內(nèi)科肺部感染性疾病

肺部感染性疾病濱州市人民醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科王新安掌握肺炎的分類(lèi)和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷掌握肺膿腫的類(lèi)型、臨床表現(xiàn)及治療講授目的和要求肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可以有病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（多重耐藥菌）第一節(jié)肺炎概述

病因和發(fā)病機(jī)制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體宿主因素病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑：CAP：1、空氣2、血型播散3、鄰近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌誤吸HAP：胃食管返流、人工氣道一般而言，肺炎治愈后不留瘢痕，結(jié)構(gòu)功能均能恢復(fù)。

分類(lèi)

（一）解剖分類(lèi)1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓右中葉肺炎CT片肺窗右中葉肺炎CT片縱隔窗大葉性肺炎2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周?chē)?，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影

間質(zhì)性肺炎病理切片→間質(zhì)性肺炎X片間質(zhì)性肺炎CT片肺窗（二）病因分類(lèi)

1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體、寄生蟲(chóng)等）6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎1、細(xì)菌性肺炎

最常見(jiàn)，占肺炎的80%

（1）常見(jiàn)致病菌

需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變（三）患病環(huán)境分類(lèi)

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌CAP診斷依據(jù)①新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細(xì)胞潤(rùn)浸癥，肺血管炎等，可建立臨床診斷。2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，也包括VAP、HCAP。占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）HCAP①最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過(guò)2～3天；②居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)；③在醫(yī)院或門(mén)診部接受透析治療；④本次感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者。HAP分類(lèi)根據(jù)發(fā)生HAP的時(shí)間不同，分為早發(fā)HAP和晚發(fā)HAP。早發(fā)HAP指住院4天內(nèi)發(fā)生的肺炎，通常由敏感菌引起，預(yù)后好；晚發(fā)HAP是指住院5天或5天以后發(fā)生的肺炎，致病菌常為多重耐藥菌（MDR），病死率高。

HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查出現(xiàn)新的或者進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)陰影加上下列三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或者以上。1、發(fā)熱超過(guò)38.0℃；2、血白細(xì)胞增多或者減少；3、膿性氣道分泌物。發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)（一）確定肺炎診斷

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)其次，把肺炎與其他類(lèi)似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)：

1、肺結(jié)核

2、肺癌

3、急性肺膿腫

4、肺血栓栓塞癥

5、非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程度

1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1或3）主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。2感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：1、呼吸頻率≥30次/分；2、氧合指數(shù)≤250；3、多肺葉浸潤(rùn)；4、意識(shí)障礙/定向障礙；5、氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）；6、白細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/L）；7、血小板減少（＜10.0×109/L）；8、低體溫（T＜36.0℃）；9、低血壓。（三）確定病原體

1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)7、尿抗原8、血清學(xué)IgM合格痰標(biāo)本每低倍視野：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞＜1:2.5。分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml，可以認(rèn)為是致病菌?！?04cfu/ml為污染菌；介于兩者之間建議重復(fù)培養(yǎng)。治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)？7條72小時(shí)無(wú)反應(yīng)？5條預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音

累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)右中葉肺炎正位片X線檢查右中葉肺炎右側(cè)位片診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌

金黃色葡萄球菌肺炎CA-MRSA肺炎影像特點(diǎn)

Rubinsteinetal.CID,2008;46:S378–385CA-MRSA肺炎影像特點(diǎn)

Nguyenetal.JThoracImaging,2008;23:13–19肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)肺真菌病肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病肺孢子菌病肺曲霉病分類(lèi)過(guò)敏性：變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）寄生性：肺曲霉球侵襲性肺曲霉病（IPA）：急性侵襲性肺曲霉?。ˋIPA）或稱(chēng)血管侵襲性肺曲霉病（angioinvasive）慢性壞死性肺曲霉?。–NPA