第抗菌藥物概論演示文稿

第抗菌藥物概論演示文稿1第一頁，共五十九頁。2優(yōu)選第抗菌藥物概論第二頁，共五十九頁。

患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股兀焯斐?，日積月累，最后就出了問題。思考：1、誰應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？第三頁，共五十九頁。案例2一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2次/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問題：這樣使用頭孢拉啶是否正確？第四頁，共五十九頁。案例3：30戶普通家庭自行使用抗生素情況70%（21戶）家中一直/曾經(jīng)常備抗生素九成（29戶）知道抗生素，但將近一半家庭（14戶）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12戶）甚至認(rèn)為“抗生素是萬能藥，可治百??；越新越貴效果越好”近一半家庭（13戶）有直接從藥店購買抗生素并根據(jù)說明書吃抗生素的習(xí)慣九成家庭（29戶）不知道抗生素服用的療程，而是根據(jù)癥狀決定停藥第五頁，共五十九頁。定義：應(yīng)用藥物對病原體所致疾病進(jìn)行預(yù)防或治療。病原微生物寄生蟲腫瘤細(xì)胞抗微生物藥抗寄生蟲藥抗腫瘤藥化學(xué)治療學(xué)(chemotherapy,化療)第33章~第42章第六頁，共五十九頁。藥物機(jī)體防治作用與不良反應(yīng)藥效學(xué)藥動學(xué)吸收、分布、代謝、排泄第七頁，共五十九頁。機(jī)體、化療藥物及病原微生物的相互作用關(guān)系抗病能力體內(nèi)過程致病作用不良反應(yīng)抗菌作用耐藥性機(jī)體病原體化療藥第八頁，共五十九頁。理想的化療藥對病原體選擇性高對機(jī)體選擇性低如何評價(jià)化療藥物的安全性？第九頁，共五十九頁?；熤笖?shù)（

chemotherapeuticindex，CI）：概念：化療藥物的動物半數(shù)致死量（LD50）和治療感染動物的半數(shù)有效量（ED50）的比值，即：

CI=LD50/ED50（或LD5/ED95）。意義：是評價(jià)化療藥有效性與安全性的指標(biāo)；CI越大，表明療效越高，毒性越低，越安全；但也有例外：青霉素。第十頁，共五十九頁?；熕幬锟刮⑸锼幙辜纳x藥抗惡性腫瘤藥抗菌藥抗真菌藥抗病毒藥第十一頁，共五十九頁。微生物分類非細(xì)胞型微生物：病毒原核細(xì)胞型微生物：二菌四體(細(xì)菌、放線菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體)真核細(xì)胞型微生物：真菌第十二頁，共五十九頁。十四世紀(jì)一場可怕的“黑死病”（鼠疫）席卷歐洲，奪去了2500萬人，幾乎占整個(gè)歐洲國家1/2的生命；1900年結(jié)核病大流行，210萬人死亡，相當(dāng)于當(dāng)時(shí)全球成年人口的一半，結(jié)核病成為“談癆色變”的“白色瘟疫”；20世紀(jì)的8大瘟神：愛滋病、結(jié)核、瘧疾、肝炎、流感、斑疹傷寒、霍亂、鼠疫致病微生物的危害第十三頁，共五十九頁。第33章抗菌藥物概論第十四頁，共五十九頁。1997年中華醫(yī)院感染管理學(xué)會調(diào)查結(jié)果顯示,我國一、二、三級醫(yī)院住院病人的抗生素使用率分別為90%、80%和70%,小醫(yī)院中幾乎所有住院病人都使用抗生素。2000年全國抗生素費(fèi)用占衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)的22%,占藥費(fèi)的43%。2004年占衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)的34%，占藥費(fèi)的50%。第十五頁，共五十九頁。我國抗菌藥物使用量居全球之首我國門診感冒患者抗菌藥使用率達(dá)75%我國住院患者抗菌藥使用率達(dá)79%，遠(yuǎn)超過世界平均的30%我國外科手術(shù)前后預(yù)防性抗菌藥使用率95%我國抗菌藥物不合理使用率達(dá)90%，國外為50%我國抗菌藥用量是美國的600倍第十六頁，共五十九頁。一、基本概念（重點(diǎn)）二、抗菌藥物的主要作用機(jī)制（掌握）三、病原菌的耐藥性（熟悉）四、抗菌藥的合理使用（了解）主要內(nèi)容第十七頁，共五十九頁。第一節(jié)抗菌藥基本概念第十八頁，共五十九頁。

