庫欣綜合征本科教學演示文稿

庫欣綜合征本科教學演示文稿第一頁，共四十四頁。（優(yōu)選）庫欣綜合征本科教學第二頁，共四十四頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的邏輯思維第三頁，共四十四頁。1.掌握庫欣綜合征、庫欣病的定義及主要病因2.掌握病理生理要點、臨床特征3.了解庫欣綜合征的治療法

講授目的和要求第四頁，共四十四頁。下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素Hypothalamus

CRH

垂體促腎上腺皮質(zhì)激素PituitaryglandACTH腎上腺皮質(zhì)AdrenalglandCOR糖皮質(zhì)激素－………………………＋＋－第五頁，共四十四頁。

Cushing’ssyndrome

又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導致的臨床綜合征。

Cushing?。?/p>

指垂體ACTH分泌亢進，引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素過多的臨床類型。定義第六頁，共四十四頁。腎上腺皮質(zhì)增生皮質(zhì)醇腎上腺皮質(zhì)增生皮質(zhì)醇

垂體微腺瘤、大腺瘤

ACTH

病因?qū)W分類

依賴ACTH的Cushing綜合征

垂體以外腫瘤

ACTHCushing病異位ACTH綜合征第七頁，共四十四頁。

不依賴ACTH的Cushing綜合征病因?qū)W分類腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生第八頁，共四十四頁。庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例（向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)）

2.重型（體重減輕、高血壓、浮腫、低鉀性堿中毒）

3.早期病例（高血壓為主，向心性肥胖不典型）

4.以并發(fā)癥為主者（心衰、腦卒中、病理性骨折、糖尿?。?/p>

5.周期性臨床表現(xiàn)

庫欣病、腎上腺腺瘤緩進型異位ACTH綜合征多為腎上腺皮質(zhì)癌、迅速進展型異位ACTH綜合征第九頁，共四十四頁。庫欣綜合征滿月臉、水牛背、四肢相對瘦小、多血質(zhì)、粗大紫紋第十頁，共四十四頁。典型病例（一）滿月臉向心性肥胖多血質(zhì)過多Cortisol促進脂肪合成和重新分布；蛋白分解肌肉消耗，皮膚菲薄第十一頁，共四十四頁。

全身肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力，四肢肌肉萎縮不同程度的神經(jīng)、情緒反應，嚴重者精神變態(tài)?？捎蓄惼竦湫筒±ǘ┑谑?，共四十四頁。典型病例（三）皮膚改變

紫紋-皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋常于下腹兩側(cè)、大腿外側(cè)見紫紋皮膚感染-手、足、指甲、肛周出現(xiàn)真菌感染皮膚色素沉著-異位ACTH綜合征及較重Cushing病患者因ACTH明顯升高所致第十三頁，共四十四頁。典型病例（四）心血管病變（高血壓、心室肥大、心力衰竭）導致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴張血管活性物加壓反應增強血管舒張受抑制第十四頁，共四十四頁。典型病例（五）

對感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細胞吞噬減弱第十五頁，共四十四頁。典型病例（六）性腺功能障礙

女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟

腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。第十六頁，共四十四頁。典型病例（七）代謝障礙脂質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂糖代謝紊亂電解質(zhì)紊亂骨質(zhì)疏松皮質(zhì)醇促進肝糖原異生，拮抗胰島素，減少外周組織對葡萄糖的利用，肝糖輸出增加過多Cortisol致潴鈉排鉀低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)第十七頁，共四十四頁。庫欣綜合征臨床表現(xiàn)第十八頁，共四十四頁。依賴ACTH的庫欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲；女性多于男性(女:男=2:1)

病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)（占庫欣病80%?？杀淮髣┝康厝姿梢种疲┗虼笙倭?直徑>10mm,蝶鞍受累達10%～15%,可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常，呈ACTH細胞增生)

各種類型的病因及臨床特點第十九頁，共四十四頁。腫瘤組織病理特點:(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細胞瘤、嗜堿性細胞瘤、嗜酸性細胞瘤、混合性細胞瘤(2)ACTH增多導致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生腫瘤組織功能特點:(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時分泌多種激素，如：PRL第二十頁，共四十四頁。

