射改變：L5-S1神經(jīng)根受壓時，跟腱反射遲鈍或消失；L3-4神經(jīng)根受壓時，膝反射遲鈍或消失。3.影像學檢查（1）X線平片：腰椎生理曲度消失，腰椎側(cè)彎。部分患者可見某一或更多節(jié)段腰椎間隙前窄后寬。大多數(shù)患者伴有脊柱退行性改變。同時可除外局部結(jié)核、腫瘤等導致腰骶神經(jīng)痛的骨病。（2）CT：可見椎間盤髓核向后、側(cè)方突出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。同時可顯示是否有椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。（3）MRI：可顯示椎間盤髓核突出及壓迫硬膜囊或神經(jīng)根等情況。同時可鑒別有無馬尾腫瘤、椎管狹窄等其他疾病。注意：無論何種影像學檢查，均必須結(jié)合病史、癥狀和體征方能作出最后診斷。4.肌電圖檢查若患者存在脊神經(jīng)根損害時，肌電圖檢查可協(xié)助定位診斷和鑒別診斷?！究祻驮u定】1.臨床評定評價下腰痛的嚴重程度及改善情況，JOA下腰痛評價表（見表2-2-1）2.疼痛評定主要可采用目測類比法（VAS)、簡化McGill疼痛問卷和壓力測痛法等評定方法。3.運動功能評定包括對患者的姿勢、有無脊柱側(cè)彎和骨盆不對稱、腰椎和下肢關(guān)節(jié)活動范圍（ROM)（見表2-2-2）、腹肌、背肌及下肢肌力、肌張力、步態(tài)、體能等項目進行評定。4.ADL評定即對各種日常生活活動能力（包括翻身、起坐、站立、行走和彎腰等實用功能）進行評定。對那些疼痛反復發(fā)作、嚴重影響生活和工作者，更需要進行該項評定，以便指導康復治療。5.職業(yè)評定詳細了解患者的職業(yè)，特別是職業(yè)性質(zhì)，如有無長期坐位作業(yè)、轉(zhuǎn)身活動作業(yè)、高負荷作業(yè)等。6.心理學評定若患者長期腰痛達6月以上，應(yīng)考慮進行心理學方面的評定。7.其他了解患者外傷史、業(yè)余愛好和性格特征等。表2-2-1JOA下腰痛評價表（滿分29分）--------------------------------------------------------------

*主觀癥狀(9分)

LBP(3分)

感覺障礙(2分)

無

3

無

2

偶有輕痛

2

輕度

1

頻發(fā)靜止痛或偶發(fā)嚴重疼痛1

明顯

0

頻發(fā)或持續(xù)性嚴重疼痛

0

運動障礙（MMT）(2分)

腿痛或麻(3分)

正常(5級)2

4級1

0-3級0

無

3

*ADL受限（14分）

重

輕無

偶有輕度腿痛

2

臥位轉(zhuǎn)身

0

1

2

頻發(fā)輕度腿痛或偶有重度腿痛1

站立

0

1

2

頻發(fā)或持續(xù)重度腿痛

0

洗、漱

0

1

2

步行能力(3分)

身體前傾站立

0

1

2

正常

3

坐1小時

0

1

2

能步行500m以上，可有痛、麻、肌弱2

舉物、持物

0

1

2

步行＜500m，有痛、麻、肌弱

1

*膀胱功能（-6分）

步行＜100m，有痛、麻、肌弱

0

正常

0

*體征(6分)

輕度失控

-3

直腿抬高(包括月國繩肌緊張)(2分)