抗生素(antibiotics)人工合成抗菌藥天然人工半合成抑菌藥殺菌藥某些微生物（如放線菌、真菌、細(xì)菌）在代謝過程中產(chǎn)生的，具有抑制或殺滅其他病原微生物的化學(xué)物質(zhì)。第十九頁，共五十九頁。SirAlexanderFlemingdiscoveredtheantibioticpenicillin.AlexanderFleming(1881-1955)Fleming與青霉素第二十頁，共五十九頁。抗菌譜（antibacterialspectrum）定義：抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍。

－－臨床選用抗菌藥的基礎(chǔ)窄譜抗菌藥：指僅對單一菌種或某一菌屬有抗菌作用。如：異煙肼、青霉素廣譜抗菌藥：對多種致病菌有抗菌作用。如：頭孢菌素第二十一頁，共五十九頁。抗菌活性（antibacterialactivity）：是指抗菌藥抑制或殺滅細(xì)菌的能力。抑菌藥：僅能抑制細(xì)菌的生長繁殖而無殺滅作用如：四環(huán)素殺菌藥：既能抑制細(xì)菌的生長繁殖,又能殺滅細(xì)菌如：青霉素第二十二頁，共五十九頁。最低抑菌濃度（MIC）：抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低藥物濃度。

最低殺菌濃度（MBC）：能殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌（99.9﹪）的最低藥物濃度。評價(jià)指標(biāo)第二十三頁，共五十九頁?？股睾笮?yīng)（postantibioticeffect，PAE）：抗生素在撤藥后其濃度低于最低抑菌濃度或消失后，細(xì)菌生長繁殖仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。PAE長的藥物可延長用藥間隔時(shí)間，且療效不減。例：青霉素t1/2=0.5-1h，肌注一日2次。第二十四頁，共五十九頁。第二節(jié)抗菌藥作用機(jī)制

第二十五頁，共五十九頁。

干擾病原體的生化代謝影響其結(jié)構(gòu)和功能失去正常生長繁殖的能力抑制或殺滅病原體基本機(jī)制第二十六頁，共五十九頁。

DNAmRNA第二十七頁，共五十九頁。1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成青霉素類、頭孢菌素類。作用機(jī)制之一：與青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽酶的作用，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，喪失屏障作用，使細(xì)菌細(xì)胞腫脹、變形、破裂而死亡。哺乳類動物、人類細(xì)胞無細(xì)胞壁。第二十八頁，共五十九頁。第二十九頁，共五十九頁。2.增加胞漿膜的通透性多黏菌素E、制霉菌素，兩性霉素B等。細(xì)胞膜：半透膜－－脂質(zhì)雙分子層＋蛋白質(zhì)作用機(jī)制：能使胞漿膜通透性改變，細(xì)菌內(nèi)的蛋白質(zhì)、氨基酸、核苷酸等外漏，造成細(xì)胞死亡。第三十頁，共五十九頁。3.抑制蛋白質(zhì)的合成氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。核糖體：細(xì)菌－－70S，50S和30S兩個(gè)亞基人體－－80S，60S和40S兩個(gè)亞基作用機(jī)制：與50S或30S亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成不影響人體細(xì)胞的功能人體細(xì)胞與細(xì)菌的核糖體的生理、生化功能不同第三十一頁，共五十九頁。4.抑制核酸合成利福平：特異性地抑制細(xì)菌DNA依賴的RNA

