急性疼痛的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物圍術(shù)期

奇曼丁—急性中重度疼痛的基礎(chǔ)治療藥物1,2

----圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛篇1.GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.2.ScottLJ,etal.Drugs.2000Jul;60(1):139-76.CN-TRM-0491-V1-0614目

錄術(shù)后疼痛概述骨科術(shù)后疼痛處理原則口服曲馬多在術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用口服曲馬多圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案總結(jié)術(shù)后疼痛是骨科常見疼痛中華骨科雜志.2008;28(1):78-81什么是術(shù)后急性疼痛？手術(shù)切口導(dǎo)致的急性傷害性疼痛手術(shù)期間和術(shù)后異常體位和不活動引起的骨骼肌肉疼痛過度伸展或直接創(chuàng)傷對周圍神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛Globalyearagainstacutepain,2011.Availableat:患者比例(%)ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.疼

痛約80%的患者存在術(shù)后疼痛，其中80%是中度以上疼痛術(shù)后急性疼痛控制不佳的危害未予控制的術(shù)后疼痛主要通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)可能導(dǎo)致發(fā)病率或死亡率增加1：交感神經(jīng)激活可增加心肌氧耗或通過冠狀血管收縮而減少心肌氧供，可能增加心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生可引起交感傳出興奮增加，進一步減弱胃腸功能延緩其恢復(fù)還能引起一些有害的神經(jīng)反射活動而損害術(shù)后呼吸系統(tǒng)的功能延長術(shù)后恢復(fù)期和住院時間，增加醫(yī)療成本2，降低病人的滿意度

……1.肖特等.術(shù)后疼痛管理.2008：73.2.ShangAB,etal.Drugs.2003;63(9):855-67.術(shù)后急性疼痛控制不佳會導(dǎo)致慢性疼痛1998年的文獻報道1第一次確認了創(chuàng)傷和手術(shù)是慢性疼痛主要危險因素這篇文獻報道了在英國的10個門診里面的5130名慢性疼痛病人中，有將近40％的病人是在手術(shù)和創(chuàng)傷之后發(fā)展成了慢性疼痛慢性手術(shù)后疼痛是指在手術(shù)后持續(xù)3個月以上的疼痛，可以看到部分神經(jīng)病理性疼痛癥狀2 慢性疼痛的后果是嚴重的，不僅表現(xiàn)在患者本身所遭受的痛苦和生活質(zhì)量的降低；而且還對醫(yī)療保健和社會帶來巨大的負擔(dān)1.CrombieIK,etal.Pain.1998May;76(1-2):167–71.2.AkkayaT,etal.ChronicPost-surgicalpain.Aqri.2009Jan;21(1):1-9.術(shù)后急性疼痛管理帶來的益處減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療更困難術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛中華骨科雜志.2008;28(1):78-81骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

多模式鎮(zhèn)痛將機制不同，作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的計量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間中華骨科雜志.2008;28(1):78-81骨科圍手術(shù)期疼痛處理原則：

個體化鎮(zhèn)痛不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異應(yīng)用最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛效果中華骨科雜志.2008;28(1):78-81圍手術(shù)期常用多模式鎮(zhèn)痛方案病人教育超前鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛：傷口關(guān)閉前傷口內(nèi)注射術(shù)后止痛方案神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯，一次或置管）局部冷療術(shù)后止痛：定時給藥鎮(zhèn)痛曲馬多在急性疼痛中的作用曲馬多的二種同分異構(gòu)體

曲馬多是不對稱分子，具有旋光異構(gòu)體，臨床用其混旋體左旋曲馬多去甲腎上腺素右旋曲馬多嗎啡徐建國.疼痛藥物治療學(xué).2007:162-63.曲馬多具有獨特的雙重機制，有效全面鎮(zhèn)痛SchugSA.TherClinRiskManage.2007;3(5):717-23.右旋曲馬多代謝產(chǎn)物M1抑制5-羥色胺再攝取協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)激動阿片受體(40%)曲馬多抑制去甲腎上腺素再攝取右旋曲馬多左旋曲馬多(20%)(40%)加強痛覺的下行抑制阻斷痛覺的上行傳導(dǎo)曲馬多在疼痛管理中使用廣泛適應(yīng)癥急性疼痛慢性疼痛術(shù)后痛日間手術(shù)分娩疼痛急診（外傷/拉傷/燒傷/膽絞痛）癌痛下腰痛骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)性疼痛GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.口服曲馬多在術(shù)后鎮(zhèn)痛的薈萃分析R.A.Moore等人1997年在<Pain>雜志上發(fā)表了一篇文章，該文章對比了口服曲馬多與安慰劑、可待因和復(fù)合鎮(zhèn)痛藥對術(shù)后疼痛3453名患者的結(jié)果進行了薈萃分析，結(jié)果顯示：“曲馬多是術(shù)后疼痛中非常有效的鎮(zhèn)痛藥物”MooreRA,etal.Pain.1997Feb;69(3):287-94.口服曲馬多在術(shù)后疼痛管理中療效顯著在術(shù)后疼痛研究的多個劑量對照研究中，口服曲馬多和胃腸外給藥曲馬多鎮(zhèn)痛效果沒有明顯區(qū)別1,2研究手術(shù)類型研究設(shè)計人數(shù)鎮(zhèn)痛藥物劑量(mg/day)鎮(zhèn)痛療效口服曲馬多