嚴重失控

-6

正常

2

30~70

1

＜30

0

--------------------------------------------------------------表2-2-2腰椎活動度測量表測量部位運動類型活動度參考值（°）中立位測量方法左側(cè)右側(cè)腰部活動度前屈90直立后伸30側(cè)屈20-30側(cè)旋30【康復治療】1.制動急性期宜制動，睡硬板床2?3周，減少病變部位的活動，以利于減輕局部的炎性反應(yīng)、消退突出部位的椎間盤水腫及還納突出物。絕對臥床時間一般不宜超過1周。也可采用腰圍固定腰部，以減少腰椎的活動。2.物理治療（2）腰椎牽引：一般認為有神經(jīng)根刺激癥狀時即為適應(yīng)證?？捎诩毙云陂_始應(yīng)用。牽引重量一般從自身體重的60%開始，漸增到相當于自身體重或增減10%左右，20?30min/次，1次/d。一般認為采用屈髖屈膝、放松腰大肌的姿勢牽引較為合理。（2）電療法超短波療法：腰腹部對置和/或腰與患側(cè)小腿后并置，無熱量，lOmin/次，1次/d。調(diào)制中頻電療法：電極并置于下腰部，止痛處方，20min/次，1次/d。微波療法：圓形輻射器于下腰部，50?100W,15min/次，1次/d，20次為1療程。（3）磁療法：腰骶部及沿坐骨神經(jīng)走行，旋磁法、貼敷法均可選用。（4）溫熱療法：紅外線、熱光浴或蠟療于腰部及患側(cè)下肢后側(cè)，20?30min/次，1次/d，20次為1療程，多用于慢性期。（5）手法治療：其順序及手法選擇有很多不同。一般常用的方法為：患者俯臥位，治療師于局部采用揉、滾、推、一指禪推、拔、穴位點按、掌壓、下肢牽拉與拔伸、側(cè)扳等手法，手法先輕而緩，后重而快，最后又用輕手法結(jié)束。15?20min/次，1次/d，20次為1療程。（6）運動療法脊柱柔韌性訓練：患者坐位，保持骨盆不動，放松腰背肌肉作腰椎屈、伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運動。運動速度平穩(wěn)緩慢，幅度逐漸增大。避免引起疼痛感覺。腰背肌和腹肌肌力訓練：疼痛癥狀初步消退后宜盡早開始臥位腰背肌和腹肌肌力訓練，此時宜作腰背肌和腹肌的等長收縮訓練，或以恢復生理曲度為終止點的動力性訓練，避免腰椎過屈或過伸的動作。癥狀進一步好轉(zhuǎn)時，再作進一步的腰背肌和腹肌訓練，原則上腰背肌和腹肌同時訓練，以求脊柱前后肌力平衡且同時增強肌力，但具體應(yīng)根據(jù)腰椎曲度、骶骨前傾角大小及腰背肌、腹肌肌力比值大小而有所偏重。運動訓練應(yīng)每天進行，至少持續(xù)3個月，以后適當進行鞏固性訓練。神經(jīng)根癥狀消失后應(yīng)開始恢復脊柱活動度的訓練。藥物治療可口服各種止痛藥物，以減輕疼痛；對局部有明確痛點者，可進行局部封閉治療；疼痛嚴重者，也可用慨管、硬膜外封閉治療。三、骨折【概述】骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離，稱之為骨折。骨折可分為：穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折；閉合骨折和開放骨折；外傷性骨折和病理骨折。骨折愈合大致可分為肉芽修復期、原始骨痂期、成熟骨板期和塑型期四期?？祻椭委煈?yīng)遵循骨折后的病理變化過程，促進骨折愈合。骨折的整復、固定和功能訓練是骨折治療的原則，也是康復治療的原則。康復目的是采取積極措施，以消除創(chuàng)傷及長期固定造成的負面影響，最大程度地促進骨折愈合和功能恢復。【診斷要點】1.癥狀骨折發(fā)生后均有不同程度的疼痛，局部腫脹、瘀斑、畸形（成角、旋轉(zhuǎn)、重疊等)。2.體征局部壓痛和叩擊痛，異?；顒蛹肮遣烈?；運動功能障礙或感覺功能障礙（若骨折合并神經(jīng)損傷)。3.影像學檢查X線檢查是確定骨折部位、程度及骨折類型的常規(guī)檢查。【康復評定】1.骨折愈合情況（附成人常見骨折臨床愈合時間表，表4-3-1）注意骨折對位對線、骨痂形成情況；注意發(fā)現(xiàn)是否存在延遲愈合或未愈合、假關(guān)節(jié)形成、畸形愈合等愈合不良情況；注意有無感染及血管、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)攣縮、骨化性肌炎等并發(fā)癥。2.關(guān)節(jié)活動范圍的評定。3.肌力評定。4.肢體長度及圍徑的評定。5.感覺功能評定。6.日常生活活動能力的評定：上肢骨折時重點評定飲食、寫字、更衣等功能障礙。下肢骨折主要評定步行、負重等功能障礙?！究祻椭委煛繛楸阌谂R床康復治療，骨折康復大致以時間劃分為骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）兩個階段。1.骨折固定期（早期）持續(xù)腫脹是骨折后致殘的主要原因，早期康復治療重點是消除腫脹，減輕疼痛。（1）抬高肢體：肢體遠端必須高于近端，近端要高于心臟平面。（2）物理治療：作用為減輕腫脹疼痛，改善血液循環(huán)，促進骨痂形成，減輕粘連，軟化瘢痕。電療法：主要采用超短波療法，患部對置，骨折1周內(nèi)無熱量，1周以后微熱量，10?15min/次，1次/d，15?30次為1療程。此法可在石膏外進行，但有金屬內(nèi)固定物時禁用。光療法：主要采用紫外線療法，骨折局部，亞紅斑量或紅斑量，每日或隔日1次，3?5次為1療程。如局部石膏固定，可在健側(cè)相應(yīng)部位照射。磁療法：選用脈沖電磁療法，患肢位于環(huán)狀磁極中，或采取患區(qū)對置法，20min/次，1次/d，20次為1療程。手法治療：在骨折部位近心端進行按摩，使用向心性手法，15min/次，1?2次/d。運動療法：主動運動是預防及消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。①傷肢未被固定關(guān)節(jié)的各個軸位上的主動運動，必要時給予助力。每次lOmin左右，每日數(shù)次。②進行固定部位肌肉有節(jié)奏的等長收縮訓練，以預防失用性肌萎縮，并使骨折端對合有利骨愈合。每次訓練lOmin左右，每日數(shù)次。③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)盡早開始功能訓練，以促進關(guān)節(jié)軟骨面的修復塑形，并可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。一般在固定2?3周后，每日短時取下外固定，進行損傷關(guān)節(jié)不負重的主動運動或被動運動，運動結(jié)束后繼續(xù)原位固定。