多聚酶，阻礙mRNA的合成。喹諾酮類：抑制DNA回旋酶，抑制細(xì)菌的DNA

復(fù)制和mRNA的轉(zhuǎn)錄。第三十二頁，共五十九頁。5.影響葉酸代謝葉酸是合成核酸的前體物質(zhì)?；前奉惡图籽跗S啶：可分別抑制葉酸合成過程中的二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶，影響細(xì)菌體內(nèi)的葉酸代謝，導(dǎo)致細(xì)菌生長繁殖不能進(jìn)行。對氨基水楊酸：競爭二氫葉酸合成酶，抑制結(jié)核桿菌的生長繁殖。第三十三頁，共五十九頁。二氫蝶啶+L-谷氨酸+PABAFH2合成酶FH2FH2還原酶FH4磺胺類一碳單位嘌呤嘧啶核酸葉酸還原酶葉酸人及動物TMP第三十四頁，共五十九頁。每一種新的抗菌藥研發(fā)需要10年左右，而細(xì)菌獲得該藥的耐藥性平均只需2年！第三節(jié)病原菌的耐藥性第三十五頁，共五十九頁。1.

耐藥性（drugresistance）抗藥性定義：病原體對反復(fù)應(yīng)用的化學(xué)治療藥物敏感性降低或消失，導(dǎo)致該藥的療效減弱或消失的現(xiàn)象。分類：天然耐藥性：如腸道桿菌對青霉素的耐藥；獲得耐藥性：如金葡菌對青霉素的耐藥。

少數(shù)、由細(xì)菌染色體基因決定而代代相傳抗菌藥與細(xì)菌多次反復(fù)接觸后出現(xiàn)第三十六頁，共五十九頁。2003年1月—12月（2001年1月—9月）某院臨床常用抗菌藥物耐藥性分析抗菌藥物名 總株數(shù) 耐藥株 耐藥率（%）青霉素

720（528） 599（334） 83.19（63.26）氨芐青霉素 432（140） 197（56） 45.6（40.00）哌拉西林

1503（1082）1031（460） 68.6（42.51）頭孢唑啉 2197（1235）1464（682） 66.64（55.22）頭孢呋肟 1385（728） 789（364） 56.97（50.00）頭孢他啶

2229（1139）1052（351） 47.2（30.82）頭孢吡肟

2373（529） 1126（147） 47.45（27.79）氨曲南

2015（1038）1082（334） 53.70（32.18）第三十七頁，共五十九頁。抗菌藥物名 總株數(shù) 耐藥株 耐藥率（%）阿莫西林/棒酸

2418(691) 1600(279) 66.17(40.38)替卡西林/棒酸

486(76) 421(45) 86.63(59.21)哌拉西林/他唑巴坦 2987(413) 832(117) 27.87(28.33)頭孢哌酮/舒巴坦

2087(404) 577(49) 27.65(12.13)亞胺培南/西司他丁

2056(1099) 499(138) 24.27(12.56)阿米卡星 2947(1509) 984(385) 33.39(25.50)妥布霉素 610(323) 356(150) 58.36(46.44)克林霉素 651(379) 392(222) 60.22(58.58)二甲胺四環(huán)素 2131(1153) 627(344) 29.42(29.84)環(huán)丙沙星

971(373) 488(82) 50.26(21.98)氧氟沙星 1810(1229) 1087(605) 60.06(49.23)萬古霉素 982(594) 22(0) 2.24(0.00)第三十八頁，共五十九頁。2.耐藥性產(chǎn)生機(jī)制（1）產(chǎn)生滅活酶水解酶：如β-內(nèi)酰胺酶青霉素型：水解青霉素類頭孢菌素型：水解頭孢菌素類合成酶（鈍化酶）：催化某些化學(xué)基團(tuán)結(jié)合到藥物分子上使藥物失活。如乙?；?、磷酸化酶、核苷化酶等質(zhì)的改變，導(dǎo)致無效量的改變，作用減弱第三十九頁，共五十九頁。（2）菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變