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生?？捎尚〖毎伟?、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH----ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%分型：1）緩慢發(fā)展型臨床表現(xiàn)類似庫欣病2）迅速進展型臨床不出現(xiàn)典型庫欣綜合征表現(xiàn)，血ACTH、血尿皮質(zhì)醇重度升高。多出現(xiàn)低鉀性堿中毒；多數(shù)不被大劑量地塞米松抑制第二十一頁，共四十四頁。正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)雙側(cè)腎上腺增生第二十二頁，共四十四頁。常見原因(按發(fā)病率順序)小細胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細胞癌)嗜鉻細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤

懷疑異位ACTH綜合征，首先行胸部CT掃描第二十三頁，共四十四頁。(1).腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征15%-20%成年男性多見腺瘤直徑3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整單個多見,少數(shù)為多個起病緩,病情中等度多毛及雄激素增多程度輕腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質(zhì),與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫欣綜合征第二十四頁，共四十四頁。顯微鏡:細胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮,

細胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞相似腎上腺皮質(zhì)腺瘤第二十五頁，共四十四頁。(2)腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤,生長快,晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關)雄激素水平升高明顯，女性出現(xiàn)明顯男性化:多毛、痤瘡

可有腹痛、背痛、側(cè)腹痛，體檢可觸及包塊DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮)

第二十六頁，共四十四頁。(3)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生

又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病多為兒童或青年部分表現(xiàn)同一般庫欣綜合征部分呈家族性，顯性遺傳，面部、軀干皮膚及口唇、結(jié)膜、鞏膜著色斑及藍痣，可伴皮膚、心房粘液瘤、睪丸腫瘤、垂體生長素瘤（Carney綜合征）腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)發(fā)病機制為蛋白激酶A調(diào)節(jié)亞基基因突變第二十七頁，共四十四頁。(4)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺增大，重量可達24～500g結(jié)節(jié)直徑>0.5cm多為良性，進展緩慢ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯病因系受體在腎上腺皮質(zhì)細胞異位表達第二十八頁，共四十四頁。1.臨床表現(xiàn)2.試驗室檢測

3.影像學檢查診斷依據(jù)第二十九頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別第三十頁，共四十四頁。1.血生化：血鉀、代謝性堿中毒、血糖2.影像學檢查：

X線:骨質(zhì)疏松腎上腺B超或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤

MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤檢查第三十一頁，共四十四頁。

(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天第三十二頁，共四十四頁。(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球濾過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價值

異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高

正常值：130～304nmol/24hU

連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征第三十三頁，共四十四頁。

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗目的：下丘腦–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強大(>潑尼松40倍)而用量?、谄浯x物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測定③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。不影響血、尿皮質(zhì)醇測定第三十四頁，共四十四頁。目的：鑒別肥胖與庫欣病方法00:00口服地塞米松1mg。

測定次日晨08:00血漿皮質(zhì)醇結(jié)果：正常人08:00皮質(zhì)醇被抑制到對照值50%以下。庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗第三十五頁，共四十四頁。腎上腺皮質(zhì)瘤嚴重抑制垂體功能,大劑量dxm對ACTH分泌影響小。但對庫欣病會有一定抑制作用，ACTH分泌減少，使皮質(zhì)醇分泌減少，抑制率>50%。目的：鑒別異位ACTH綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松2mg,q6h，連續(xù)2天測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗第三十六頁，共四十四頁。（4)尿代謝產(chǎn)物測定

a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

17-羥皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)醇的四氫代謝產(chǎn)物

24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿第三十七頁，共四十四頁。b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)17-酮類固醇

睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高第三十八頁，共四十四頁。4.血漿ACTH測定

ACTH來源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值：

8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)

4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)

12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)第三十九頁，共四十四頁。一、Cushing’sdisease治療1.經(jīng)蝶竇垂體微腺瘤手術(shù)首選，最理想治療方案術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn)暫時性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個月。術(shù)后4～6個月ACTH分泌功能可恢復第四十頁，共四十四頁。4)2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