④健肢和軀干應(yīng)盡可能維持其正?；顒?，以改善全身狀況，防止合并癥發(fā)生。2.骨折愈合期（后期）治療目的是消除殘存的腫脹，軟化和牽張纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍，增強肌力及訓練肌肉的靈巧度。（1）物理治療運動療法：①主動_輔助運動和被動運動：初去石膏的肢體難以自主活動，可采用主動-輔助運動，以后隨著關(guān)節(jié)活動度改善可減少助力。對有組織攣縮及粘連嚴重，被動運動及主動-輔助運動無效者，可采用被動牽張訓練或關(guān)節(jié)松動技術(shù)來松動僵硬的關(guān)節(jié)，但牽張時應(yīng)平穩(wěn)、輕柔，不引起明顯疼痛和腫脹，切忌暴力，以免造成新的組織損傷。②主動運動：受累關(guān)節(jié)進行各活動軸方向的主動活動，包括擺動訓練、牽張訓練等。運動幅度應(yīng)逐漸增大，在患者耐受范圍內(nèi)進行，每次30min左右，每日數(shù)次。有時為提髙治療效果宜每小時進行一次，每次5?lOmin。③肌力和耐力訓練：骨折不伴隨神經(jīng)損傷時，肌力訓練常采取抗阻訓練方式，既要發(fā)展原動肌肌力，又應(yīng)發(fā)展拮抗肌肌力。常用的抗阻訓練方法為漸進抗阻法，重負荷（抗阻)、重復次數(shù)可少些（10次左右)，2次/d。耐力訓練的方法則取中等負荷（抗阻)、多次重復（超過20?30次），每次20min左右，1次/d。溫熱療法等其他物理治療：蠟療、紅外線、短波、熱敷促進循環(huán)，改善關(guān)節(jié)活動范圍；直流電碘離子導入療法軟化瘢痕，松解粘連（參見“骨折固定期”中的有關(guān)內(nèi)容)。手法治療：在熱療后進行，并著重于深推和按壓，以牽張纖維粘連及消除殘存的腫脹。與早期相比，后期的治療手法應(yīng)增強，通過按摩可減輕疼痛。揉捏和摩擦引起肌肉內(nèi)的活動，有助于牽張粘連以獲得更大的運動范圍。每次15min左右，1?2次/d。（2）夾板和矯形器的應(yīng)用：當關(guān)節(jié)攣縮嚴重時，為維持治療效果，可在治療間歇期內(nèi)用夾板或矯形器固定患肢，以減少纖維組織的彈性回縮。隨著關(guān)節(jié)活動范圍的改善，夾板和矯形器須做相應(yīng)的更換。（3）作業(yè)治療：針對骨折患者的具體的功能障礙，從日常生活活動、手工操作勞動和文體活動中選出一些有助于患肢功能和技能恢復的作業(yè)。3.常見骨折的康復要點（1）肱骨近端骨折（切開復位內(nèi)固定術(shù)后）術(shù)后患肢首先用吊帶懸吊和繃帶包扎10d。傷口拆線后，如果內(nèi)固定牢靠，可開始輕柔的鐘擺式功能訓練。此時需仔細判斷，如果有嚴重骨質(zhì)疏松及內(nèi)固定欠牢固，則推遲功能訓練。若骨折塊固定牢固，術(shù)后第2?3周開始鐘擺式活動。第3?4周可以做輕柔的被動前屈和內(nèi)旋外旋活動。第4?6周才可以做一些主動或抗阻訓練。（2）肱骨干骨折（髓內(nèi)釘固定術(shù)后）術(shù)后石膏托和頸腕吊帶固定2?3d。如果穩(wěn)定性欠佳，也可用管型石膏外固定。術(shù)后4?7d開始肩和肘關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度訓練。骨折愈合通常需要12周或更長時間。（3）肱骨遠端骨折（切開復位內(nèi)固定術(shù)后）手術(shù)目的是恢復關(guān)節(jié)面，對骨折做牢固的內(nèi)固定，以利于早期關(guān)節(jié)活動。術(shù)后以腋后皺襞至手掌石膏托固定。術(shù)后7d創(chuàng)口愈合滿意，可定期取下石膏托，做輕柔的主動的和被動的關(guān)節(jié)活動度訓練，訓練后仍用石膏托固定。術(shù)后3周去除石膏托，上臂用吊帶懸吊固定。如果患者能忍受疼痛，可主動活動肘關(guān)節(jié)。禁忌肘關(guān)節(jié)主動或被動強力活動以及麻醉下行手法操作，因為強力活動會增加肘關(guān)節(jié)周圍出血和纖維化，加重對關(guān)節(jié)刺激，降低關(guān)節(jié)活動能力。（4）尺、橈骨骨折：除尺、橈骨骨折治療需恢復肢體長度、對位和軸線外，如果要達到良好旋前旋后ROM，必須取得正常旋轉(zhuǎn)對線。鋼板內(nèi)固定術(shù)后：用后側(cè)石膏托固定3?4d,術(shù)后24h拔除負壓引流管。鼓勵患者做肩部和手的主動的和主動-輔助的關(guān)節(jié)活動度訓練。當前臂腫脹減輕時，進行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)訓練。髓內(nèi)釘固定術(shù)后：用石膏夾板固定2周。若內(nèi)固定不牢固，需用長臂管型石膏外固定。維持前臂旋轉(zhuǎn)中立位，屈肘90°位。在骨折愈合前，在保護下進行功能活動。骨折愈合后去除管型石膏，分級進行功能訓練。（5）股骨頸骨折和粗隆間骨折：為老年人常見骨折，尤以女性及骨質(zhì)疏松者多見。目前主張積極手術(shù)治療，以減少因長期臥床引起的各種并發(fā)癥。手術(shù)種類可概括為復位內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換兩大類。股骨頸骨折復位內(nèi)固定術(shù)后：對于內(nèi)固定合格的患者，一般術(shù)后1?2周可在床上運動，預防肺部感染、靜脈炎等并發(fā)癥，并為患者選擇一個合適的輔助器具，以恢復ADL獨立性及扶拐下地活動。如果患肢負重時不感到疼痛，則可逐步扶拐訓練行走，直至骨折愈合，方可棄拐。術(shù)后隨診，數(shù)日內(nèi)拍X線片證實復位及內(nèi)固定質(zhì)量可靠，然后約每2?3個月復查攝片一次。一般愈合時間約需4?6個月。骨折愈合后仍應(yīng)繼續(xù)隨診，每6?12個月復查一次，直至術(shù)后5年，以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死和塌陷。股骨粗隆間骨折：可釆用牽引治療（由于患者死亡和髖內(nèi)翻的發(fā)生率較高，國外已很少采用，但在我國仍為常用的治療方法）。適用于所有類型的粗隆間骨折，只要患者能夠耐受長時間的牽引和臥床。牽引時，將患肢保持在外展中立位，防止下肢內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)。一般牽引持續(xù)時間約8?12周，原始錯位的嚴重患者，牽引時間應(yīng)延長。