改變靶蛋白結(jié)構(gòu)增加靶蛋白數(shù)量生成耐藥靶蛋白（3）降低細(xì)菌胞漿膜的通透性（4）加強(qiáng)主動流出系統(tǒng)（5）細(xì)菌改變代謝途徑第四十頁，共五十九頁。耐藥方式病原菌抗菌藥物滅活酶改變靶位結(jié)構(gòu)胞漿膜通透性代謝途徑鏈霉素利福霉素類青霉素G氨基糖苷類四環(huán)素類某些廣譜青霉素類及頭孢類磺胺類-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶第四十一頁，共五十九頁。3.

耐藥性產(chǎn)生的原因

濫用

局部用劑量不足長期用

……結(jié)果：“壽命”越來越短20世紀(jì)60年代上市：十幾年90年代后上市：用不了1～2年萬古霉素：“對付耐藥菌株的最后一道防線”也早已有了耐藥菌株第四十二頁，共五十九頁。某男，咽喉炎，發(fā)燒、頭痛，找醫(yī)生開了阿莫西林、氟嗪酸，每天3次，吃一周，他感覺好些了，停了藥。四天后，咽喉炎復(fù)發(fā)了，他把剩下的藥吃了，癥狀緩解。10天后，病又犯了，他不得不再次去醫(yī)院開藥。這是典型的抗生素濫用者，在侵襲他咽喉的幾百萬個(gè)鏈球菌中，對阿莫西林的抵抗力并不是一樣的。他自行縮短了療程，用藥不足，一般的細(xì)菌被殺死了，強(qiáng)壯的少數(shù)卻可能幸存下來，生成新的菌株。再次用藥，會殺死他們的大部分，但最強(qiáng)壯的少數(shù)仍可能僥幸逃生，生成抵抗力更強(qiáng)的菌株。結(jié)果，抗藥性產(chǎn)生。第四十三頁，共五十九頁。

世界衛(wèi)生組織發(fā)出警告：超級細(xì)菌濫用抗菌藥將使人類回到無抗菌藥的時(shí)代！第四十四頁，共五十九頁。4.

避免細(xì)菌耐藥性的措施合理應(yīng)用努力開發(fā)新藥第四十五頁，共五十九頁。第四節(jié)抗菌藥的合理使用

第四十六頁，共五十九頁。

一、抗菌藥合理應(yīng)用原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第四十七頁，共五十九頁。（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

第四十八頁，共五十九頁。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。給藥途徑：

1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑。第四十九頁，共五十九頁。給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。

第五十頁，共五十九頁。抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用要有嚴(yán)格指征1.聯(lián)合用藥的目的擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)療效減少不良反應(yīng)延緩或減少耐藥性產(chǎn)生第五十一頁，共五十九頁。2.聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥不能有效控制的混合感染單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重細(xì)菌感染長期用藥易產(chǎn)生耐藥性者聯(lián)合用藥使毒性較大的抗菌藥減少劑量第五十二頁，共五十九頁。3.聯(lián)合用藥的結(jié)果（療效、毒性）無關(guān)作用（1+1=1）相加作用（1+1=2）協(xié)同作用（1+1>2）拮抗作用（1+1<1）第五十三頁，共五十九頁。抗菌藥物依其作用性質(zhì)可分為四大類：Ⅰ類：繁殖期殺菌，如青霉素類、頭孢菌素類等；Ⅱ類：靜止期殺菌，如氨基苷類、多粘菌素等，它們對靜止期、繁殖期細(xì)菌均有殺滅作用；Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類等。聯(lián)合用藥可獲得：協(xié)同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、無關(guān)或相加（Ⅰ+Ⅳ）四種效果。第五十四頁，共五十九頁。（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。第五十五頁，共五十九頁。內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用

1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，往往無效。2.預(yù)防在一段時(shí)間