Bamigbadeetal.腹股溝手術(shù)雙盲228曲馬多(T)100-400T>C/P

可待因/對乙酰氨基酚(C/P)16-64/1000-4000

Crightonetal.腹腔鏡雙盲68曲馬多(T)50-400T=C/P=DP/P

可待因/對乙酰氨基酚(C/P)30-240/500-4000

右丙氧芬/對乙酰氨基酚(DP/P)32.5-260/325-2600

Kupersetal.骨科雙盲160曲馬多(T)50T=PE

噴他佐辛(PE)50

Petersetal.婦科雙盲91曲馬多(T)150-200T>N

萘普生(N)750-1000

Stubhaugetal.骨科雙盲，單劑量144曲馬多(T)50or100C/P>T=PL

可待因/對乙酰氨基酚(C/P)60/1000

安慰劑

Sunshineetal.切開術(shù)雙盲，單劑量161曲馬多(T)l75or150T>PR/P>PL

丙氧芬/對乙酰氨基酚(PR/P)100/650

安慰劑

備注：T=曲馬多;C=可待因;P=對乙酰氨基酚;DP=右旋氧酚;PE=噴他佐辛;N=萘普生;PL=安慰劑曲馬多在術(shù)后疼痛中的對照試驗1.GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.2.ScottLJ,etal.Drugs.2000Jul;60(1):139-76.腹腔鏡絕育手術(shù)：口服曲馬多(Tramadol)與對乙酰氨基酚/右丙氧芬組(Co-proxamol)和對乙酰氨基酚/可待因(Tylex)聯(lián)合用藥組在術(shù)后離院第一天內(nèi)的術(shù)后疼痛程度、疼痛緩解情況、活動能力及滿意度等方面沒有差異CrightonIM,etal.Anaesthesia.1997Jul;52(7):649-52.術(shù)后離院24小時后疼痛程度及緩解情況

Co-proxamolTramdolTylex

(n=22)(n=21)(n=25)疼痛一般沒有疼痛或輕微;n(%)15(68.2)13/20(65)16(64)中度或劇烈;n(%)7(31.8)7/20(35)9(36)VAS;中度(范圍)2.2(0.2-8.3)2.2(0.2-4.9)2.5(0.5-7.9)惡劣沒有疼痛或輕微;n(%)10(45.5)8/20(40)10(40)中度或劇烈;n(%)12(54.5)12/20(60)15(60)VAS;中度(范圍)4.5(1.2-9.6)4.3(1.4-8)3.6(1-8.1)疼痛影響睡眠;n(%)6(27.3)7/20(35)7(28)疼痛影響日?；顒記]有疼痛或輕微;n(%)16(72.7)15/20(75)19(76)中度或劇烈;n(%)6(27.3)5/20(25)6(24)疼痛緩解藥片數(shù)量;平均值

(SD)35(2.4)4.2(2.6)3.1(2.2)疼痛緩解滿意程度好或非常好;n(%)17/21(81)17/19(89.5)19/22(86.3)一般，不好或非常不好;n(%)4/21(19)2/19(10.5)3/22(13.6)滿意度

中位數(shù)(范圍)范圍VRS8(4-10)9(5-10)8(2-10)完美的疼痛緩解;n(%)

7/21(33.3)5/18(27.7)4/22(18.2)口服曲馬多可以用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛婦科手術(shù)：隨機對照雙盲試驗比較口服曲馬多與萘普生對于日間婦科手術(shù)術(shù)前、術(shù)后使用后對疼痛、緊張及一般狀況的比較，結(jié)果顯示沒有差別PetersAA,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.1996May;66(1):51-6.對于門診接受VABRA（輸卵管造影）手術(shù)時使用不同鎮(zhèn)痛藥物的病人，進行術(shù)前和術(shù)后對疼痛，緊張和一般狀況的VAS評分（VAS:0=無痛；100=無法忍受的疼痛）

術(shù)前平均（VAS）（S.D.）P值術(shù)后平均（VAS）（S.D.）P值HSG患者疼痛萘普生45（34）0.2715（17）0.57曲馬多56（32）

12（17）

緊張萘普生57（31）0.6217（18）0.04曲馬多52（33）

9（8）

一般狀況萘普生49（27）0.7125（18）0.87曲馬多52（31）

26（25）

VABRA患者疼痛萘普生38（25）0.6413（13）0.64曲馬多41（20）

15（14）

緊張萘普生35（25）0.4616（22）0.30曲馬多41（29）

11（11）

一般狀況萘普生41（24）0.8921（15）0.14曲馬多40（21）

29（20）

口服曲馬多可以用于日間婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)

論：術(shù)后急性疼痛的控制非常重要術(shù)后急性疼痛包括傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛口服曲馬多對于術(shù)后疼痛是非常有效的鎮(zhèn)痛藥物曲馬多可以被推薦為急性中重度疼痛的基礎(chǔ)治療藥物1,21.GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.2.ScottLJ,etal.Drugs.2000Jul;60(1):139-76.

時間：術(shù)后患者恢復(fù)進食后，直至出院及出院后功能恢復(fù)期1目的：緩解疼痛，提高患者整體狀況和出院后功能康復(fù)用藥：奇曼丁?（一片100mg/次），每日兩次，有需要時加用NSAIDs

可以根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整劑量，每日最大劑量≤400mg2

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案1.TheAcutePainService.Availableat:2.GrondS,etal.ClinPharmacokinet.2004;43(13):879-923.曲馬多在特殊人群中的使用老人嚴重腎損傷嚴重肝損傷≤75歲：一般不需要調(diào)整>75歲：代謝緩慢，可按需要