牽引期間，應(yīng)向患者講清保持體位的重要性；加強護理，鼓勵患者主動活動，防止肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。應(yīng)經(jīng)常檢查牽引力是否有效，以避免滑輪被卡住或牽引重量失效等情況發(fā)生。（6）股骨干骨折：股骨干骨折多為創(chuàng)傷所致，常合并多系統(tǒng)損傷。目前有數(shù)種治療方法，各有其優(yōu)缺點及適應(yīng)證。但不管選擇何種方法，下述治療原則已獲得一致，且必須遵循：恢復肢體對線、旋轉(zhuǎn)和長度；保留血液供應(yīng)以促進骨折愈合，防止感染；促進患肢及全身的康復。鋼板螺絲釘固定術(shù)后：術(shù)后當天允許坐起，術(shù)后48h拔除引流管。無論是開放性或閉合性骨折，術(shù)后24h均用抗生素。允許跟趾點地負重。鼓勵患者主動膝關(guān)節(jié)ROM訓練。不鼓勵患者肌力訓練，因為過分的應(yīng)力將作用于鋼板-骨或螺絲釘-骨的界面，并且應(yīng)力方向難以控制。待X線顯示骨折愈合后1個月內(nèi)，允許患肢部分負重，并逐漸開始肌力訓練，然后允許非限制性負重。髓內(nèi)釘固定術(shù)后：單純骨折時，用Thomas架支持5?7d，不需制動；待術(shù)后反應(yīng)消失，及早進行腘繩肌和股四頭肌訓練。如果腿部肌肉能夠控制下肢活動，年輕患者一般在術(shù)后7?10d扶拐行走。在術(shù)后最初的4?6周，可扶拐行走，但僅允許患肢點地負重。待橋形骨痂出現(xiàn)后，可允許在扶拐下逐漸增加負重。如果愈合過程正常，則最早在12周時可允許棄拐完全負重行走。（7）髕骨骨折采用張力帶鋼絲固定。用大腿石膏后托固定患肢于伸直位。術(shù)后第1天即可下床活動，并根據(jù)患者耐受情況決定患肢的負重程度。固定部位肌肉的等長訓練。如果骨折固定牢固，并且支持帶撕裂較少的患者術(shù)后即行連續(xù)被動運動（CPM)。術(shù)后2?3周，傷口愈合后，主動關(guān)節(jié)活動度訓練。術(shù)后6?8周，經(jīng)X線證實骨折已愈合，去除石膏托，開始分級抗阻訓練。大約術(shù)后18?24周，股四頭肌肌力完全恢復，活動可不受限制。骨折固定欠牢固及支持帶廣泛損傷者，主動活動應(yīng)推遲至骨折愈合后才能進行。一般在術(shù)后6周，在佩戴控制活動的膝關(guān)節(jié)支具下，開始進行關(guān)節(jié)活動度訓練。允許完全伸直，但屈曲程度取決于內(nèi)固定程度。（8）脛骨干骨折：因脛骨特殊的解剖部位，使其開放性骨折比其他部位的長骨更為常見，而且脛骨的血液供應(yīng)較其他有肌肉包繞的骨骼差得多，脛骨骨折可能并發(fā)骨-筋膜間室綜合征或神經(jīng)血管損傷。踩和膝關(guān)節(jié)均為鉸鏈關(guān)節(jié),不能調(diào)整骨折后的旋轉(zhuǎn)畸形，因此在復位時特別注意矯正旋轉(zhuǎn)畸形。延遲愈合、不愈合和感染是脛骨干骨折常見的并發(fā)癥。不穩(wěn)定性脛骨干骨折鋼針和石膏聯(lián)合固定術(shù)后：使用管型石膏固定3?6周；穩(wěn)定性的橫行骨折，而且位置較好者，固定鋼針可在3?4周去除；但粉碎性或斜行骨折，一般在4?6周才能拔針。拔針后，改用塑形良好的長腿行走管型石膏固定，開始扶拐逐漸增加負重訓練。一般在8?10周后，長腿石膏改為短腿臏腱石膏（Sarmiento石膏）繼續(xù)固定，直至骨折愈合。長斜行或螺旋形骨折螺絲釘橫穿固定（ASIF)術(shù)后：維持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)中立位下，將患肢由大腿中部到足趾以石裔固定（非行走石膏）。3?4周后更換為長腿行走管型石膏，扶拐逐漸負重行走8?10周。10周后更換為臏腱支撐短腿石膏，直至骨折完全愈合，一般需要3?4個月。短斜行或橫行骨折鋼板螺絲釘固定術(shù)后：如果內(nèi)固定牢靠，患肢可用后側(cè)石膏托外固定，術(shù)后第2天即可開始早期負重。6周內(nèi)保持最輕微負重，術(shù)后6?12周才逐漸增加負重。對于骨折固定不穩(wěn)定的患者，需用管型石裔固定，根據(jù)骨折愈合情況確定石膏固定和限制負重時間。脛骨骨折髓內(nèi)釘固定（Ender釘）術(shù)后：根據(jù)髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定程度選擇治療，如果能控制骨折旋轉(zhuǎn)及成角，可在患者能耐受的前提下，輕度負重扶拐行走；如果固定不夠堅實，則采用短腿或長腿石膏加強，負重程度取決于內(nèi)固定所達到的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)骨折：踝關(guān)節(jié)骨折復位后的X線應(yīng)達到恢復踝骨的正常解剖關(guān)系；踩關(guān)節(jié)負重面必須與小腿縱軸線垂直；踝關(guān)節(jié)負重面的輪廓應(yīng)盡可能光用石裔托固定踝關(guān)節(jié)于中立位，并抬高患肢。若骨質(zhì)條件好，且內(nèi)固定牢靠，2?4d后開始關(guān)節(jié)活動度訓練。6周內(nèi)限制負重，如果骨折愈合較好，6周后開始部分負重，完全負重一般在12周以后。4.注意事項（1）患者骨折肢體的康復應(yīng)當及早開始，但具體開始時間需根據(jù)骨折和軟組織的穩(wěn)定度而定。運動療法應(yīng)與其他物理治療相結(jié)合。（2）與骨折鄰近的關(guān)節(jié)應(yīng)當盡可能早地開始活動。但是在開放性骨折中，覆蓋骨折處的肌肉-肌腱單元的活動會刺激軟組織，并使其降低對感染的抵抗力，因此需要采用石膏夾板、支架對骨折鄰近的關(guān)節(jié)進行制動。一旦軟組織愈合情況允許，即開始主動或主動-輔助的關(guān)節(jié)活動度訓練。（3）因神經(jīng)損傷導致的肢體主動活動能力喪失者，其關(guān)節(jié)需用夾板固定于功能位，預防攣縮。（4）在骨折愈合過程中，負重應(yīng)當加以限制。這需要根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定程度、固定材料及其固定方式和患者全身情況而定。患肢負重的增加應(yīng)當根據(jù)X線所示骨的穩(wěn)定度和骨痂生長情況而定。（5）關(guān)節(jié)活動度訓練和肌力訓練應(yīng)當在治療師的監(jiān)視和指導下進行。表2-3-1成人常見骨折臨床愈合時間表骨折愈合的時間不同條件的骨折，即使在同一部位，愈合時間也可有很大差別。

常見骨折愈合時間

指骨（掌骨）

4—8（周）

骨盆

6—10

（周）

趾骨（跖骨）

6—8（周）

股骨頸

12—24（周）

腕舟骨

>10（周）

股骨粗隆間

6—10（周）

尺橈骨干

8—12（周）

股骨干

8—14（周）

橈骨遠端

3—4（周）

小兒

3—5（周）

肱骨髁上

3—4（周）

脛骨上端

6—8（周）

肱骨干

5—8（周）

脛骨干

8—12（周）

肱骨中醫(yī)科頸

4—6（周）

跟骨

6（周）

鎖骨

5—7（周）

脊柱

10—12（周）

臨床愈合標準：1）局部無壓痛，無肢體縱向叩擊痛；2）局部無異?；顒?；

3）X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；4）解除外固定后，追蹤觀察2周，局部不變形。

5）受傷上肢向前平舉1公斤重物能堅持1分鐘，受傷下肢不扶拐可在平地上步行3分鐘不少于30步骨性愈合標準：1）具備臨床愈合標準；2）X線片顯示骨小梁通過骨折線，骨折線消失。四、手外傷【概述】手外傷康復是在手外科診斷和處理的基礎(chǔ)上，針對手功能障礙的各種因素(如瘢痕、攣縮、肌腱粘連、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、組織缺損等）采用相應(yīng)的物理治療、作業(yè)治療和夾板等治療手段，使傷手恢復最大程度的功能?！驹\斷要點】1.癥狀都有外傷史，臨床表現(xiàn)為手部疼痛、局部腫脹、畸形（如成角畸形、缺如）等。2.體征手局部壓痛或叩擊痛、異常活動或骨擦音、運動障礙或感覺異常、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。3.輔助檢查（1）骨關(guān)節(jié)損傷需X線檢查。（2）肌麻痹需電生理檢查?！究祻驮u定】1.手與上肢狀況通過視診、觸診和患者的主動活動，對傷手情況應(yīng)有基本判斷，包括手和上肢的完整性、血液循環(huán)、傷口感染、皮膚發(fā)汗、瘢痕、畸形、腫脹、萎縮、疼痛以及關(guān)節(jié)活動范圍。2.運動功能（1）肌力測定：可采用徒手肌力檢查法。此外，握力測定可用握力計測量；捏力測定可用捏力計測量（包括側(cè)捏力、二指捏力、三指捏力）。（2）關(guān)節(jié)活動度（ROM)測定：采用手量角器測定主動運動和被動運動的ROM。測量關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、遠節(jié)指間關(guān)節(jié)、拇指腕掌關(guān)節(jié)。若ROM評定小于正常ROM,則需鑒別以下3種情況：主動ROM與被動ROM范圍相同，障礙原因在于關(guān)節(jié)本身；沒有主動ROM，被動ROM正常，障礙原因在于肌腱斷裂；主動或被動ROM受附近關(guān)節(jié)位置改變而改變，障礙原因在于手外或內(nèi)在肌攣縮，或內(nèi)在肌攣縮。3.感覺功能參照英國醫(yī)學研究院神經(jīng)外傷學會（MCRR)于1954年制訂的分級標準。（1）淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺。（2）深感覺：運動覺、位置覺、震動覺。（3）復合感覺：二點辨別感覺、立體覺。（4）叩擊試驗（Tinel試驗）：判斷再生神經(jīng)纖維生長情況，判斷陳舊性神經(jīng)損傷的部位。4.巧性協(xié)調(diào)性臨床常用九孔柱測試和Mober拾物測試?！究祻椭委煛?.手部骨折（1）各期康復要點骨折固定期（3?5周）：①控制水腫：抬高患肢；非受傷關(guān)節(jié)主動運動；采用超短波療法，無熱量，對置法，lOmin/次，1次/d。②預防或減輕關(guān)節(jié)僵硬：維持未固定部位關(guān)節(jié)的主動活動。③預防及減輕肌萎縮無力：固定部位肢體的肌肉等長收縮訓練；不穩(wěn)定性骨折及復合性骨折脫位者應(yīng)固定5周，待去固定后開始主動訓練。骨折臨床愈合期（去除石膏、夾板之后）：治療重點是消除殘余的腫脹；軟化、松解纖維瘢痕組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍；恢復肌力和耐力；恢復手的協(xié)調(diào)、靈活性。①減輕水腫：抬高患肢；在能耐受范圍內(nèi)主動活動；壓力手套（或指套）、按摩、蠟療。②在骨折愈合情況允許下進行輕微主動活動。③增加關(guān)節(jié)主動活動。④指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈曲、抓握和拇外展動作訓練。⑤漸進性主動抗阻訓練。⑥增加肌耐力訓練。⑦日常生活活動（ADL)訓練。（2）常見手部骨折的康復掌骨骨折：常見并發(fā)癥為嚴重腫脹；側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮；成角畸形；掌指關(guān)節(jié)僵硬。治療要點：減輕腫脹。第二、三掌骨骨折時，維持掌弓；第一掌骨骨折時，維持指蹼寬度。預防側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊攣縮，預防關(guān)節(jié)僵硬，預防骨折畸形愈合，尤其要避免背側(cè)或掌側(cè)成角畸形愈合。指骨骨折：常見并發(fā)癥為骨折部位肌腱粘連；骨間肌攣縮；近端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮和骨折成角或旋轉(zhuǎn)畸形愈合。治療要點：減少粘連，減少腫脹，預防關(guān)節(jié)僵硬。牽拉骨間肌，預防骨間肌攣縮。增加指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)ROM。維持手于功能位。握力訓練。腕舟骨折：常見并發(fā)癥為舟骨近側(cè)骨折段壞死、骨折不愈合和創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎。治療要點：一般固定6?12周，若到達預定骨折愈合時間，骨折仍未愈合，應(yīng)再繼續(xù)固定1?2個月。固定期應(yīng)避免進行強力握持動作訓練。石膏去除后數(shù)周內(nèi)，在手夾板保護下進行關(guān)節(jié)活動度訓練和肌力訓練，避免腕關(guān)節(jié)過度背伸。2.手部肌腱修復術(shù)后（1）屈指肌腱術(shù)后采用手背側(cè)動力性手夾板固定，維持腕關(guān)節(jié)60°屈曲，掌指關(guān)節(jié)45°屈曲，近側(cè)指間關(guān)節(jié)10°?20°屈曲，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)0°?10°屈曲。手指由于彈性牽引而被動屈曲，然后可主動伸直手指。當手指放松，彈性牽引能將手指拉到完全屈曲位，主動伸指不費力，則表明彈力強度合適。術(shù)后24?48h開始訓練。令患者主動伸指，當伸直到背側(cè)手夾板阻擋時放松，靠彈性牽引，手指被動屈曲。每次做2或3回屈伸指活動，開始時6?8次/d,以后逐漸增加訓練次數(shù)。術(shù)后4周去除手夾板，開始主動屈伸指訓練。在伸腕位，手指主動屈曲；主動伸腕，同時做手指屈曲訓練；主動伸直手指，同時屈曲腕關(guān)節(jié)。術(shù)后6周時，若手指不能完全伸直時，將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，輕柔被動牽引屈指?。惠p度抗阻運動訓練；輕度ADL訓練。術(shù)后8?12周開始漸進手抓握肌力訓練、耐力訓練和ADL訓練。術(shù)后12周后，允許進行所有功能性活動。（2）伸指肌腱（IV?Ⅶ區(qū)）術(shù)后采用動力性掌側(cè)手夾板固定，維持腕關(guān)節(jié)背伸30°?40°。同時用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)，另外用掌心側(cè)輔助夾板防止掌指關(guān)節(jié)屈曲。術(shù)后1?3周內(nèi)，主動屈指間關(guān)節(jié)，被動伸指，每次2?3回，6?8次/d。以后逐漸增加訓練次數(shù)。術(shù)后3周時，去除掌心側(cè)輔助手夾板，患者繼續(xù)主動屈指被動伸指訓練。術(shù)后7周時，去除夾板，開始主動伸指訓練，包括各條肌腱滑動訓練。術(shù)后8?10周進行輕微抗阻運動訓練。注意事項：屈指肌要比伸指肌力強壯，所以主動屈曲應(yīng)在控制下和緩進行，以免牽拉到修復的伸指肌腱。3.手部神經(jīng)損傷(1)正中神經(jīng)損傷（神經(jīng)修復術(shù)后）腕關(guān)節(jié)屈曲位固定3周，隨后逐漸伸展腕關(guān)節(jié)至正常位（大約4?6周）。主動活動訓練。用視覺來保護感覺喪失區(qū)。日常生活輔助器具使用，例如拇對指夾板。感覺再訓練（腕部正中神經(jīng)損傷，術(shù)后8周開始)。預計神經(jīng)恢復無望者，可考慮拇外展功能重建術(shù)。（2）尺神經(jīng)損傷佩戴掌指關(guān)節(jié)阻擋夾板，預防環(huán)、示指爪形指畸形。用視覺代償，保護手尺側(cè)緣皮膚感覺喪失區(qū)。對神經(jīng)無恢復者，可考慮手內(nèi)在肌功能重建術(shù)。（3）橈神經(jīng)損傷手夾板固定腕關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)伸直位，拇指外展位。預防伸肌過度牽張，協(xié)助手的抓握、放松功能。肌肉再訓練，手抓握及松弛訓練。對神經(jīng)無恢復者，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建術(shù)。4.感覺再訓練（1）基本概念：感覺再訓練是周圍神經(jīng)損傷患者整體康復程序的一個組成部分。它能使患者在功能性感覺恢復中發(fā)揮最大的潛能。手的感覺恢復程序（Dellon):痛覺和溫覺、30Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動覺、辨別覺。因此，感覺訓練程序分為早期和后期階段。早期主要是觸覺和定位、定向的訓練。后期主要是辨別覺訓練。腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復術(shù)后8周，可以開始早期階段的感覺訓練。假如存在感覺過敏，則脫敏治療應(yīng)放在感覺訓練程序之前。（2）訓練方法要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域。訓練前進行感覺評定。當保護覺恢復時，感覺訓練即可開始。感覺訓練后的評定，每月一次。感覺訓練時間不宜過長、過多，10?15min/次，3次/d為宜。（3）感覺再訓練效果的評定：對感覺再訓練效果的評定，目前尚無一個精確的方法。臨床主要根據(jù)某些參數(shù)進行粗略評估。這些參數(shù)有：定位覺的錯誤次數(shù)減少。在限定的時間內(nèi)，能夠完成較多的“配對”測試或識別試驗。完成各項訓練的時間縮短。兩點識別能力提髙?；颊哌M行ADL能力和作業(yè)活動能力提高。其中最重要的評定標準是患者在工作中和休閑活動中利用患手能力的增強。5.手部作業(yè)治療是手外傷整體治療的重要組成部分之一。通常針對傷手的功能障礙，從日常生活活動、手工操作勞動和文體活動中選出一些有助于傷手功能和技能恢復的作業(yè)。讓患者參與“適應(yīng)性活動”，并按指定的要求進行訓練，逐步恢復傷手最大的功能。作業(yè)治療的程序可分為早期、中期和后期階段。每個階段都有其預定的治療目標，根據(jù)該目標選擇與其相適應(yīng)的活動，從而達到治療目的。（1）內(nèi)容ADL訓練，例如：穿衣、梳洗、用餐、用廁等。小活動量作業(yè)活動訓練，例如：術(shù)后早期，通過治療性娛樂、繪畫、剪紙、編織等手工藝品制作等活動，以達到減少腫脹、增加關(guān)節(jié)活動范圍、增強肌力、改善眼-手協(xié)調(diào)能力的目的。大活動量作業(yè)活動訓練，根據(jù)患者的原先職業(yè)和現(xiàn)有的手功能情況?？煞謩e選擇相關(guān)的木工、金工、電器等作業(yè)活動，進行增強肌力、耐力和協(xié)調(diào)性的強化訓練，為患者重新就業(yè)作職業(yè)前的訓練。（2）注意事項首先評定患手的功能，以及對作業(yè)活動的性質(zhì)、特點及治療作用進行分析。根據(jù)患者的性別、年齡、職業(yè)、癥狀及預期治療目標來選擇作業(yè)治療的項目和作業(yè)活動量。向患者講清楚作業(yè)治療的重要性。教給患者具體做法，并給予具體指導，定期評定。開展作業(yè)治療要因地制宜，就地取材，方便易行，安全可靠。用于作業(yè)治療的項目，只要和患者的治療目的一致，采用任何形式的作業(yè)活動都可以，主要在于理解它的原理、使用方法和治療效果。（附：手外傷后功能評估量表，見表2-4-1，2-4-2）表2-4-1上肢功能指數(shù)評定表（80分）我們想了解您今天完成以下活動的能力，請您根據(jù)您的具體情況，在以下活動內(nèi)容相應(yīng)等級(0—4)的數(shù)字上畫圈，如果您沒有機會從事某項活動，請您設(shè)想一下，根據(jù)相應(yīng)的能力回答問題。哪個等級與您的上肢功能狀況最相符合，在相應(yīng)等級的數(shù)字上畫圈?；顒觾?nèi)容得分情況不能完成非常困難中等困難有點困難不困難1平時工作、家務(wù)勞動或?qū)W?；顒?.平時愛好、娛樂活動、體育運動3.將物品袋提至齊腰水平4.將物品袋舉過頭5.梳頭6.做飯（如剝皮、切菜等）7.用雙手撐起（從椅子上或浴缸里）8.開車9.掃地、吸塵、用耙子收集落葉10.穿衣服11.扣紐扣12.使用工具（錘子、扳手、起子等）13.開門14.洗漱15.打領(lǐng)帶、系鞋帶16.睡眠（患肢對睡眠的影響）17.洗衣（洗、燙、疊）18.開廣口瓶19.拋球20.患手攜帶公文包01234012340123401234012340123401234012340123401234012340123401234012340123401234012340123401234012342-4-2手關(guān)節(jié)活動度測量左手部位運動名稱參考范圍右手腕關(guān)節(jié)背伸0－70掌屈0－90撓側(cè)伸展0－25尺側(cè)伸展0－55拇指腕掌關(guān)節(jié)撓側(cè)外展0－60尺側(cè)內(nèi)收0掌側(cè)外展0－90掌側(cè)內(nèi)收0掌指關(guān)節(jié)屈曲0－60伸展0－10指間關(guān)節(jié)屈曲0－80伸展0－10對掌0cm食指掌指關(guān)節(jié)屈曲0-90伸展0-45近端指間關(guān)節(jié)屈曲0-100伸展0遠端指間關(guān)節(jié)屈曲0-80伸展0外展20中指掌指關(guān)節(jié)屈曲0-90伸展0-45近端指間關(guān)節(jié)屈曲0-100伸展0遠端指間關(guān)節(jié)屈曲0-80伸展0環(huán)指掌指關(guān)節(jié)屈曲0-90伸展0-45近端指間關(guān)節(jié)屈曲0-100伸展0遠端指間關(guān)節(jié)屈曲0-80伸展0外展20小指掌指關(guān)節(jié)屈曲0-90伸展0-45近端指間關(guān)節(jié)屈曲0-100伸展0遠端指間關(guān)節(jié)屈曲0-80伸展0外展20四指一起屈曲0cm備注：五、肩關(guān)節(jié)周圍炎【概述】 肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）是以發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌肉、肌腱、筋膜、滑囊、關(guān)節(jié)囊等）的無菌性炎癥為病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)運動功能障礙癥候群的一種疾病?！驹\斷要點】1.癥狀（1）疼痛：肩部疼痛多呈彌散性，可向頸、背、臂、手放散，夜間或肩部活動時疼痛加重。（2）活動受限：表現(xiàn)為穿衣、梳頭、系褲、摸背等日常生活活動困難。3.體征（1）肩關(guān)節(jié)活動功能障礙：表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)各向的主動、被動活動范圍減少，通常以前屈上舉、外展、外旋、后伸及后伸內(nèi)旋屈肘活動的受限為著。（2）壓痛：肱骨大結(jié)節(jié)、胲骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下緣突、肱二頭肌腱附著處、大小圓肌及肩胛骨外側(cè)緣等壓痛。（3）肌肉痙攣：可觸及斜方肌、菱形肌、提肩胛肌等的痙攣及壓痛。（4）肌肉萎縮肌力減弱：在后期，肩周肌肉萎縮以肱二頭肌、三角肌為著?！究祻驮u定】主要為疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍和日常生活活動能力三方面的綜合評定，常采用百分五級評定法（總分100分，其中疼痛30分、關(guān)節(jié)活動度30分、日常生活活動能力40分），具體內(nèi)容為：1.疼痛（1）無痛30分（2）活動時疼痛但程度較輕20分（3）不動時疼痛較輕，活動時加重，但可忍受，偶有夜間痛10分（4）疼痛難忍，夜間尤重，影響睡眠，需服止痛藥0分2.關(guān)節(jié)活動范圍（1）前屈上舉（滿分為15分）前屈上舉>150°15分120°<前屈上舉<150°12分90°<前屈上舉<120°9分60°<前屈上舉<90°6分30°<前屈上舉<60°3分前屈上舉<30°0分（2）外旋（滿分為9分）外旋>40°9分30°<外旋<40°6分20°<外旋<30°3分外旋<20°0分（3）內(nèi)旋（手背后伸）（滿分6分）手可觸及T126分手可觸及L5以上T12以下4分手可觸及尾骶部2分手不能觸及尾骶0分3.日常生活活動能力（分8項，每一項滿分5分）評定項目包括：穿脫套頭衣，穿脫開口衣，翻衣服領(lǐng)，刷牙，梳頭，用手觸對側(cè)腋窩，系褲帶，便后使用衛(wèi)生紙等8項。（1）完成容易5分（2）勉強完成3分（3）不能完成0分評分標準：I級：100分；II級：>80分，<100分；III級：>60分，<80分；IV級：>40分，<60分；V級：<40分?！究祻椭委煛吭瓌t：急性期消炎止痛，慢性期松解粘連改善功能。1.物理治療目的：改善血液循環(huán)及營養(yǎng)代謝，促進充血的消散、水腫的吸收，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，松解粘連，改善功能。（1）電療法高頻電療法可酌情選用超短波、短波、微波、毫米波等，急性期宜無熱量，慢性期宜微熱量，但不宜久用。其中超短波療法較為常用，具體方法為：超短波治療儀，中號電極兩個，患肩對置；急性期采用無熱量，15min/次，1次/山慢性期采用微熱量，15?20min，15?20次為一療程。低中頻電療法：可酌情選用低頻溫熱電、低頻調(diào)制的中頻電、干擾電等相應(yīng)處方或治療參數(shù)的電療。其中低頻調(diào)制中頻電療法較為常用。急性期與超短波療法配合，慢性期與各種熱療配合效果更好。（2）光療法：主要采用紫外線局部照射療法，用于急性期。具體方法為:中波或短波紫外線治療儀，患側(cè)肩關(guān)節(jié)，分前、后、側(cè)3區(qū)照射，紅斑量，每日一區(qū)，6次為一療程，可與超短波配合。（3）超聲波療法：用于慢性期。具體方法為：800kHz或1000kHz的超聲波治療儀，直徑2或5cm的聲頭，在患肩以3cm/s左右的速度移動（也可移動和痛點固定結(jié)合，每痛點固定10?30s，但不能固定于骨突處），8?12min/次(根據(jù)面積大小而定），1次/d,15?20次為一療程，多用于肩關(guān)節(jié)粘連。與調(diào)制中頻電療法的改善血液循環(huán)處方或蠟療法聯(lián)合使用，效果更好。（4）激光、偏振光療法：痛點或痛區(qū)照射。（5）磁療法：低頻脈沖磁療法用于急性期，電磁療法用于慢性期。（6）溫熱療法：可酌情選用紅外線、可見光、蠟療、熱袋等，用于慢性期。（7）水療法：水中運動療法用于慢性期。（8）手法治療Maintland手法：用于改善血運和營養(yǎng)，急性期消炎止痛，慢性期松解粘連，改善功能，常用手法：①前屈障礙：以AP和被動前屈活動為主。②后伸障礙：以PA和被動后伸活動為主。③外展障礙：以Caude和被動活動為主。每次應(yīng)用2?3種方法，手法強度依病情而定，急性期Ⅰ-Ⅱ級手法，慢性期Ⅲ-Ⅳ級手法。每種手法60?90s，重復3遍。其他手法或按摩療法：可酌情選用，不宜用撕裂性手段。（9）運動療法徒手操：立位進行。①擺動：腰前屈，上肢自然下垂，做前后、左右擺動及畫圈動作。②爬墻：面對墻或側(cè)對墻，足距墻一定距離，將患肢前屈上舉或外展上舉以手觸墻上移至最高處，重復進行。③觸墻：背靠墻，上肢靠攏體側(cè)并貼緊墻面，屈肘，用雙拇指觸墻，再反向觸胸，反復進行。④觸頭：雙手體前相握，前屈上舉過頭，觸頭枕部。⑤觸腰：雙手背后相握，以健側(cè)帶動患側(cè)內(nèi)收，再以拇指沿腰椎棘突上移至最高處，反復進行。棍棒操：①前擺動：雙手體前握棒，臂伸直前屈上舉左右擺動。②后擺動：雙手背后握棒，臂后伸左右擺動，屈肘上提。③背拉：雙手背后握棒，以健側(cè)手握棒上端，患手反握棒下端，斜背并向健側(cè)拉推。吊環(huán)：雙手分握通過滑輪的二只吊環(huán)，以健肢拉動患肢外展和前屈上舉。繞環(huán)：面對肩關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)訓練器，調(diào)正手柄在滑動桿上的位置，使患肢伸直做繞環(huán)回轉(zhuǎn)動作。肩梯：面對或側(cè)對肩梯，前屈或外展患肢，用手指勾住階梯牽拉患肩。拉力：面對、側(cè)對或背對拉力器，患側(cè)手握拉力繩柄拉動。下垂擺動（Codman)訓練：在軀體前屈位下，使患臂自然下垂，并使肩關(guān)節(jié)周圍肌腱放松（放松的標志是當推動該臂時出現(xiàn)自然擺動，則表明已松弛）；在此體位下作前后、內(nèi)外、繞臂擺動訓練；幅度可逐漸增大；訓練時間應(yīng)堅持較長，直至手指發(fā)脹、麻